冉永玲付 軍戚先偉朱 斌袁 良戴小華
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF),是由各種基礎(chǔ)心血管疾病導(dǎo)致心臟舒張和(或)泵血功能下降,以氣喘、活動(dòng)耐力受限、體液潴留為主要表現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征。近年來,雖然CHF預(yù)防及治療水平不斷提高,一定程度上降低了CHF的發(fā)病率與死亡率,但仍存在高住院率、高病死率、低生存質(zhì)量、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題,仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的難題。中醫(yī)藥在慢性心力衰竭治療方面有著悠久歷史,突破性的研究成果證明,中醫(yī)藥在提高臨床療效、改善心功能、改善生存質(zhì)量,甚至改善長期預(yù)后等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。參芪益心方是我院戴小華教授經(jīng)驗(yàn)方,主要適用于慢性心力衰竭氣虛血瘀證病人。本研究觀察參芪益心方治療慢性心力衰竭的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年10月—2019年4月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的慢性心力衰竭病人40例,隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組20例,女7例,男13例;年齡47~89(71±11)歲;紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級:Ⅱ級3例,Ⅲ級17例;病程最短1個(gè)月,最長20年;原發(fā)病:冠心病14例,擴(kuò)張型心肌病5例,肥厚型心肌病(非梗阻)1例。治療組20例,女4例,男16例;年齡41~88(70±9)歲;NYHA心功能分級:Ⅱ級2例,Ⅲ級18例;病程最短1個(gè)月,最長20年;原發(fā)?。汗谛牟?例,擴(kuò)張型心肌病9例,肥厚型心肌病(非梗阻)1例,高血壓性心臟病1例。兩組基礎(chǔ)原發(fā)病、性別、年齡、心力衰竭病程、心功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]與《內(nèi)科學(xué)》[2]的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);心功能分級參照NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[4]辨證為氣虛血瘀證,主癥:喘息、氣短、心悸、乏力。次癥:①懶言、倦怠,活動(dòng)易疲勞;②自汗;③語聲低下微弱;④面色和(或)口唇紫黯,頸靜脈青筋暴露,脅下積塊;⑤尿少肢腫。舌、脈象:舌質(zhì)紫黯,或有瘀點(diǎn)、瘀斑,或舌下絡(luò)脈曲張、青紫,舌苔薄白,脈細(xì)沉、澀、結(jié)代、虛無力。符合以上主癥1項(xiàng)和次癥2項(xiàng),或符合2項(xiàng)主癥,聯(lián)合舌象、脈象即可確診。
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18~90歲,性別不限;心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級;中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證;自愿參加,病人或家屬簽署知情同意書。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心功能Ⅰ級、Ⅳ級,頑固性、終末期心力衰竭或急性左心衰竭、右心衰竭者;②惡性心律失常、心臟壓塞、嚴(yán)重瓣膜病(未修復(fù))、急性心肌炎、急性肺動(dòng)脈栓塞等病人;③有嚴(yán)重肝、腎、骨髓造血功能障礙者;④有惡性腫瘤未愈、甲狀腺功能亢進(jìn)者;⑤精神異常者或依從性差者,嚴(yán)重過敏體質(zhì)者;⑥近2個(gè)月內(nèi)參加其他藥物受試研究者。
