新確診癌癥患者的焦慮、抑郁及失眠現(xiàn)狀分析

李文高 楊源 孫恒文 劉婷 張晶瑩 吳其弟 歐海鳳 張斌

癌癥是全球第二大死亡原因。根據(jù)相關(guān)流行病調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)平均每天有超過(guò)1萬(wàn)人被確診為癌癥,即每分鐘就有7人被確診[1]。為了確保癌癥生存者的生活質(zhì)量達(dá)到最優(yōu)程度,越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注腫瘤患者的心理健康狀況,而焦慮、抑郁及失眠癥狀就是癌癥患者最常見(jiàn)的心理癥狀[2]。研究表明，癌癥患者的焦慮發(fā)病率較抑郁發(fā)病率更高;與其他癌癥患者相比,患有焦慮和抑郁的癌癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)平均增加了32%[3]。國(guó)內(nèi)研究表明,新確診的癌癥患者是焦慮抑郁等心理問(wèn)題的高發(fā)人群,這是由于患者處于特殊的身心應(yīng)激狀態(tài),而這種心理狀態(tài)嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量和影響治療依從性[4-8]。除焦慮和抑郁情緒外,睡眠障礙,主要包括入睡困難、睡眠維持困難及早醒,也是影響癌癥患者生活質(zhì)量的一大重要因素:睡眠障礙會(huì)加重疾病程度和相關(guān)軀體癥狀,如疲勞、疼痛、及胃腸道不適等[9]。目前,我國(guó)針對(duì)癌癥患者心理狀況的研究普遍存在一定局限,如:癌種單一、樣本數(shù)量較小、問(wèn)卷選擇不夠合理、統(tǒng)計(jì)分析不夠全面及缺乏長(zhǎng)程追蹤隨訪研究等。本研究著重關(guān)注新確診腫瘤患者這一特殊群體,使用臨床上普及度和可信度較高的焦慮抑郁篩查量表和基于精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(the diagnostic and statistical manual of mental disorders,fourth edition,DSM-IV)的診斷條目,綜合考量了患者的一般人口學(xué)、臨床以及社會(huì)心理學(xué)三方面因素對(duì)患者心理狀況的影響。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合癌癥病理診斷且確診時(shí)間≤6個(gè)月。(2)可讀寫并獨(dú)立完成問(wèn)卷。(3)能夠理解并簽署知情同意書。(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)有精神疾病和意識(shí)障礙的患者。(2)接受臨終關(guān)懷的患者。(3)癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者。

選取從2018年1月至10月,采用連續(xù)取樣法對(duì)廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心病房及門診的571例新確診腫瘤患者進(jìn)行一次性橫斷面調(diào)查,其中男性52例(9.1%),女性519例(90.9%);年齡21～88歲,平均(47.5±11.4)歲。本研究已通過(guò)廣東省人民醫(yī)院及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理審批件號(hào):NFEC-2018-038)。

患者招募流程見(jiàn)圖1。

圖1 患者招募流程

二、方法

(一)研究工具

1.一般人口學(xué)信息收集表

基礎(chǔ)信息收集表共涵蓋19個(gè)條目,用于收集患者的一般人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、收入、就業(yè)和居住狀況)、臨床資料[癌癥種類、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、治療手段、家族病史、童年重大疾病史、共病史(如合并冠心病、高血壓、糖尿病等)、每日運(yùn)動(dòng)量、吸煙史]以及社會(huì)心理學(xué)資料(生活壓力、性格傾向、童年負(fù)性事件史)。其中,患者的壓力水平采用單條目問(wèn)題進(jìn)行探查:“您目前的生活和經(jīng)濟(jì)壓力為”,選項(xiàng)設(shè)置為0～3分4個(gè)等級(jí),分別代表無(wú)壓力、輕微壓力、中度壓力及高度壓力。患者的性格傾向探查同樣采用單條目提問(wèn):“您認(rèn)為您的性格傾向?yàn)椤?選項(xiàng)設(shè)置為:積極人格傾向、消極人格傾向。重大疾病史、負(fù)性童年事件(如虐待、性侵、車禍等)、家族史、放化療等二分類問(wèn)題均采用“有/無(wú)”或“是/否”進(jìn)行作答。

2.抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire,PHQ-9)

