參芪益心方治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察

冉永玲付 軍戚先偉朱 斌袁 良戴小華

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，是由各種基礎(chǔ)心血管疾病導(dǎo)致心臟舒張和(或)泵血功能下降，以氣喘、活動(dòng)耐力受限、體液潴留為主要表現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征。近年來，雖然CHF預(yù)防及治療水平不斷提高，一定程度上降低了CHF的發(fā)病率與死亡率，但仍存在高住院率、高病死率、低生存質(zhì)量、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題，仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的難題。中醫(yī)藥在慢性心力衰竭治療方面有著悠久歷史，突破性的研究成果證明，中醫(yī)藥在提高臨床療效、改善心功能、改善生存質(zhì)量，甚至改善長期預(yù)后等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。參芪益心方是我院戴小華教授經(jīng)驗(yàn)方，主要適用于慢性心力衰竭氣虛血瘀證病人。本研究觀察參芪益心方治療慢性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2019年4月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的慢性心力衰竭病人40例，隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組20例，女7例，男13例；年齡47～89(71±11)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級17例；病程最短1個(gè)月，最長20年；原發(fā)病：冠心病14例，擴(kuò)張型心肌病5例，肥厚型心肌病(非梗阻)1例。治療組20例，女4例，男16例；年齡41～88(70±9)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級2例，Ⅲ級18例；病程最短1個(gè)月，最長20年；原發(fā)?。汗谛牟?例，擴(kuò)張型心肌病9例，肥厚型心肌病(非梗阻)1例，高血壓性心臟病1例。兩組基礎(chǔ)原發(fā)病、性別、年齡、心力衰竭病程、心功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]與《內(nèi)科學(xué)》[2]的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級參照NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[4]辨證為氣虛血瘀證，主癥：喘息、氣短、心悸、乏力。次癥：①懶言、倦怠，活動(dòng)易疲勞；②自汗；③語聲低下微弱；④面色和(或)口唇紫黯，頸靜脈青筋暴露，脅下積塊；⑤尿少肢腫。舌、脈象：舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下絡(luò)脈曲張、青紫，舌苔薄白，脈細(xì)沉、澀、結(jié)代、虛無力。符合以上主癥1項(xiàng)和次癥2項(xiàng)，或符合2項(xiàng)主癥，聯(lián)合舌象、脈象即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～90歲，性別不限；心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證；自愿參加，病人或家屬簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心功能Ⅰ級、Ⅳ級，頑固性、終末期心力衰竭或急性左心衰竭、右心衰竭者；②惡性心律失常、心臟壓塞、嚴(yán)重瓣膜病(未修復(fù))、急性心肌炎、急性肺動(dòng)脈栓塞等病人；③有嚴(yán)重肝、腎、骨髓造血功能障礙者；④有惡性腫瘤未愈、甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑤精神異常者或依從性差者，嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；⑥近2個(gè)月內(nèi)參加其他藥物受試研究者。

1.3 治療方法 兩組均予以CHF的規(guī)范西藥治療，主要藥物包括美托洛爾、貝那普利(如不能耐受，則調(diào)換成纈沙坦或厄貝沙坦等)、螺內(nèi)酯，部分病人使用了呋塞米，少數(shù)病人使用了小劑量地高辛。治療組在上述基礎(chǔ)上加服參芪益心方(由紅參、黃芪、茯苓、白術(shù)、丹參、桂枝、淫羊藿、葶藶子等組成)，每日1劑，水煎內(nèi)服，分早晚2次；對照組不加服中藥。治療過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，予以對癥處理，若仍不能耐受，退出研究。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo) 包括一般生命體征，血、尿、便、凝血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖等。

1.4.2 療效性指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：依據(jù)2002年版《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，由18個(gè)癥狀項(xiàng)目組成，分4級計(jì)分，其中0分為正常，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，總分54分，舌象脈象不計(jì)分，只描述，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。②NYHA心功能分級、B型腦鈉肽(BNP)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量(MLHFQ)評分[6]：治療前后對病人的生活質(zhì)量予以評估，共有21個(gè)問題，用0～5分別計(jì)分，無影響為0分，影響顯著為5分。105分為最高分值，分值越高代表生活質(zhì)量越低下。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評定，按積分比法(治療前后總分之差與治療前總分的百分比)，顯效：治療后證候積分為0或積分降低≥70%，主癥、次癥大部分或完全消失；有效：治療后積分降低≥30%且<70%；無效：治療后積分降低<30%；加重：治療后積分超過治療前積分。

1.5.2 心功能療效 參照NYHA心功能分級方案[3]評定。顯效：心功能提高≥2級，癥狀有效控制；有效：心功能提高≥1級且<2級；無效：心功能提高<1級；惡化：心功能降低≥1級。

1.5.3 BNP療效 參照《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]評定。按數(shù)值比法(治療前后數(shù)值之差與治療前數(shù)值的百分比)，有效：治療后數(shù)值下降幅度≥30%；無效：治療后數(shù)值下降幅度不足30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例脫落及安全性情況 兩組病人均依從性良好，未出現(xiàn)脫落病例。兩組病人治療前后均未出現(xiàn)副反應(yīng)，安全性良好。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較(見表1)

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.3 兩組心功能療效比較(見表2)

表2 兩組心功能療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.4 兩組BNP比較(見表3) 兩組治療后BNP水平較治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；兩組BNP療效比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組BNP比較

