左心室舒張功能障礙病人手術(shù)期間使用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理的效果觀察

左心室舒張功能障礙(left ventricular diastolic dysfunction，LVDD)常見于高血壓、冠心病早期、肥厚型心肌病，也可單獨(dú)存在，主要表現(xiàn)為左心室充盈減低、左心室充盈假性正常與晚期限制性充盈異常[1]。LVDD是心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，LVDD病人接受手術(shù)治療出現(xiàn)充血性心力衰竭與冠狀動(dòng)脈疾病的概率分別為18%和34%[2]。LVDD通常無癥狀，是預(yù)測(cè)術(shù)后心血管疾病發(fā)病率與死亡率的獨(dú)立因子。臨床多依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)優(yōu)化LVDD病人充盈壓，以往多采用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)器，如中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血管順應(yīng)性、心排血量等指標(biāo)。這些侵入式監(jiān)測(cè)設(shè)備并未能有效評(píng)估舒張功能，臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)器并不能有效提高住院老人生存率[3]。超聲心動(dòng)圖侵襲性較小，手術(shù)期間可實(shí)時(shí)測(cè)量舒張功能。術(shù)中超聲心動(dòng)圖經(jīng)常用于指導(dǎo)心臟手術(shù)和監(jiān)測(cè)有嚴(yán)重心臟病的高危病人[4]。接受非心臟手術(shù)者術(shù)中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后不良事件(如心臟衰竭等)發(fā)生率增加，臨床尚無相關(guān)研究。本研究對(duì)LVDD病人手術(shù)期間使用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理，觀察其效果與安全性，以期為臨床應(yīng)用提供一定指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年10月我院收治的96例LVDD且行手術(shù)治療的病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組48例。觀察組：男29例，女19例；年齡21～58(42.73±6.82)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)24～35(30.24±3.57)kg/m2。對(duì)照組：男27例，女21例；年齡20～60(42.73±6.82)歲；BMI 24～35(29.87±3.42)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LVDD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～60歲；③術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，舒張功能為Ⅰ級(jí)(受損放松)、Ⅱ級(jí)(假正常)、Ⅲ級(jí)(限制性)，可耐受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查；④住院時(shí)間≥24 h；⑤術(shù)前病人均知曉本研究詳情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前休克或存在顱內(nèi)壓升高；②合并敗血癥；③參與另一個(gè)臨床試驗(yàn)。兩組病人一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組病人術(shù)前均采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，檢查儀器為飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)的IE33 超聲波機(jī)，檢查由麻醉醫(yī)師操作，采用基于回聲指導(dǎo)治療算法[6]，并指導(dǎo)醫(yī)師通過該算法結(jié)果對(duì)手術(shù)中輸液劑量與種類選擇、血管活性藥物使用進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)表1內(nèi)容確定LVDD病人舒張功能分級(jí)，確定的回聲指標(biāo)為二尖瓣舒張?jiān)缙谒俣?E)或舒張晚期速度(A)、E/A比值、二尖瓣血流流入減速時(shí)間(DT)、峰值順行舒張速度(D)、收縮期峰值速度(S)。對(duì)照組病人術(shù)中采用侵入性監(jiān)測(cè)(動(dòng)脈管路或中心靜脈管路)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)管理，不接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)中藥物使用劑量依據(jù)術(shù)前舒張障礙評(píng)定結(jié)果給予。觀察組病人術(shù)前操作同對(duì)照組，并于術(shù)中即麻醉誘導(dǎo)之后、做手術(shù)切口前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，并參照表1評(píng)估E/A、DT、二尖瓣環(huán)組織多普勒速度(E/e′)、D、S、S/D，再次確定LVDD病人舒張功能等級(jí)。左心室流出道速度時(shí)間積分(LVOT VTI)為左心室卒中趨勢(shì)替代指標(biāo)，若測(cè)量值>26 cm則為高；測(cè)量值>16 cm且≤25 cm認(rèn)為正常；測(cè)量值≤15 cm則為低。E/e′比值為左心室充盈壓測(cè)量值，E/e′≥16認(rèn)為左心室充盈壓高；E/e′ 9～<16則認(rèn)為左心室充盈壓不確定；肺靜脈血流收縮主導(dǎo)，充盈壓力被認(rèn)為正常；若肺部靜脈血流舒張主導(dǎo)，充盈壓力被認(rèn)為高；如果E/e′<8則左心室充盈壓被確定為正常，若E/e′<3則左心室充盈壓認(rèn)為低。根據(jù)超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)進(jìn)行輸液、給予血管活性藥物治療、評(píng)估充血性心力衰竭等疾病，并根據(jù)晶體或膠體使用情況、術(shù)中液體增加、減少或保持，確定使用正性肌力藥、血管舒張藥或血管升壓藥等，并進(jìn)行相關(guān)記錄。

