局部中藥熱熨聯(lián)合甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血清超氧化物歧化酶和血糖指標(biāo)的影響

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)為糖尿病慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病病人中具有較高發(fā)病率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，DPN發(fā)病人數(shù)占糖尿病病人總數(shù)的60%～90%[1]。DPN以四肢麻木、疼痛、運(yùn)動障礙及感覺消退等為主要臨床表現(xiàn)，病情隱匿，是導(dǎo)致糖尿病病人足潰瘍、截肢的主要原因之一，可嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量。DPN臨床治療以西醫(yī)為主，甲鈷胺為治療DPN的常用西藥之一，該藥物可增強(qiáng)葉酸利用效果，促進(jìn)核酸代謝，抑制神經(jīng)退變，配合控制血糖藥物等可在一定程度上改善病人臨床癥狀，但整體療效不佳[2]。DPN在中醫(yī)學(xué)中歸為“消渴” “痹證”“萎證”范疇，主要由經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻，氣血不暢所致。中藥熱熨與艾灸法同理，均是利用溫?zé)嵋源碳げ∷?，從而起到防治疾病的目的。潘樹紅等[3]研究認(rèn)為，中藥熱熨法可有效改善DPN病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低血糖水平。臨床中有關(guān)局部中藥熱熨聯(lián)合甲鈷胺治療DPN的研究較少，本研究對DPN病人采用局部中藥熱熨聯(lián)合甲鈷胺治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2017年7月我院收治的102例DPN病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組51例。對照組：男30例，女21例；年齡38～70(51.62±5.24)歲；糖尿病病程5～18(11.62±3.43)年；DPN病程1～10(5.05±1.33)年。觀察組：男33例，女18例；年齡39～69(52.07±5.58)歲；糖尿病病程6～19(12.58±3.16)年；DPN病程1～10(5.24±1.46)年。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考世界衛(wèi)生組織(WHO)美國糖尿病協(xié)會制定的有關(guān)糖尿病及DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。包括皮肉起裂、肌肉萎縮，伴隨多汗或無汗癥狀；下肢麻木、感覺退行性下降、存在灼燒、刀割等痛癥，肌力減退，運(yùn)動功能異常，肌電圖檢查顯示腓神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]，符合氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：麻木，肢體末端時痛，多呈刺痛，少氣懶言；次癥：指端發(fā)涼，自汗，畏風(fēng)，面色發(fā)白，腰酸腿軟，渾身無力；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。具備2項主癥+1項次癥，即可判定。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～70歲者；③近1個月內(nèi)未發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥者；④未合并精神性疾病或惡性腫瘤者；⑤知曉本研究且簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；③妊娠及哺乳期婦女；④其他疾病所致神經(jīng)病變者；⑤合并嚴(yán)重出血癥狀者；⑥合并嚴(yán)重感染者；⑦對本研究所用藥物過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組病人均接受一般治療，指導(dǎo)病人合理飲食，做適當(dāng)運(yùn)動，給予降糖藥物等。

1.4.2 對照組 給予甲鈷胺(生產(chǎn)廠家：南通華山藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號20120520；規(guī)格：每片0.5 mg)治療，每次0.5 mg，每日3次口服。1個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4.3 觀察組 給予局部中藥熱熨，選擇中藥蘇木、丹參各30 g，當(dāng)歸、附子各25 g，雞血藤、川芎各20 g，用于治療前先將上述藥物用水浸泡，放入布袋內(nèi)(15 mg×25 mg)，在微波爐加熱3～5 min后達(dá)到50～60 ℃取出，于病人下肢處進(jìn)行熱熨治療，具體步驟為：操作者站患側(cè)，右手持藥袋，由髕骨向下至腳趾推移，依次經(jīng)過足陽明胃經(jīng)與膀胱經(jīng)-足少陽膽經(jīng)-足少陰腎經(jīng)-足厥陰肝經(jīng)等。熱熨腳部時可從腳趾關(guān)節(jié)處由遠(yuǎn)端向近端依次進(jìn)行，遵循先外側(cè)后內(nèi)側(cè)再足背的順序。熱熨小腿腹部時將藥袋敷于局部，用右掌尺側(cè)面背部及掌指關(guān)節(jié)背側(cè)突起處來回旋轉(zhuǎn)藥袋，左手協(xié)助。操作力量均勻、適中，推至足三里、涌泉等穴位處可適當(dāng)配合按摩手法，注意觀察有無不適，及時更換藥袋。1個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 分別于治療前后評定兩組中醫(yī)證候積分，主癥：無計0分，輕計3分，中計6分，重計9分，次癥：無計0分，輕計2分，中計4分，重計6分，舌脈不計分，積分越高則病情越重。

