暢心飲治療老年冠心病慢性心力衰竭的臨床研究

冠心病是危害人類健康與生命的主要疾病之一。近年來，隨著冠狀動脈介入術的完善與推廣，冠心病尤其是急性心肌梗死病人的生存率逐步提高，然而，慢性心力衰竭并發(fā)癥卻顯著增加[1]。冠心病已經(jīng)成為目前心力衰竭的最常見病因[2]。年齡是慢性心力衰竭最主要的危險因素，隨年齡增加慢性心力衰竭的發(fā)病率和患病率均增加。慢性心力衰竭已成為老年人住院的最主要原因，每年因心力衰竭住院的100萬病人中，年齡65歲以上的病人所占比例大于80%，75歲以上病人占50%[3]。作為各種心臟疾病的終末階段，心力衰竭不但影響生活質(zhì)量，而且具有較高的死亡率，然而，對于心力衰竭包括冠心病所致慢性心力衰竭，尚沒有較好的解決方法。

評價心力衰竭有很多方法與指標，其中包括紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)與左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。根據(jù)我國慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識，心力衰竭分為4個階段，臨床上所謂心力衰竭即心功能超過NYHA Ⅰ級以上者均為C期或D期[4]。此外，BNP與LVEF均為臨床上判斷心力衰竭預后包括再入院與病死率的較好指標[4-6]。以往研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)標準治療基礎上加服暢心飲可以顯著改善心絞痛癥狀與中醫(yī)證候積分，但對于冠心病導致的慢性心力衰竭是否具有干預作用尚未見報道。本研究觀察暢心飲治療老年冠心病慢性心力衰竭的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年6月于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院與西院心內(nèi)科門診治療并符合入選標準的病人85例，隨機分為兩組，治療組42例，男23例，女19例，年齡(68.36±5.57)歲；對照組43例，男18例，女25例，年齡(66.95±5.16)歲。兩組在年齡、性別比、酗酒、吸煙、冠心病家族史、高血壓、糖尿病與適度鍛煉方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。既往研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Cr)水平對于冠心病的預后有一定影響[7-8]；血漿白蛋白水平下降對預后具有不利影響[9]。本研究中兩組病人在血紅蛋白、血肌酐、白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷及辨證標準 西醫(yī)診斷標準：冠狀動脈造影或CT顯示至少有1支以上冠狀動脈直徑狹窄≥50%或有明確的心肌梗死病史。 中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指南原則》[10]。

1.3 納入標準 冠心病病程5年以上；心功能Ⅱ～Ⅲ級；年齡60～80歲；中醫(yī)辨證為心氣虛血瘀/痰飲阻肺證；病人知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并瓣膜性心臟病、先天性心臟病、嚴重腦血管意外、慢性阻塞性肺病、嚴重貧血；伴發(fā)嚴重肝、腎功能不全；近2年內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征或行冠狀動脈介入/旁路手術者；不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及他汀類藥物者。

1.5 治療方法 對照組給予常規(guī)西藥治療：包括阿司匹林(100 mg/d，口服)、他汀類藥物(瑞舒伐他汀5～10 mg/d或阿托伐他汀20 mg/d，口服)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(培多普利2～8 mg/d，或貝那普利/福辛普利5～10 mg/d，口服)、β受體阻滯劑(美托洛爾11.875～47.5 mg/d，或比索洛爾2.5～10 mg/d，口服)、曲美他嗪(每次20 mg，每日3次，口服)。治療組在常規(guī)西藥治療的基礎上加服暢心飲，暢心飲以小陷胸湯(黃連、半夏與瓜蔞)為基礎，加入桃仁、紅花、地龍、水蛭、桂枝、黃芪等組成(不進行加減)，水煎服，早、晚各1次，療程6個月。兩組病人在胸痛、胸悶急性發(fā)作時可含服麝香保心丸或速效救心丸，均停服其他中成藥。兩組觀察時間均為半年。

1.6 觀察指標 所有病人均于入組前1周內(nèi)與觀察期結(jié)束前1周內(nèi)各檢查1次中醫(yī)證候積分、NYHA心功能分級、LVEF、BNP以及血流動力學西藥使用情況。

1.7 療效評價標準 心力衰竭NYHA心功能分級改善情況及中醫(yī)證候療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指南原則》[10]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 對照組中醫(yī)證候療效總有效率為58.1%，低于治療組的78.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.01