表1 超聲心動(dòng)圖評(píng)估舒張功能量表

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組病人術(shù)中藥物、輸液情況、尿量；②記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間；③評(píng)定術(shù)前與術(shù)中LVDD病人舒張功能分級(jí)關(guān)系；④記錄兩組病人充血性心力衰竭、房顫、心肌梗死或卒中等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人術(shù)中藥物使用、輸液情況、尿量比較 兩組病人使用正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組未給予血管活性藥物比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，血管加壓藥使用比例低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中全身靜脈輸液量、術(shù)中尿量均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人術(shù)中藥物使用、輸液情況、尿量比較

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)中舒張功能分級(jí)變化情況比較 兩組術(shù)前舒張功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中、術(shù)后再次進(jìn)行檢測(cè)顯示，舒張功能分級(jí)明顯改善，觀察組術(shù)中舒張功能正常比例高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后正常比高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 術(shù)前與術(shù)中舒張功能分級(jí)變化情況比較 例(%)

與同組術(shù)前比較，1)P<0.05

2.3 兩組病人手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

2.4 兩組病人術(shù)后30 d隨訪情況比較 兩組病人術(shù)后房顫、心肌梗死或卒中發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組充血性心力衰竭發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表5。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較(±s)

表5 兩組病人術(shù)后30 d隨訪情況比較 例(%)

3 討 論

本研究觀察LVDD病人手術(shù)期間采用超聲心動(dòng)圖與常規(guī)管理指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理的效果，超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)策略使術(shù)中輸液量顯著減少，表明術(shù)中超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理有利于降低圍術(shù)期心力衰竭與房顫發(fā)生率。相關(guān)研究表明，術(shù)后舒張性心力衰竭是病人術(shù)后死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，且治療困難[7-9]，目前尚未研究出有效治療方法。本研究術(shù)中采用的血流動(dòng)力學(xué)管理基于2個(gè)血流動(dòng)力學(xué)變量，其中LVOT VTI為左心室每搏輸出量，E/e′為左心室充盈壓值，本研究中LVDD病人，液體輸入量和藥物劑量基于連續(xù)LVOT VTI與E/e′測(cè)量值，以使組織灌注最大化為目標(biāo)，結(jié)果顯示，病人手術(shù)中接受的全身靜脈輸液量減少，且未增加充血性心力衰竭、心肌梗死、卒中或房顫發(fā)生率。表明優(yōu)化血液流動(dòng)學(xué)管理可以有效降低圍術(shù)期心血管疾病發(fā)病率，從而縮短住院時(shí)間。

LVDD等級(jí)可在麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生改變，因此，如果僅依據(jù)術(shù)前評(píng)估LVDD確定的等級(jí)，可能無法有效指導(dǎo)圍術(shù)期輸液量與藥物使用劑量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多普勒組織成像對(duì)左心室充盈壓力較高病人具有高度特異性，并且在確定心臟和血管術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面作用明顯[9-11]。以往研究使用術(shù)前一次性LVDD等級(jí)測(cè)量結(jié)果作為預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，未考慮術(shù)中LVDD等級(jí)變化情況[12]。手術(shù)期間舒張功能變化而術(shù)中輸液量和藥物劑量不變化是否可影響病情惡化或改善，臨床研究尚未見報(bào)道。臨床研究已證實(shí)，LVDD等級(jí)越高則死亡率越高[13]。有文獻(xiàn)顯示，舒張功能Ⅲ級(jí)術(shù)后心血管疾病所致死亡率高于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)[14]，但當(dāng)前研究尚不清楚病人在麻醉管理及手術(shù)刺激下LVDD等級(jí)動(dòng)態(tài)變化情況對(duì)預(yù)后的影響。本研究通過術(shù)中超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，觀察組術(shù)中與術(shù)前比較，舒張功能正常比例上升，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比例均有所下降。觀察組中舒張功能Ⅰ級(jí)病人占64.58%，而術(shù)中變化明顯，僅占47.92%。這項(xiàng)研究表明LVDD在手術(shù)期間的動(dòng)態(tài)性應(yīng)進(jìn)一步研究。此外，所用藥物如血管加壓劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥、輸液量等的選擇使用應(yīng)重新考量，同時(shí)，也應(yīng)重新考量利尿劑給予量[15-16]。術(shù)后30 d對(duì)病人進(jìn)行隨訪，兩組間房顫、心肌梗死或卒中發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明超聲指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理安全、可行，且不增加LVDD手術(shù)病人圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，術(shù)中超聲心動(dòng)圖檢查需要全身麻醉，并不適用于所有手術(shù)[17-18]。本研究不足之處在于，樣本量較少，可能使結(jié)果存在一定偏差，以后研究中可增加樣本量，進(jìn)一步觀察兩組間術(shù)后不良事件發(fā)生情況。

綜上所述，LVDD病人手術(shù)期間使用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理有利于減少術(shù)中輸液量及尿量，縮短手術(shù)時(shí)間，且不會(huì)增加圍術(shù)期心血管疾病發(fā)生率，促進(jìn)病人盡早康復(fù)，安全性較好，可作為常規(guī)管理的安全替代方案。