1.5.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 治療前后進(jìn)行肌電圖檢查，觀察兩組病人運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，均采用表面電極法，檢測項為正中神經(jīng)與腓總神經(jīng)。

1.5.3 血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD) 空腹?fàn)顟B(tài)下采集病人靜脈血2 mL，使用全自動生化分析儀檢測，試劑盒購自南京建成生物有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.5.4 血糖指標(biāo) 于治療前后分別使用BAYER公司生產(chǎn)的血糖儀拜安易檢測病人空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)與餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 hPBG)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，顯效：疼痛、麻木等臨床癥狀明顯減輕，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加≥5 m/s，證候積分減少≥70%；有效：神經(jīng)、麻木等臨床癥狀有所減輕，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加≥2 m/s，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀無改善或加重，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加不足2 m/s，證候積分減少不足30%。

1.7 脫落標(biāo)準(zhǔn) 試驗過程中病情惡化，需采取緊急措施者；試驗過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，會對試驗結(jié)果準(zhǔn)確性造成影響者；因不良反應(yīng)停止用藥者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.20%，高于對照組的68.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=7.256，P<0.05

2.3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前有所提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s) m/s

表4 兩組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s) m/s

2.4 兩組治療前后SOD水平比較 治療前，兩組SOD水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組病人SOD水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后SOD水平比較(±s) U/mL

2.5 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較 治療前，兩組FBG與2 hPBG相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組FBG與2 hPBG均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較(±s) mmol/L