注：兩組有效率比較，P<0.05。與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.5 兩組LVEDd、LVEF比較(見表4) 與治療前比較，兩組治療后LVEDd均降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組LVEF升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，治療組LVEF高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后LVEDd、LVEF比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.6 兩組MLHFQ評分比較(見表5) 兩組治療后MLHFQ評分均較治療前降低(P<0.05)，而治療組降低程度較對照組明顯(P<0.05)。

表5 兩組MLHFQ評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

近年來，CHF治療的認(rèn)識由單純糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙轉(zhuǎn)向調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液機(jī)制[7]。通過拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑，修復(fù)心肌細(xì)胞，防止心力衰竭發(fā)生發(fā)展[8]。但相當(dāng)一部分病人，使經(jīng)規(guī)范治療后好轉(zhuǎn)，但癥狀仍持續(xù)存在，主要表現(xiàn)為生活質(zhì)量嚴(yán)重低下或反復(fù)再住院治療，影響臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。

心力衰竭是以喘息、心悸、氣不足為主癥的一種病證，其多繼發(fā)于真心痛、胸痹心痛、心悸、喘證、肺脹、心痹、水腫等疾病。古代醫(yī)家對本病認(rèn)識早有記載，東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證》記載：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”[10]，提出與心力衰竭相關(guān)的心水、支飲等病證，創(chuàng)制的葶藶大棗瀉肺湯、真武湯一直沿用至今?！睹}經(jīng)》[11]首先提及“心衰”，認(rèn)為陽氣虛衰是其主要病機(jī)，提出調(diào)陰陽，利小便治法。清代王清任首創(chuàng)血府逐瘀湯，強(qiáng)調(diào)活血通絡(luò)法治之。1997年國家技術(shù)監(jiān)督局正式命名“心衰”的病名，指出該病系氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，所致氣滯血瘀水停，以心悸、喘息、吐涎、水腫、少尿等為主要表現(xiàn)的疾病[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為心衰病位在心，與肺、脾、腎、肝四臟緊密聯(lián)系[13]。心氣虧虛為本，日久可見心陽虧虛，標(biāo)實(shí)以血瘀、水飲等為主。氣為血之帥，氣能生血，亦能行血，心氣虧虛則推動(dòng)無力，致血行不暢，脈道瘀滯；陽虛為氣虛之極，氣虛久則致陽虛，心陽耗損，失去其溫煦作用，無力鼓動(dòng)全身血液，亦可導(dǎo)致血行緩滯；氣能生津，亦能行津，氣虛可致津液停滯，為氣不行水。血為氣之母，血能生氣，舊血不破，新血不生，無以滋養(yǎng)全身臟腑，反致心氣虛弱加重；血不利久積化為水，水飲內(nèi)停，上凌心肺則心悸，水溢肌膚則水腫，小便不利?？傊?，心氣虛衰是其病理基礎(chǔ)，日久可累及心陽虛，血瘀為主要病理產(chǎn)物，可兼見痰飲、水停，氣虛血瘀貫穿整個(gè)病程中，促使心衰的發(fā)生與進(jìn)展[14]。

參芪益心方重在益氣溫陽、活血利水，主治心衰之氣虛血瘀證，基本組成包括紅參、黃芪、茯苓、白術(shù)、丹參、桂枝、淫羊藿、葶藶子等。方中重用紅參、黃芪為君藥，紅參氣香味苦，歸心、脾、肺、腎經(jīng)，能夠補(bǔ)元?dú)狻⒁婢珰?、養(yǎng)血安神，溫助心陽心血，可“治男婦一切虛證”，為治療虛勞內(nèi)傷第一要藥；黃芪味甘微溫，歸肺、脾經(jīng)，能補(bǔ)氣健脾、升陽固脫，有“補(bǔ)氣之長”之美稱，補(bǔ)氣行血通痹，補(bǔ)氣利水退腫，兼有生發(fā)外達(dá)之性，能固表止汗以實(shí)衛(wèi)，兩者為君，補(bǔ)中益氣，振奮心陽，使瘀血、水飲之邪去。茯苓、白術(shù)、丹參為臣藥，茯苓、白術(shù)兩藥為益氣健脾、滲濕化飲常用組合，助君藥補(bǔ)益心氣，溫助心陽，促進(jìn)水飲得去。茯苓、白術(shù)與黃芪相伍，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，三藥合用，上通下達(dá)，既能補(bǔ)中焦之氣以斷水飲之源，又能調(diào)節(jié)周身水道，利小便退腫；丹參活血化瘀、清心除煩，合君藥促瘀血散，使脈道通暢，與補(bǔ)氣藥相伍，使行氣而不留瘀，祛瘀而不耗氣，且防大隊(duì)溫補(bǔ)藥溫燥傷陰。桂枝、淫羊藿、葶藶子佐使之用，桂枝、淫羊藿溫陽化氣，助君臣益氣溫陽，助水濕從小便去；葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，合君臣使邪去不傷正，扶正不助邪。諸藥并用，標(biāo)本兼治、補(bǔ)虛泄實(shí)、扶正祛邪，且溫而不燥，共奏益氣溫陽，活血利水之功。

本研究結(jié)果表明，對于CHF病情相對穩(wěn)定的心功能Ⅱ～Ⅲ級心力衰竭病人，在規(guī)范化西藥治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證，加載參芪益心方治療，可明顯減輕病人臨床癥狀，不同程度改善心功能，提高病人生活質(zhì)量。