PHQ-9是用于評(píng)估患者抑郁相關(guān)癥狀的自評(píng)式心理問(wèn)卷[10],共由9條目組成。問(wèn)卷每個(gè)條目評(píng)分0～3分,總分值范圍0～27分。一般認(rèn)為總分0～4分為無(wú)抑郁癥狀,5～9分為輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15～19分為重度抑郁,20～27分為極重度抑郁癥。PHQ-9中文版已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)漢化及校正,具有良好的信效度[11],其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89。在本研究中,以5分為臨界值,<5分為不具有抑郁癥狀(陰性),≥5分為有抑郁癥狀(陽(yáng)性)。

3.廣泛性焦慮障礙量表(general anxiety disorder,GAD-7)

GAD-7是由Spitzer等[12]研制的7條目焦慮癥狀評(píng)估量表,每個(gè)條目按0～3分4級(jí)評(píng)分。中文版GAD-7量表總分范圍0～21分，其中0～4分代表無(wú)焦慮癥狀;5～9分為輕度焦慮;10～14分為中度焦慮;≥15分為重度焦慮狀態(tài)。該量表信效度良好[13],Cronbach’s α=0.91,在分解值取10分時(shí),靈敏度和特異度分別為86.2%和95.5%。在本研究中,<5分為不具有焦慮癥狀(陰性),≥5分為有焦慮癥狀(陽(yáng)性)。

4.失眠癥狀篩查

在本研究中,失眠癥狀的具體評(píng)估由精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)。用于評(píng)估失眠癥狀的3項(xiàng)主要條目均來(lái)源于精神疾病診斷與DSM-IV中的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。條目分別探查入睡困難、睡眠維持困難及早醒癥狀。具體條目為:(1)您有入睡困難嗎？(2)您有難以長(zhǎng)時(shí)間保持睡眠或時(shí)睡時(shí)醒嗎？(3)您有半夜醒來(lái)或醒來(lái)過(guò)早而再難入眠？

(二)調(diào)查方法

本研究招募人員包括一名副主任醫(yī)師及一名護(hù)師,課題組成員均已接受系統(tǒng)倫理培訓(xùn)。在量表填寫前,研究人員向每位患者說(shuō)明研究目的,參與自愿性并發(fā)放知情同意書。在患者簽署知情同意后,請(qǐng)患者按照指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行答題并參與診斷訪談。所有量表均被當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并及時(shí)收回。研究信息均被嚴(yán)格保密。

三、觀察指標(biāo)

(一)抑郁癥狀

通過(guò)對(duì)患者填寫的抑郁癥篩查量表(PHQ-9)的得分進(jìn)行劃分,界定<5分為不具有抑郁癥狀(陰性),≥5分為有抑郁癥狀(陽(yáng)性),分別計(jì)算抑郁癥狀陰性及陽(yáng)性的患者人數(shù)。

(二)焦慮癥狀

通過(guò)對(duì)患者填寫的廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)的得分進(jìn)行劃分,界定<5分為不具有焦慮癥狀(陰性),≥5分為有焦慮癥狀(陽(yáng)性),分別計(jì)算焦慮癥狀陰性及陽(yáng)性的患者人數(shù)。

(三)失眠癥狀

通過(guò)精神科醫(yī)生對(duì)患者的診斷訪談,凡報(bào)告入睡困難、睡眠維持困難及早醒癥狀任意一項(xiàng)條目為陽(yáng)性的患者被界定為有失眠癥狀,分別計(jì)算失眠癥狀陰性及陽(yáng)性的患者人數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,首先對(duì)焦慮、抑郁及失眠癥狀現(xiàn)況進(jìn)行描述性分析。再以是否存在焦慮和抑郁癥狀為因變量(<5分為陰性癥狀、≥5為陽(yáng)性癥狀),以19個(gè)一般人口學(xué)、臨床及社會(huì)心理因素為自變量,對(duì)非等級(jí)變量采用卡方檢驗(yàn),對(duì)等級(jí)變量采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行初步分析。隨后,對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值,對(duì)非等級(jí)變量重新定義虛擬變量(表1),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。對(duì)部分有重要研究意義的變量(如年齡),無(wú)論單因素分析是否呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,也同時(shí)納入logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 自變量賦值表

結(jié) 果

一、社會(huì)人口學(xué)分析

本研究共發(fā)放問(wèn)卷600份,回收有效問(wèn)卷571份,回收率為95.17%。乳腺癌患者占比最大[450例(78.8%)],其他種類癌癥為121例(21.2%);患者文化水平以初高中學(xué)歷為主[373例(65.3%)];婚姻狀況集中在已婚[488例(85.5%)]人群;大多數(shù)患者無(wú)癌癥家族史[418例(73.2%)];已經(jīng)開(kāi)始接受化療的患者為491例(85.9%),已經(jīng)接受放療的患者為498例(87.2%)。