1.3 治療方法 兩組均予以CHF的規(guī)范西藥治療,主要藥物包括美托洛爾、貝那普利(如不能耐受,則調(diào)換成纈沙坦或厄貝沙坦等)、螺內(nèi)酯,部分病人使用了呋塞米,少數(shù)病人使用了小劑量地高辛。治療組在上述基礎(chǔ)上加服參芪益心方(由紅參、黃芪、茯苓、白術(shù)、丹參、桂枝、淫羊藿、葶藶子等組成),每日1劑,水煎內(nèi)服,分早晚2次;對照組不加服中藥。治療過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng),予以對癥處理,若仍不能耐受,退出研究。兩組療程均為4周。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 安全性指標(biāo) 包括一般生命體征,血、尿、便、凝血常規(guī),肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖等。
1.4.2 療效性指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分:依據(jù)2002年版《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[5],由18個(gè)癥狀項(xiàng)目組成,分4級計(jì)分,其中0分為正常,1分為輕度,2分為中度,3分為重度,總分54分,舌象脈象不計(jì)分,只描述,分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。②NYHA心功能分級、B型腦鈉肽(BNP)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量(MLHFQ)評分[6]:治療前后對病人的生活質(zhì)量予以評估,共有21個(gè)問題,用0~5分別計(jì)分,無影響為0分,影響顯著為5分。105分為最高分值,分值越高代表生活質(zhì)量越低下。
1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
1.5.1 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評定,按積分比法(治療前后總分之差與治療前總分的百分比),顯效:治療后證候積分為0或積分降低≥70%,主癥、次癥大部分或完全消失;有效:治療后積分降低≥30%且<70%;無效:治療后積分降低<30%;加重:治療后積分超過治療前積分。
1.5.2 心功能療效 參照NYHA心功能分級方案[3]評定。顯效:心功能提高≥2級,癥狀有效控制;有效:心功能提高≥1級且<2級;無效:心功能提高<1級;惡化:心功能降低≥1級。
1.5.3 BNP療效 參照《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]評定。按數(shù)值比法(治療前后數(shù)值之差與治療前數(shù)值的百分比),有效:治療后數(shù)值下降幅度≥30%;無效:治療后數(shù)值下降幅度不足30%。
2.1 兩組病例脫落及安全性情況 兩組病人均依從性良好,未出現(xiàn)脫落病例。兩組病人治療前后均未出現(xiàn)副反應(yīng),安全性良好。
2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較(見表1)
表1 兩組中醫(yī)證候療效比較
注:兩組總有效率比較,P<0.05
2.3 兩組心功能療效比較(見表2)
表2 兩組心功能療效比較
注:兩組總有效率比較,P<0.05
2.4 兩組BNP比較(見表3) 兩組治療后BNP水平較治療前下降(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05);兩組BNP療效比較,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。
表3 兩組BNP比較
注:兩組有效率比較,P<0.05。與同組治療前比較,1)P<0.05;與對照組治療后比較,2)P<0.05
2.5 兩組LVEDd、LVEF比較(見表4) 與治療前比較,兩組治療后LVEDd均降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組LVEF升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,治療組LVEF高于對照組(P<0.05)。
表4 兩組治療前后LVEDd、LVEF比較(±s)
與同組治療前比較,1)P<0.05;與對照組治療后比較,2)P<0.05
2.6 兩組MLHFQ評分比較(見表5) 兩組治療后MLHFQ評分均較治療前降低(P<0.05),而治療組降低程度較對照組明顯(P<0.05)。
表5 兩組MLHFQ評分比較(±s) 分
與同組治療前比較,1)P<0.05;與對照組治療后比較,2)P<0.05
