射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜病合并房顫的療效及對心功能和術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)率的影響

心臟瓣膜病是一種常見的心臟病，是人體心臟瓣膜因各種原因出現(xiàn)病變，影響正常血液流動，造成的心功能異常[1]。心臟瓣膜病病人的房顫發(fā)病率很高，房顫是一種持續(xù)性心律失常，可引起血栓、心力衰竭、腦卒中等并發(fā)癥，增加病人死亡率[2]。房顫的藥物治療收效甚微，且整體療效不理想，近年來，外科手術(shù)治療取得了滿意療效[3]。瓣膜置換術(shù)是早期治療瓣膜病的主要手術(shù)，是用機(jī)械瓣膜或生物瓣膜替代人體發(fā)生病變的心臟瓣膜，可有效改善病人心臟功能，但機(jī)械瓣膜有引起血栓栓塞和出血的潛在危險，且需終身抗凝，而生物瓣膜的壽命有限，術(shù)后會給病人工作和生活帶來不便[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，應(yīng)用射頻消融術(shù)配合治療房顫取得了較好療效。因此，本研究采用射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜病合并房顫，觀察其臨床療效以及術(shù)后病人心功能和轉(zhuǎn)復(fù)率情況，以期為手術(shù)治療房顫提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年9月—2017年3月收治的134例心臟瓣膜病合并房顫病人作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組67例，男41例，女26例；年齡30～67(52.67±10.35)歲；房顫病史2～150(48.52±15.38)個月；其中單純二尖瓣疾病31例，單純主動脈瓣疾病15例，主動脈瓣及二尖瓣雙瓣疾病18例，二尖瓣及三尖瓣雙瓣膜疾病1例，二尖瓣疾病合并冠心病2例；紐約心臟病協(xié)會(the New York heart association，NYHA)心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級37例，Ⅳ級9例。觀察組67例，男42例，女25例；年齡29～66(53.49±9.98)歲；房顫病史3～160(49.87±16.08)個月；其中單純二尖瓣疾病33例，單純主動脈瓣疾病16例，主動脈瓣及二尖瓣雙瓣疾病14例，二尖瓣及三尖瓣雙瓣膜疾病1例，二尖瓣疾病合并冠心病3例；NYHA心功能分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級38例，Ⅳ級10例。兩組病人性別、年齡、病史、疾病分類、NYHA心功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為心臟瓣膜病合并房顫；自愿接受治療，且依從性好；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因如高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起的房顫；術(shù)前進(jìn)行過手術(shù)者；常規(guī)心電圖、生化指標(biāo)檢測不符合手術(shù)條件者；有其他肝、腎等系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完善，后期隨訪不方便者。

1.4 方法 兩組病人均進(jìn)行全身麻醉，在低溫條件下，經(jīng)胸骨正中切口，心臟插管建立體外循環(huán)。對照組行瓣膜置換術(shù)治療，將左心耳縫閉，二尖瓣置換術(shù)經(jīng)右房切口，切除病變瓣膜，并清除左房血栓；主動脈瓣置換術(shù)采用橫切主動脈，觀察主動脈瓣并切除；三尖瓣關(guān)閉不全病人行三尖瓣形成術(shù)。觀察組進(jìn)行射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療，左心房射頻消融手術(shù)：隔離左右肺靜脈，分別行右、左側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融，并將Marshall韌帶切斷，切開左心房，在左右側(cè)肺靜脈間連接消融線消融，二尖瓣至右下肺靜脈、左上肺靜脈與左心耳間均行連線消融，并縫閉左心耳。右心房射頻消融術(shù)：右心房切口，在垂直于切口至房間隔上下腔靜脈間連線消融，切口至后瓣環(huán)、三尖瓣瓣環(huán)至右心耳、冠狀靜脈竇口至下腔靜脈行連線消融。左右心房射頻消融術(shù)完成后行瓣膜置換術(shù)(同對照組)。術(shù)后安置心外膜右心室臨時起搏導(dǎo)線。術(shù)后病人送入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，給予胺碘酮靜脈輸注，起始劑量15 mg/min，后以0.5～1.5 mg/min維持，病人轉(zhuǎn)入普通病房后，改為口服胺碘酮，每次0.2～0.4 g，每日3次，1～2周后改為每日1次或2次，出院后根據(jù)復(fù)查結(jié)果繼續(xù)服用3～6個月。

1.5 觀察指標(biāo) ①臨床療效：術(shù)后6個月對病人進(jìn)行隨訪，通過問卷調(diào)查評估術(shù)后療效，顯效為病人心悸、氣短、胸部不適等臨床癥狀消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥；有效為病人心悸、氣短、胸部不適等臨床癥狀明顯改善；無效為病人臨床癥狀及心律失常無改善或加重。②手術(shù)情況比較：觀察比較兩組病人手術(shù)中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間及住院時間。③心功能指標(biāo)：分別在手術(shù)前后檢測病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑。④術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)率：觀察兩組病人術(shù)后即刻竇性心律、頑固室性心動過速及術(shù)后6個月竇性心律、房顫心律、房撲心律情況。⑤并發(fā)癥：記錄術(shù)后6個月病人出血、心律失常、心源性猝死、血栓栓塞、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=9.651，P=0.002