二、焦慮、抑郁及失眠情況

在571例癌癥患者中,焦慮癥狀陽(yáng)性的共有161例,檢出率為28.2%。其中,輕度焦慮患者有107例(18.7%),中度36例(6.3%),重度18例(3.2%)。抑郁癥狀呈陽(yáng)性的患者200例,檢出率為35.0%。其中輕度患者為120例(21.0%),中度52例(9.1%),重度28例(4.9%)。報(bào)告有睡眠困擾的患者508例,檢出率為89.0%。其中報(bào)告入睡困難的患者401例(70.2%),報(bào)告睡眠維持困難的患者437例(76.5%),而報(bào)告早醒的患者361例(63.2%)。

三、焦慮和抑郁的相關(guān)影響因素分析

(一)單因素分析

癌癥種類、婚姻、性格傾向、月收入、每日運(yùn)動(dòng)量5個(gè)因素在抑郁和焦慮癥狀維度差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生活方式、就業(yè)情況、共病對(duì)于抑郁的發(fā)生有顯著影響,而對(duì)焦慮的發(fā)生沒(méi)有影響;童年負(fù)性經(jīng)歷和癌癥家族史則對(duì)焦慮的發(fā)生有顯著影響,但對(duì)抑郁癥狀的出現(xiàn)沒(méi)有影響。見(jiàn)表2。

表2 新確診癌癥患者并發(fā)焦慮或抑郁的單因素分析 [例(%)]

影響因素例數(shù)焦慮癥狀抑郁癥狀陽(yáng)性陰性χ2/Z值P值陽(yáng)性陰性χ2/Z值P值 有205(25.0)15(75.0)7(35.0)13(65.0) 無(wú)551156(28.3)395(71.7)0.105>0.05193(35.0)358(65.0)0.000>0.05癌癥家族史 有15354(35.3)99(64.7)61(39.9)92(60.1) 無(wú)418107(25.6)311(74.4)5.201<0.05139(33.3)279(66.7)2.154>0.05共病 有35892(25.7)266(74.3)113(31.6)245(68.4) 無(wú)21369(32.4)144(67.6)2.958>0.0587(40.8)126(59.2)5.054<0.05每日運(yùn)動(dòng)量 無(wú)運(yùn)動(dòng)6423(35.9)41(64.1)26(40.6)38(59.4) <60 min433125(28.9)308(71.1)158(36.5)275(63.5) ≥60 min7413(17.6)61(82.4)-2.429<0.0516(21.6)58(78.4)-2.419<0.05抽煙狀況 是25 7(28.0)18(72.0)11(44.0)14(56.0) 否546154(28.2)392(71.8)0.000>0.05189(34.6)357(65.4)0.925>0.05童年負(fù)性事件 有29 13(44.8)16(55.2)14(48.3)15(51.7) 無(wú)542148(27.3)394(72.7)4.147<0.05186(34.3)356(65.7)2.357>0.05性格傾向 偏積極46299(21.4)363(78.6)126(27.3)336(72.7) 偏消極10962(56.9)47(43.1)54.750<0.0574(67.9)35(32.1)63.932<0.05生活壓力 無(wú)17825(14.0)153(86.0)45(25.3)133(74.7) 輕微22869(30.3)159(69.7)69(30.3)159(69.7) 中度12345(36.6)78(63.4)61(49.6)62(50.4) 重度4222(52.4)20(47.6)-1.456>0.0525(59.5)17(40.5)-1.088>0.05

(二)多因素Logistic回歸分析

年齡>60歲(OR=2.387,95%CI:1.002～5.687)、無(wú)業(yè)(OR=1.860,95%CI:1.017～3.402)、高生活壓力(OR=1.519,95%CI:1.192～1.936)、偏消極性格傾向(OR=6.005,95%CI:3.641～9.904)、獨(dú)居(OR=16.012,95%CI:2.880-89.014)的患者更容易報(bào)告抑郁情緒。而已婚(OR=0.207,95%CI:0.084～0.508)、存在共病(OR=0.573,95%CI:0.377～0.870)的患者則不容易報(bào)告抑郁癥狀。見(jiàn)表3。

在焦慮維度,高度生活壓力(OR=1.802,95%CI:1.412～2.300)、消極性格傾向(OR=4.344,95%CI:2.699～6.992)以及有陽(yáng)性癌癥家族史(OR=1.788,95%CI:1.137～2.812)的患者更加容易報(bào)告焦慮情緒。見(jiàn)表4。