2.2 兩組NYHA心功能分級改善情況比較 治療組NYHA心功能分級改善的總有效率為59.5%，高于對照組的41.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組NYHA心功能分級改善情況比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.3 兩組治療前后LVEF、BNP比較 兩組治療前LVEF、BNP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，治療組LVEF較治療前升高(P<0.01)，BNP較治療前降低(P<0.01)，對照組治療前后LVEF、BNP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組治療后LVEF高于對照組(P<0.01)，BNP低于對照組(P<0.01)。詳見表4。

2.4 兩組血流動力學西藥使用情況比較 從血流動力學角度改善心力衰竭的西藥主要包括擴血管藥物(主要為硝酸酯類)、利尿劑以及強心劑(以洋地黃類為主)。本研究中擴血管藥物僅使用單硝酸異山梨酯(40～>50mg/d，口服)，強心劑使用洋地黃類藥物地高辛(0.125 mg/d，口服)，利尿劑使用托拉塞米(10～20 mg/d，口服)加螺內(nèi)酯(20 mg/d，口服)。兩組治療前3類血流動力學西藥使用比例比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，治療組擴血管藥物、利尿劑以及強心劑3類血流動力學西藥使用比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表5。

表4 兩組治療前后LVEF、BNP比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01

表5 兩組治療前后血流動力學藥物使用情況 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

既往研究發(fā)現(xiàn)，暢心飲可以顯著改善冠心病病人的心絞痛癥狀與中醫(yī)證候積分[11]。暢心飲組方是以小陷胸湯為基礎方加入黃芪、桂枝、地龍、水蛭等組成，具有開胸豁痰、活血化瘀、補益心氣等作用，可以改善冠心病病人心功能。本研究中以冠心病病人為研究對象，觀察暢心飲對心力衰竭的改善作用。

雖然與以前研究中的病例入選標準有所不同，但是本研究仍發(fā)現(xiàn)暢心飲可以改善中醫(yī)證候積分，這與先前的報道一致[11]。為評估暢心飲對冠心病病人心功能的改善作用，本研究使用NYHA心功能分級、LVEF與BNP三項指標對治療前后心功能的情況分別進行評價。本研究發(fā)現(xiàn)，單純使用西醫(yī)規(guī)范治療，對于NYHA心功能分級有一定改善作用，對于BNP、LVEF無明顯改善作用，但加用暢心飲治療后BNP、LVEF以及中醫(yī)證候療效、NYHA心功能分級均優(yōu)于對照組，這說明對于老年冠心病所致慢性心力衰竭病人，暢心飲治療可有效改善病人心功能。

本研究中兩組均有部分病人使用了硝酸酯類、利尿劑與洋地黃類藥物，這3類藥物具有通過改善血流動力學以達到改善心功能的作用。為排除西藥應用對于觀察結(jié)果的干擾，本研究將以上藥物在兩組病人治療前后的使用情況進行了比較。結(jié)果顯示，兩組治療前這3類藥物使用情況比較差異無統(tǒng)計學意義，但治療后，治療組以上3類藥物的使用比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這表明治療組心力衰竭指標的改善，不是因為血流動力學西藥在兩組使用比例上的差異所造成，而是由于暢心飲的加載使用，使治療組病人可以減少血流動力學類西藥的使用。

有研究表明，黃芪、桂枝具有正性肌力作用[12-13]，除此之外，桂枝還有比較明顯的利尿作用[12]，黃芪還具有擴張外周血管作用[13-14]，因此，暢心飲具有抗心力衰竭的作用。

慢性心力衰竭病人，尤其是冠心病所導致者，由于缺血，有大量心肌細胞處于“冬眠”狀態(tài)以自保。通過改善局部組織的血液循環(huán)，就有可能“喚醒”這些細胞從而改善心臟的收縮、舒張功能。冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化，而關于動脈粥樣硬化，近年來認為其本身是一慢性炎癥過程，其后期可伴發(fā)斑塊的形成、破裂乃至凝血反應、血栓形成。地龍、水蛭屬于血肉有情之品，與桃仁、紅花聯(lián)用，具有較強的活血化瘀作用，可改善心肌組織血液循環(huán)。在前期研究中也發(fā)現(xiàn)，暢心飲加載治療可進一步降低心臟缺血總負荷[11]，改善心肌缺血程度，故有可能“喚醒”冬眠心肌，使其恢復正常收縮、舒張功能。這可能是暢心飲改善冠心病病人心功能的重要原因。

冠心病病人心功能下降對預后極為不利[2]。本研究發(fā)現(xiàn)暢心飲加載治療可在規(guī)范西醫(yī)治療基礎上改善心力衰竭，那么暢心飲加載治療是否可以改善這部分心力衰竭病人預后，尚未證實。本研究未納入心功能Ⅳ級病人，故本研究結(jié)果不一定適合于心功能Ⅳ級者。