3 討 論

DPN是糖尿病病人死亡及殘疾的重要原因，特征性病理改變?yōu)樯窠?jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘改變，軸索再生能力下降。該病發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，一般認(rèn)為由末梢神經(jīng)滋養(yǎng)血管的微血管出現(xiàn)病變導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)不足所致[7]。此外，糖尿病病人長期處于高血糖狀態(tài)，高血糖可激活葡萄糖旁路代謝-多元醇通路，最終結(jié)果可導(dǎo)致血管血流量下降，大量自由基生成，從而損傷神經(jīng)組織[8]。長期高血糖與多種因素共同作用，也可導(dǎo)致凝血功能異常，血小板聚集性增高，造成管腔狹窄甚至阻塞，從而引發(fā)神經(jīng)缺血缺氧，加重神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏癥狀，引發(fā)原發(fā)性軸索變性與繼發(fā)性脫髓鞘病變[9]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度與周圍神經(jīng)病變的亞臨床病灶相關(guān)，能夠反映髓鞘損傷與軸索損傷程度。因此，監(jiān)測DPN病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度對預(yù)后具有重要意義。另有研究發(fā)現(xiàn)，DPN可降低SOD活性，使病人抗氧化能力下降。新型酶制劑SOD，為超氧自由基清除因子，可保護(hù)腦細(xì)胞，而SOD活性下降，可使機(jī)體損傷后修復(fù)能力顯著下降[10]。由發(fā)病機(jī)制可知，DPN治療應(yīng)先糾正糖代謝紊亂，血糖控制在理想范圍后再選用DPN針對性藥物。甲鈷胺為輔酶型維生素B12鈷賓酰胺制劑，可促進(jìn)神經(jīng)組織核酸、蛋白質(zhì)、脂肪的新陳代謝，并能促進(jìn)軸漿蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)軸索再生能力。相關(guān)研究表明，將血糖控制良好后，給予DPN病人甲鈷胺，可使病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加，但藥效持久性差，總有效率不理想[11]。隨著中醫(yī)藥研究進(jìn)展，臨床實踐表明，中西醫(yī)結(jié)合可有效改善DPN病人臨床癥狀[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN是“消渴”日久而致的“痹癥”，主要病因為陰虛燥熱，血黏成瘀，瘀血阻塞脈絡(luò)，血液不能通達(dá)于四肢，以致四肢筋脈失養(yǎng)，可見，氣虛血瘀為本病的基本病機(jī)，屬本虛標(biāo)實之證，治療上應(yīng)以活血化瘀、扶正固本、益氣養(yǎng)陰為主[13]。熱熨是將中草藥浸泡加熱后使用布袋包裹，將包裹布袋在人體一定部位來回運(yùn)轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)，通過布袋運(yùn)動過程中熱能的消耗，來加速局部血液與淋巴液循環(huán)，使藥效通達(dá)病灶，從而治療疾病的一種方法[14]。臨床研究表明，原始社會時期，就有人使用火燒石塊熨治關(guān)節(jié)與肌膚疼痛[15]。趙雙利等[16]研究顯示，早中期膝骨關(guān)節(jié)炎病人采用中藥熱熨，病人關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能明顯提高。熱熨療法操作簡便，易于掌握，效果較高，副作用少，安全性較好。本研究熱熨所用中藥包括蘇木、丹參、當(dāng)歸、附子、雞血藤、川芎，其中蘇木能夠促進(jìn)動脈血流，改善微循環(huán)。丹參具有活血祛瘀、涼血消癰作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，化學(xué)成分丹參酮具有提高機(jī)體耐缺氧能力，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，且能夠促進(jìn)纖維蛋白溶解，促進(jìn)組織修復(fù)與再生[17]。當(dāng)歸具有補(bǔ)血養(yǎng)血、抗炎鎮(zhèn)痛作用，可治療血虛諸證。藥理學(xué)研究證實，當(dāng)歸所含阿魏酸可直接消除自由基，抑制氧化反應(yīng)和自由基反應(yīng)，提高SOD活性，從而減輕神經(jīng)組織損傷[18]。同時，當(dāng)歸也具有抑制血小板凝聚、抗血栓作用。雞血藤具有祛痰散風(fēng)作用，并能夠降低血壓，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。附子具有溫補(bǔ)脾腎、散寒鎮(zhèn)痛作用。川芎具有活血行氣鎮(zhèn)痛作用，對中樞神經(jīng)具有明顯鎮(zhèn)靜作用[19]。中藥熱熨療法可同時發(fā)揮溫?zé)嶂εc藥物功效的雙重作用，同時配合擦、按、推等手法，可促進(jìn)藥力滲透肌膚，直達(dá)病所[20]。局部中藥熱熨可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)，擴(kuò)張血管、增加血液循環(huán)、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等緩解臨床癥狀，達(dá)到治病目的。

本研究對DPN病人采用局部中藥熱熨聯(lián)合甲鈷胺治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，治療總有效率高于對照組。表明局部中藥熱熨聯(lián)合甲鈷胺治療DPN可明顯提高臨床療效。觀察組運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯高于對照組。表明局部中藥熱熨聯(lián)合甲鈷胺治療DPN可明顯提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。觀察組治療后SOD水平高于對照組，F(xiàn)BG與2 hPBG明顯低于對照組。表明局部中藥熱熨聯(lián)合甲鈷胺治療DPN可明顯提高病人抗氧化能力，降低血糖。

綜上所述，局部中藥熱熨聯(lián)合甲鈷胺治療DPN臨床療效確切，可提高病人運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并能夠提高抗氧化能力，促進(jìn)血糖指標(biāo)恢復(fù)正常。