表3 新確診癌癥患者并發(fā)抑郁的多因素Logistic回歸分析

注：B為回歸系數(shù)，S.E.為標(biāo)準(zhǔn)誤

表4 新確診癌癥患者并發(fā)焦慮的多因素Logistic回歸分析

注：B為回歸系數(shù)，S.E.為標(biāo)準(zhǔn)誤

討 論

一、焦慮、抑郁及失眠癥狀現(xiàn)況

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,我國(guó)焦慮和抑郁障礙的普通人群發(fā)病率為4%～5%[1]。本研究中,新確診癌癥人群的焦慮和抑郁癥狀檢出率分別為28.2%(161/571)和35.0%(200/571),高于普通人群,與其他文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果一致[14-18]。國(guó)外1項(xiàng)涵蓋了27篇文獻(xiàn)的Meta分析顯示:一般癌癥患者的抑郁情緒發(fā)病率為14.7%～18.44%,而焦慮發(fā)病率為15.09%～27.04%[19]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道稱:我國(guó)一般癌癥群體的焦慮癥狀檢出率約為50%,而抑郁癥狀的檢出率可達(dá)到75%[17-18]。在失眠維度,以往研究發(fā)現(xiàn):約有50%～66%的癌癥患者報(bào)告存在睡眠困擾[9]。

本研究結(jié)果顯示,新確診癌癥患者的焦慮、抑郁癥狀檢出率高于國(guó)外而略低于國(guó)內(nèi)針對(duì)一般癌癥群體的以往研究,失眠癥狀檢出率[89.0%(508/571)]高于以往同類研究?？赡茉颍罕狙芯吭跀?shù)據(jù)收集的測(cè)量工具選擇以及患者群體的選擇上與其他研究存在差異;近些年政府、社會(huì)和醫(yī)院對(duì)于癌癥患者心理健康的宣教和干預(yù)增多,致使患者的焦慮抑郁狀況得到改善,但對(duì)患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)力度依舊略顯不足。新確診癌癥人群,正處于特殊的心理應(yīng)激狀態(tài)。患者可能出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)心理社會(huì)層面的不適特征。當(dāng)癌癥診斷作為強(qiáng)烈刺激源出現(xiàn)時(shí),患者的工作、人際關(guān)系、日常生活等社會(huì)功能方面均可能受到影響,部分患者還可能出現(xiàn)適應(yīng)障礙。適應(yīng)障礙的臨床表現(xiàn)形式多樣,患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、憤怒、煩惱、緊張等負(fù)性情緒,容易感到自己無(wú)法應(yīng)對(duì)目前處境,難以正常進(jìn)行生活作息及處理日常事務(wù)。還有部分心理彈性較差的患者,對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū),將癌癥等同于死亡,故而“談癌色變”,產(chǎn)生高度的恐懼和排斥心理。因此,新確診癌癥患者的抑郁、焦慮、失眠癥狀的檢出率容易高于普通人群及一般癌癥人群。

二、抑郁、焦慮的相關(guān)因素

1.人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

婚姻狀況對(duì)于癌癥患者的焦慮抑郁水平影響顯著。已婚患者的焦慮、抑郁水平顯著低于未婚患者,這也許與已婚患者的家庭和情感支持因素相關(guān)。但有趣的是,本研究發(fā)現(xiàn):離異、喪偶患者的抑郁水平均低于已婚狀態(tài)的患者。這也許是因?yàn)殡x異和喪偶的樣本量?jī)H占總樣本量的8%左右,而樣本人群結(jié)構(gòu)的偏倚導(dǎo)致了最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚。

年齡對(duì)焦慮和抑郁狀態(tài)的影響均處于邊緣顯著的水平,且年齡越大的患者越抑郁,而中年患者更加容易出現(xiàn)焦慮癥狀。這個(gè)結(jié)論也和一些國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)論相似[19-20]。這可能是因?yàn)槔夏耆说男睦磉m應(yīng)能力較弱,難以靈活有效地使用心理應(yīng)對(duì)策略,所以一旦出現(xiàn)負(fù)性情緒,難以在短時(shí)間內(nèi)自我調(diào)節(jié)。而中年患者則由于處在家庭經(jīng)濟(jì)及精神支柱的特殊地位,所承受的壓力通常較其他家庭成員更大[21],所以也更加容易報(bào)告焦慮情緒。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)業(yè)狀態(tài)會(huì)增加癌癥患者的抑郁水平,但月收入水平卻對(duì)其影響不顯著。這也許是因?yàn)橄噍^于收入水平,癌癥患者更加在意的是工作本身所帶來(lái)的價(jià)值感和自我效能感[22]。

