養(yǎng)心氏片對慢性心力衰竭病人運動耐量和生活質量的影響

袁煒婷胡嘉慧13于 勤

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近些年心力衰竭的發(fā)病率持續(xù)增長，成為21世紀最重要的心血管病癥，心力衰竭可導致病人運動耐量下降，影響病人生活質量[1]。臨床對慢性心力衰竭的治療，目前以β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑優(yōu)化藥物治療以及利尿劑、硝酸酯類、洋地黃類等藥物對癥治療為主[2]。優(yōu)化藥物治療能夠緩解病人的臨床癥狀、延長生存期。前期研究已證實養(yǎng)心氏具有改善心功能，提高射血分數(shù)的作用[3-6]。既往研究證實曲美他嗪具有明確的提高病人運動耐量的作用[7]。本研究選取慢性心力衰竭急性發(fā)作穩(wěn)定2～4周后的病人，以曲美他嗪作為對照，探討中成藥養(yǎng)心氏能否在心力衰竭優(yōu)化藥物治療的基礎上進一步改善生活質量、提高運動耐量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2018年5月大連大學附屬中山醫(yī)院收治的80例慢性心力衰竭急性加重期病人，采用順序入組入選病人，設對照組、養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組。分組方法：符合入選標準的80例病人按簽署知情同意書的順序分別編為01～80號，對照組∶曲美他嗪組∶養(yǎng)心氏組∶養(yǎng)心氏+曲美他嗪組=3∶1∶3∶1，故01～03號入對照組，04號入曲美他嗪組，05～07號入養(yǎng)心氏組，08號入養(yǎng)心氏+曲美他嗪組，依此類推09～11號編入對照組。對照組30例，男21例，女9例；年齡(62.0±10.7)歲；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例。曲美他嗪組10例，男6例，女4例；年齡(61.8±8.6)歲；NYHA心功能分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。養(yǎng)心氏組30例，男23例，女7例；年齡(62.2±10.8)歲；NYHA心功能分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例。養(yǎng)心氏+曲美他嗪組10例，男6例，女4例；年齡(63.3±8.7)歲；NYHA心功能分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。本研究方案經(jīng)大連大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準，本研究已在Clinical trail注冊，臨床試驗注冊號：NCT03333499。

1.2 入選標準 心力衰竭診斷符合Framingham心力衰竭診斷標準；心力衰竭為本次住院的主要原因，包括初次診斷的心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重入院，出院后病情穩(wěn)定2～4周；年齡18～80歲；NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；符合2015年歐洲心臟病協(xié)會關于心力衰竭診斷及治療指南標準。

1.3 排除標準 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；惡性心律失常、高度房室傳導阻滯；血流動力學不穩(wěn)定、未控制的高血壓；急性心包炎、嚴重的瓣膜性心臟病；中重度主動脈狹窄；嚴重電解質紊亂；血栓性靜脈炎或心內血栓；存在有氧運動禁忌證；對研究藥物及其賦形劑過敏，因病情嚴重、精神異常或語言交流困難等原因無法配合研究；不能堅持隨訪[8]。

1.4 治療方法 在病情穩(wěn)定2～4周后，對照組采用優(yōu)化藥物達到最大耐受量；曲美他嗪組采用優(yōu)化藥物達到最大耐受量加曲美他嗪[施維雅(天津)制藥有限公司生產，國藥準字H20055465]20 mg，每日3次口服；養(yǎng)心氏組采用優(yōu)化藥物達到最大耐受量加養(yǎng)心氏片(上海醫(yī)藥集團青島國風藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字Z37021102)3粒，每日3次口服；養(yǎng)心氏+曲美他嗪組采用優(yōu)化藥物達到最大耐受量加養(yǎng)心氏片3粒，每日3次口服，曲美他嗪20 mg，每日3次口服。各組均治療6個月。

1.5 觀察指標及評價標準 在治療前后分別進行心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test，CPET)及歐洲五維健康量表(European Five-Dimensional Health Scale，EQ-5D)、堪薩斯心肌病問卷(Kansas City Cardio Myopathy Questionnaire，KCCQ)評分。

1.5.1 CPET[9]按照美國加州大學洛杉磯分校醫(yī)學中心標準連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性最大極限運動CPET，先記錄靜息3 min；然后以55～65 r/min蹬車速率無負荷熱身3 min；根據(jù)病人年齡、性別和估計的功能狀態(tài)預設自行車功率遞增速率為10～30 W/min(同一病人治療前后選同一瓦數(shù))，使病人在6～12 min內達到癥狀限制性最大極限運動，通過氣體交換分析儀采集氣體交換數(shù)據(jù)，計算峰值耗氧量(VO2MAX)、無氧閾值(AT)、運動當量和運動時間[10]。