2.2 兩組手術(shù)情況比較 手術(shù)過程中，觀察組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間均長于對照組(P<0.05)；兩組入住ICU時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較(±s)

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前LVEF、左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后觀察組LVEF升高(P<0.05)，左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑均減小(P<0.05)；兩組術(shù)后左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

與同組術(shù)前相比，1)P<0.05

2.4 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)率比較 觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6個月竇性心律恢復(fù)率分別為83.58%、73.135%，對照組術(shù)后即刻、術(shù)后6個月竇性心律恢復(fù)率分別為16.42%、10.45%，觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6個月竇性心律恢復(fù)率均高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后6個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.40%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表4 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)率比較 例(%)

表5 兩組兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=4.312，P=0.038

3 討 論

房顫病人心房失去有效的收縮功能，心搏頻率快而不規(guī)則，其病因有高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等，隨著年齡增長房顫發(fā)病率增高[5]。房顫病人多表現(xiàn)出心搏加快伴有乏力或勞累感、頭暈眼花、胸部疼痛有壓迫感、體力勞動或休息時呼吸困難等臨床癥狀[6]。因心房收縮功能喪失，血液易在心房內(nèi)瘀滯，形成血栓，導(dǎo)致腦栓塞，若血栓脫落隨血液至全身各處，亦可導(dǎo)致肢體動脈血栓等，因此房顫的危害極大[7]。房顫按持續(xù)時間可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫，陣發(fā)性房顫一般持續(xù)時間短，且能在7 d內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，持續(xù)性房顫指房顫時間持續(xù)7 d以上，需要藥物等治療才可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，永久性房顫病人不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或轉(zhuǎn)復(fù)后易復(fù)發(fā)[8]。心臟瓣膜病病人因瓣膜病變，擾亂血流，增加心房、心室負(fù)荷，導(dǎo)致心房、心室代償性肥大，而左心房擴(kuò)大可導(dǎo)致房顫發(fā)生和持續(xù)，且左心房直徑越大，房顫發(fā)生率越高，病人發(fā)生房顫后易持續(xù)且竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)較難，房顫的發(fā)生和持續(xù)又會影響左心房泵血功能，減少血流量，繼而加重病人瓣膜病變，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[9]。心臟瓣膜病合并房顫因病人病程長、房顫發(fā)生持續(xù)時間長，歸于永久性房顫，一般情況下不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)。

臨床上，治療房顫以恢復(fù)竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和腦卒中為主[10]。β受體阻滯劑、胺碘酮、抗凝等藥物治療因安全、方便、病人易接受，是治療房顫的重要方法，但持續(xù)性房顫和永久性房顫病人因病程長、心房重構(gòu)明顯，藥物治療效果不理想[11]。外科手術(shù)治療房顫效果明顯，成為目前治療永久性房顫和持續(xù)性房顫的主要方法。瓣膜置換術(shù)是用人工機(jī)械瓣膜和生物瓣膜替換人體病變瓣膜，術(shù)后病人心功能得到改善，生活質(zhì)量得到提升，但該手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，且術(shù)后人工瓣膜會給病人工作生活帶來很大不便[12]。研究表明，心臟瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征、多器官功能衰竭、左室破裂并發(fā)癥可導(dǎo)致病人早期死亡[13]。心臟射頻消融術(shù)是經(jīng)動脈或靜脈將電極導(dǎo)管送入心臟特定部位，利用射頻電流轉(zhuǎn)化為熱能后產(chǎn)生的局部高溫效應(yīng)，使局部心內(nèi)膜細(xì)胞脫水炭化，心內(nèi)膜下心肌凝固壞死，破壞細(xì)胞和膠原纖維，形成連續(xù)消融線，達(dá)到快速阻斷心律失常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)，消除房顫的目的[14]。目前，房顫射頻消融成功率可達(dá)70%～90%，且該方法心內(nèi)直視下操作，安全性較好，近年來被廣泛地應(yīng)用于房顫治療[15]。研究報道，射頻消融術(shù)治療房顫成功率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，病人左心房內(nèi)徑明顯縮小[16]。有研究對瓣膜病合并房顫病人行瓣膜置換同期雙極射頻消融術(shù)，觀察病人術(shù)后心功能變化，結(jié)果術(shù)后同期消融組并發(fā)癥發(fā)生率低于置換組，術(shù)后2年，消融組LVEF高于置換組，消融組病人自評心功能改善率高于置換組[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間、住院時間長于對照組，術(shù)后LVEF較術(shù)前升高，左心房內(nèi)徑較術(shù)前減小，且小于對照組，說明射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)能夠有效改善心功能指標(biāo)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，但兩組LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與隨訪時間較短有關(guān)。觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6個月轉(zhuǎn)復(fù)率均高于對照組(P<0.05)，說明射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)有助于病人恢復(fù)竇性心律，消除或改善房顫。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且病人自評總有效率高于對照組(P<0.05)，說明射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜病合并房顫病人療效好。

綜上所述，射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜病合并房顫病人，能夠改善LVEF，減小左心房內(nèi)徑，顯著改善病人心功能，提高術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床療效。但是本研究未對病人進(jìn)行1年或2年長期隨訪，存在一定局限性，后期將進(jìn)一步進(jìn)行長期隨訪觀察。