性別對(duì)癌癥患者的焦慮抑郁水平無(wú)顯著影響,這與同類研究的結(jié)果一致[23]。但由于本研究招募患者的男性占比不到10%,在樣本構(gòu)成上存在一定程度的偏倚,所以需要謹(jǐn)慎解讀這一結(jié)果。此外,本研究發(fā)現(xiàn)教育水平對(duì)癌癥患者的焦慮抑郁情緒沒(méi)有影響,這與以往研究結(jié)果相悖[22-24]。部分研究者指出:教育層次越高的人群會(huì)更加容易感到焦慮,因?yàn)樗麄冇懈迂S富的知識(shí)儲(chǔ)備,更容易將問(wèn)題看得嚴(yán)重繁雜,擔(dān)憂也會(huì)更多。

2.臨床因素

本研究結(jié)果顯示，有癌癥家族史的患者更容易報(bào)告焦慮癥狀,而癌種、BMI指數(shù)、治療手段等因素對(duì)于癌癥患者的焦慮抑郁癥狀均沒(méi)有顯著影響,這與以往研究結(jié)果相符[25]。有家族史的患者也許更加容易高估自己的患癌風(fēng)險(xiǎn)和疾病嚴(yán)重程度,從而導(dǎo)致思慮增多、認(rèn)知消極。本研究結(jié)果顯示，患有共病(如合并患有冠心病、高血壓、糖尿病等)的癌癥患者反而傾向于更少地報(bào)告抑郁癥狀,這與以往研究結(jié)果并不相符[26-27]。

3.心理社會(huì)因素

通過(guò)本研究可得出生活壓力和消極性格傾向?qū)Π┌Y群體的焦慮和抑郁癥狀均有顯著影響的結(jié)論,這與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)論相一致[14-18]。以往研究發(fā)現(xiàn)，采用“接受承擔(dān)取向”的ACT治療(acceptance and commitment therapy,ACT)和“資源取向”的認(rèn)知行為療法有助于幫助患者重新形成積極、理性的認(rèn)知,以增強(qiáng)其自信心,從而降低患者的情緒困擾,提升生活質(zhì)量[28]。這也從側(cè)面驗(yàn)證了人格傾向?qū)箲]及抑郁情緒的影響。此外,過(guò)去研究發(fā)現(xiàn):有家庭和社會(huì)成員共同分擔(dān)生活和經(jīng)濟(jì)壓力的癌癥患者的焦慮抑郁癥狀較少,這說(shuō)明家庭支持和社會(huì)支持是癌癥患者心理健康和生活質(zhì)量的重要保障[29]。針對(duì)新確診的癌癥群體,更應(yīng)幫助其減輕應(yīng)激反應(yīng),提高應(yīng)對(duì)技巧,強(qiáng)化現(xiàn)有的支持系統(tǒng)。

綜上所述,新確診的癌癥患者處于特殊的身心應(yīng)激狀態(tài),是焦慮、抑郁、失眠等心理問(wèn)題的高發(fā)人群。在給予常規(guī)腫瘤治療的同時(shí),還應(yīng)注意篩查患者的心理健康問(wèn)題,及時(shí)做好心理干預(yù),必要時(shí)加強(qiáng)心理及藥物治療。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)患者的家庭及社會(huì)支持,提高其心理彈性及應(yīng)對(duì)能力,從而促進(jìn)患者身心恢復(fù),提高患者生命質(zhì)量。

本研究?jī)H在廣州地區(qū)的1家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行了取樣,導(dǎo)致抽樣本身存在一定程度的偏倚(如:乳腺癌患者數(shù)量過(guò)多,其他癌種數(shù)量較少;女性患者過(guò)多,而男性患者較少)。其次,本研究使用橫斷面研究設(shè)計(jì),沒(méi)有對(duì)影響癌癥患者并發(fā)焦慮、抑郁的相關(guān)因素進(jìn)行長(zhǎng)程追蹤隨訪,因此無(wú)法推測(cè)其間的因果關(guān)系。最后,本調(diào)查采用自評(píng)式焦慮及抑郁量表,缺乏客觀的評(píng)估工具。在未來(lái)研究中,首先可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和增加樣本多樣性(如納入更多男性患者和其他癌種的患者)來(lái)減小選擇偏倚;其次,可進(jìn)行長(zhǎng)程隨訪,以進(jìn)一步探究相關(guān)因素與新確診癌癥患者發(fā)生焦慮、抑郁之間的因果關(guān)系;最后,可同時(shí)結(jié)合主觀自評(píng)式問(wèn)卷和客觀評(píng)估法兩種測(cè)量手段減小信息偏倚。