近年來,CHF治療的認(rèn)識由單純糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙轉(zhuǎn)向調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液機(jī)制[7]。通過拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活,減少其負(fù)面效應(yīng),阻止或延緩心室重塑,修復(fù)心肌細(xì)胞,防止心力衰竭發(fā)生發(fā)展[8]。但相當(dāng)一部分病人,使經(jīng)規(guī)范治療后好轉(zhuǎn),但癥狀仍持續(xù)存在,主要表現(xiàn)為生活質(zhì)量嚴(yán)重低下或反復(fù)再住院治療,影響臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。
心力衰竭是以喘息、心悸、氣不足為主癥的一種病證,其多繼發(fā)于真心痛、胸痹心痛、心悸、喘證、肺脹、心痹、水腫等疾病。古代醫(yī)家對本病認(rèn)識早有記載,東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證》記載:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”[10],提出與心力衰竭相關(guān)的心水、支飲等病證,創(chuàng)制的葶藶大棗瀉肺湯、真武湯一直沿用至今?!睹}經(jīng)》[11]首先提及“心衰”,認(rèn)為陽氣虛衰是其主要病機(jī),提出調(diào)陰陽,利小便治法。清代王清任首創(chuàng)血府逐瘀湯,強(qiáng)調(diào)活血通絡(luò)法治之。1997年國家技術(shù)監(jiān)督局正式命名“心衰”的病名,指出該病系氣血陰陽虛衰,臟腑功能失調(diào),所致氣滯血瘀水停,以心悸、喘息、吐涎、水腫、少尿等為主要表現(xiàn)的疾病[12]?,F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為心衰病位在心,與肺、脾、腎、肝四臟緊密聯(lián)系[13]。心氣虧虛為本,日久可見心陽虧虛,標(biāo)實(shí)以血瘀、水飲等為主。氣為血之帥,氣能生血,亦能行血,心氣虧虛則推動(dòng)無力,致血行不暢,脈道瘀滯;陽虛為氣虛之極,氣虛久則致陽虛,心陽耗損,失去其溫煦作用,無力鼓動(dòng)全身血液,亦可導(dǎo)致血行緩滯;氣能生津,亦能行津,氣虛可致津液停滯,為氣不行水。血為氣之母,血能生氣,舊血不破,新血不生,無以滋養(yǎng)全身臟腑,反致心氣虛弱加重;血不利久積化為水,水飲內(nèi)停,上凌心肺則心悸,水溢肌膚則水腫,小便不利??傊?,心氣虛衰是其病理基礎(chǔ),日久可累及心陽虛,血瘀為主要病理產(chǎn)物,可兼見痰飲、水停,氣虛血瘀貫穿整個(gè)病程中,促使心衰的發(fā)生與進(jìn)展[14]。
參芪益心方重在益氣溫陽、活血利水,主治心衰之氣虛血瘀證,基本組成包括紅參、黃芪、茯苓、白術(shù)、丹參、桂枝、淫羊藿、葶藶子等。方中重用紅參、黃芪為君藥,紅參氣香味苦,歸心、脾、肺、腎經(jīng),能夠補(bǔ)元?dú)狻⒁婢珰?、養(yǎng)血安神,溫助心陽心血,可“治男婦一切虛證”,為治療虛勞內(nèi)傷第一要藥;黃芪味甘微溫,歸肺、脾經(jīng),能補(bǔ)氣健脾、升陽固脫,有“補(bǔ)氣之長”之美稱,補(bǔ)氣行血通痹,補(bǔ)氣利水退腫,兼有生發(fā)外達(dá)之性,能固表止汗以實(shí)衛(wèi),兩者為君,補(bǔ)中益氣,振奮心陽,使瘀血、水飲之邪去。茯苓、白術(shù)、丹參為臣藥,茯苓、白術(shù)兩藥為益氣健脾、滲濕化飲常用組合,助君藥補(bǔ)益心氣,溫助心陽,促進(jìn)水飲得去。茯苓、白術(shù)與黃芪相伍,加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力,三藥合用,上通下達(dá),既能補(bǔ)中焦之氣以斷水飲之源,又能調(diào)節(jié)周身水道,利小便退腫;丹參活血化瘀、清心除煩,合君藥促瘀血散,使脈道通暢,與補(bǔ)氣藥相伍,使行氣而不留瘀,祛瘀而不耗氣,且防大隊(duì)溫補(bǔ)藥溫燥傷陰。桂枝、淫羊藿、葶藶子佐使之用,桂枝、淫羊藿溫陽化氣,助君臣益氣溫陽,助水濕從小便去;葶藶子瀉肺平喘、利水消腫,合君臣使邪去不傷正,扶正不助邪。諸藥并用,標(biāo)本兼治、補(bǔ)虛泄實(shí)、扶正祛邪,且溫而不燥,共奏益氣溫陽,活血利水之功。
本研究結(jié)果表明,對于CHF病情相對穩(wěn)定的心功能Ⅱ~Ⅲ級心力衰竭病人,在規(guī)范化西藥治療基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)辨證,加載參芪益心方治療,可明顯減輕病人臨床癥狀,不同程度改善心功能,提高病人生活質(zhì)量。