急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后延長雙聯(lián)抗血小板治療的療效和安全性評估

急性心肌梗死是冠狀動脈急性或持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。目前，全球每年有1 700萬人死于心血管疾病，其中有一半以上死于急性心肌梗死[1]。近10年來，我國急性心肌梗死的發(fā)病率明顯上升，已接近國際平均水平。根據(jù)心電圖檢查結(jié)果，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死，而心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死。對于急性ST段抬高型心肌梗死病人，應(yīng)盡可能在發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動脈介入治療(PCI)。對于PCI術(shù)后，多項指南都推薦要立即啟動雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)并維持至少12個月，包括阿司匹林和P2Y12抑制劑[2]。急性心肌梗死后DAPT治療的保護作用是無可爭議的，但其持續(xù)時間一直是爭論的焦點[3]。雖然有研究顯示延長DAPT療程可能會使病人抗凝獲益增加，但也會加重其出血風(fēng)險[4]。關(guān)于其療程的數(shù)據(jù)依舊缺乏，且國內(nèi)也鮮有報道。本研究旨在探討急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后延長DAPT治療的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年8月—2015年11月在我院急診入院的ST段抬高型心肌梗死病人160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]；②符合急診PCI治療標(biāo)準(zhǔn)；③CYP2C19基因多態(tài)性位點無突變；④無PCI和雙抗治療禁忌。排除既往已行PCI和溶栓治療者。納入病人的中位年齡為62.5歲，其中男92例，女68例。所有病人均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 病人術(shù)前均給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)、氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]口服治療，阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，均為每日1次，兩組術(shù)前均行肝素經(jīng)動脈鞘管注入治療。PCI手術(shù)采取醫(yī)院常規(guī)的治療方法和器材，并由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后根據(jù)病人病情，給予相應(yīng)硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和其他常規(guī)處理。術(shù)后的DAPT治療方案：阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，均為每日1次。DAPT療程依據(jù)病人分組來決定。

1.3 研究設(shè)計與分組 采用真實世界研究設(shè)計，即根據(jù)病人意愿，決定DAPT療程。研究中依據(jù)病人的療程不同分為3組，包括標(biāo)準(zhǔn)組(DAPT療程≤12個月)、短期延長組(DAPT療程13～18個月)和長期延長組(DAPT療程≥19個月)。

1.4 觀察指標(biāo) ①主要心血管事件全因死亡；②心源性猝死；③定義或可能的支架內(nèi)血栓；④心肌梗死；⑤卒中。安全性主要根據(jù)TIMI標(biāo)準(zhǔn)評估出血情況[6]，具體包括：①嚴(yán)重出血事件；②輕微出血事件。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人一般情況 根據(jù)病人病情、意愿和家庭實際情況，32例納入標(biāo)準(zhǔn)組，其中位DAPT療程為11.3個月；75例納入短期延長組，其中位DAPT療程為16.6個月；53例納入長期延長組，其中位DAPT療程為22.3個月。3組性別、年齡、術(shù)前心肌梗死范圍與嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組主要心血管事件發(fā)生率比較(見表1)

表1 3組主要心血管事件發(fā)生率比較 例(%)

2.3 3組安全性比較(見表2)

表2 3組安全性比較 例(%)

3 討 論

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為急性冠脈綜合征治療的基石，當(dāng)然在PCI術(shù)后的抗凝治療中，此兩藥的聯(lián)合也是目前最被推薦的方法[7]。雖然在不同指南中，都有推薦PCI術(shù)后應(yīng)行常規(guī)的DAPT治療，并且有部分指南建議療程≥12個月[8-10]。但隨著抗血小板治療時間的延長，不可預(yù)知或不可控的出血風(fēng)險也大大增加，甚至可能導(dǎo)致病人直接死亡，因此DAPT最佳療程仍無定論。本研究將DAPT的療程時長分為3種，即標(biāo)準(zhǔn)療程≤12個月，短期延長療程13～18個月，長期延長療程≥19個月，試圖探討不同療程治療對于病人獲益和風(fēng)險的權(quán)衡利弊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長期延長治療能降低全部心血管事件發(fā)生率，短期延長治療能降低全因死亡、心源性猝死、支架內(nèi)血栓和卒中發(fā)生率。在安全性方面，短期延長治療的出血發(fā)生率最低，而長期延長治療增加了出血風(fēng)險。

2013年，有Meta分析評估了縮短PCI術(shù)后阿司匹林與氯吡格雷治療時間的有效性與安全性，研究納入了國外8項隨機臨床試驗，并將6個月作為DAPT治療是否延長的時間點，認(rèn)為與DAPT治療時間6個月相比較，延長DAPT治療時間至6個月以上者能降低術(shù)后心肌梗死發(fā)生率，但出血事件和全因死亡率亦相應(yīng)增加，因此，在延長DAPT治療的同時，需警惕潛在的出血風(fēng)險[11]。2016年，王嚴(yán)瑋[12]通過Meta分析評估了冠心病病人PCI術(shù)后理想的DAPT藥物治療，結(jié)果顯示，冠心病病人PCI術(shù)后較長時間的DAPT藥物治療可顯著降低主要心血管不良事件的發(fā)生率，但同時顯著增加病人出血事件的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果顯示，延長DAPT治療表現(xiàn)出顯著的心血管獲益，包括降低主要心血管事件，特別是支架內(nèi)血栓發(fā)生率，并且短期延長治療還有最低的出血風(fēng)險。

綜上所述，對急性ST段抬高心肌梗死病人PCI術(shù)后的DAPT治療，除需考慮病人個體因素，應(yīng)盡量將DAPT的療程適當(dāng)延長在13～18個月，即可獲得較高的心血管獲益，又可充分降低病人出血事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果大部分指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，僅表現(xiàn)出一定趨勢?？紤]最大的可能是因為樣本量偏低，使得檢驗效能偏低所致，因此應(yīng)該進一步擴大樣本量，繼續(xù)使用真實世界研究方法，將DAPT的延長治療在臨床中真實的獲益情況展現(xiàn)出來，提供更加可靠的依據(jù)。