1.5.2 EQ-5D[11]和KCCQ[12-13]。首先向病人解釋EQ-5D及KCCQ的含義，請病人在最恰當描述自身狀況的方格內打√(如無法理解或看不清量表內容，實驗員采取問答方式)。采用日本效用值換算表來獲得EQ-5D指數(shù)得分：<0.40為非常不好；0.40～0.75為良好；>0.75為非常好[14]。KCCQ評分使用Kaplan-Meier方法評價，具體標準：0～<25(差)、25～<50(一般)、50～<75(良好)和75～100(優(yōu)秀)[15]。

2 結 果

2.1 兩組治療前后心肺運動試驗結果比較 4組治療前心肺運動試驗各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，對照組心肺運動試驗各參數(shù)與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組及養(yǎng)心氏+曲美他嗪組心肺運動試驗各參數(shù)較治療前明顯改善(P<0.05)。治療后，養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組心肺運動試驗各參數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；養(yǎng)心氏+曲美他嗪組心肺運動試驗各參數(shù)與曲美他嗪組和養(yǎng)心氏組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心肺運動試驗結果比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 兩組治療前后EQ-5D、KCCQ評分比較 4組治療前EQ-5D、KCCQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，對照組EQ-5D、KCCQ評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組及養(yǎng)心氏+曲美他嗪組EQ-5D、KCCQ評分較治療前明顯改善(P<0.05)。治療后，養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組XEG EQ-5D、KCCQ評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；養(yǎng)心氏+曲美他嗪組EQ-5D、KCCQ評分與曲美他嗪組和養(yǎng)心氏組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后EQ-5D和KCCQ評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 預后及藥物不良事件 4組病人在觀察期間均無死亡，均完成隨訪。因心力衰竭加重需再次入院治療病人，對照組為6例，曲美他嗪組為1例，養(yǎng)心氏組為4例，養(yǎng)心氏+曲美他嗪組0例。本研究未出現(xiàn)嚴重不良事件。

3 討 論

本研究采用心肺運動試驗作為衡量運動耐量的金標準[15]。選用EQ-5D量表和KCCQ問卷評分來評估病人生活質量。治療6個月后發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組及養(yǎng)心氏+曲美他嗪組EQ-5D和KCCQ評分較對照組均提高，但養(yǎng)心氏+曲美他嗪組、養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示養(yǎng)心氏與曲美他嗪均可以提高心力衰竭病人生活質量，養(yǎng)心氏聯(lián)合曲美他嗪較單一用藥無顯著獲益；經(jīng)心肺運動試驗檢測顯示：養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組及養(yǎng)心氏+曲美他嗪組在運動時間、運動當量、無氧閾值、最大攝氧量均較對照組提高，但養(yǎng)心氏+曲美他嗪組、養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示養(yǎng)心氏與曲美他嗪均可以提高心力衰竭病人運動耐量，三種方案之間在提高運動耐量方面差異不明顯，兩者聯(lián)合沒有額外獲益。

養(yǎng)心氏提高慢性心力衰竭病人運動耐量及生活質量的可能機制：黃芪、人參具有強心作用，使心肌收縮力增強，增加心臟每搏量，提高左室射血分數(shù)等正性肌力作用；地黃具有強心、利尿的作用；葛根具有類似β受體阻滯劑的作用，從而減慢心率；延胡索可直接擴張動靜脈，改善微循環(huán)，降低外周血管阻力來減輕心臟前負荷，增加心臟做功能力；當歸具有抗血小板凝集、改善外周微循環(huán)的功效。養(yǎng)心氏中所含人參皂苷、三萜類成分能激活心臟細胞，有抗冷熱應激作用。同時具有增強人體表面細胞的活力，抑制心肌細胞衰老等作用，都對心臟呈正性肌力的作用，淫羊藿能增加心腦血管血流量，促進造血功能、骨代謝，增加骨骼肌攜氧能力[16]。

總之，養(yǎng)心氏與曲美他嗪均能在優(yōu)化藥物治療基礎上提高慢性心力衰竭病人運動耐量及生活質量。但兩者聯(lián)合較任何單一用藥均無額外獲益。