醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析在按病種付費管理模式下的臨床應用

葉運平

[摘 要]新形勢下，我國醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)保制度建設(shè)也在不斷完善，醫(yī)保監(jiān)管越發(fā)嚴格，如何高效利用醫(yī)療行業(yè)的信息化建設(shè)開展醫(yī)保管理，將海量醫(yī)保數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)分析得出的經(jīng)驗更好應用于我院的臨床，更好地為病人服務，成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展重點。文章探討了醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析在按病種付費管理模式下的臨床應用，以供參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療大數(shù)據(jù);醫(yī)院醫(yī)保管理;病種付費

[中圖分類號]F840.684

1 前 言

近年來，國家實施醫(yī)療體制改革，提高了醫(yī)療投入與報銷比例，醫(yī)保費用逐年上漲，如何有效控制醫(yī)保費用的不合理增長，成為相關(guān)部門思考的課題，于是就產(chǎn)生了按病種付費的醫(yī)保模式，直接影響到醫(yī)院的收支情況和生存能力，對醫(yī)生的診療手段產(chǎn)生重大的影響。而作為醫(yī)院的管理者，如何更好地利用醫(yī)保智能審核反饋的信息是一項重要課題，要通過數(shù)據(jù)樣本分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院診療手段不足，從而改善醫(yī)院服務水平。

2 當前群眾參保現(xiàn)狀及醫(yī)保管理模式

全民參保是新時代下的必然產(chǎn)物，普通人民群眾為自己上了一道保險，以用最低的成本換取最高收益的保障。2018年度到我院就診的病人，總診療人次448877人，職工醫(yī)保占比達到76.23%;居民醫(yī)保占比達到16.5%;醫(yī)保人數(shù)合計達到92.73%，醫(yī)保病人產(chǎn)生的總費用1.13億，醫(yī)?？傆涃~金額達到7899.91萬元，占醫(yī)院總收入的78.5%。從數(shù)據(jù)來看醫(yī)保收入占據(jù)了醫(yī)院醫(yī)療收入的大部分，必須有針對性地探討新時代按病種分值付費，通過對數(shù)據(jù)的分析，查找醫(yī)院存在的問題，使我院的診療手段更加規(guī)范，從而改變醫(yī)院入不敷出、病人叫苦連天兩難的局面。當前國家越發(fā)重視醫(yī)保管理問題，充分利用大數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的開發(fā)與應用不斷發(fā)展，并取得了顯著效果。對醫(yī)院管理能力提出了更大的挑戰(zhàn)，需要在實踐中不斷摸索向前，制度不斷完善，內(nèi)容逐漸細化，臨床與管理變得不可分割。

3 按病種分值付費模式下醫(yī)保管理中存在的問題

（1）診療行為不規(guī)范。目前仍存在少數(shù)醫(yī)生開大處方、大檢查、過度治療，導致病人費用大幅高于常規(guī)水平。由于目前醫(yī)生工作量與績效互相關(guān)聯(lián)，導致醫(yī)生盲目追求自身利益，忽視了醫(yī)院的公益性和病人的需求性。

（2）監(jiān)管的滯后性。由于事前沒有監(jiān)管到位，往往是事后才發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。有時又由于院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管部門管理的滯后性沒及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保智能審核的偏差，在患者出現(xiàn)特別病種綜合征風險的情況下系統(tǒng)容易產(chǎn)生硬性審核差錯風險的概率，沒能及時將實際病情反饋到醫(yī)保局，使醫(yī)院承受不必要的損失。

（3）醫(yī)院過度依賴通過自身創(chuàng)收去養(yǎng)活醫(yī)務工作者，缺少國家財政的投入。導致醫(yī)院為了生存和發(fā)展，沒有嚴格遵守國家各項醫(yī)保政策忽視醫(yī)療過程中存在的問題。

（4）醫(yī)保管理方式較為落后。較多的依賴人工，缺乏有效的信息手段提前介入到醫(yī)療行為中，同時醫(yī)保管理人才缺乏綜合的醫(yī)療知識，不能為錯誤或不完善的醫(yī)療行為及時提供有效的意見。

（5）醫(yī)保政策的宣傳不到位，醫(yī)生自主學習意識不夠強烈，缺乏比較有效的渠道了解新生代醫(yī)療。對按病種分值付費這種模式比較抗拒，認為這跟醫(yī)療行為沒有關(guān)聯(lián)。

4 醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的臨床應用

4.1 樹立醫(yī)生堅守良好的執(zhí)業(yè)道德規(guī)范和診療行為的意識

針對各個學科的發(fā)展，對患者進行規(guī)范的診療，減少不合理的診斷和治療。對明確限定范圍的適應證用藥嚴格按照醫(yī)保規(guī)定遵照執(zhí)行。比如某院在核查醫(yī)保智能化審核反饋回來的信息，關(guān)于診斷用藥過程中就發(fā)現(xiàn)有患者慢性腎臟病4期，腎性骨營養(yǎng)不良，有使用骨化三醇指征，但用藥范圍就開了限中、重度骨質(zhì)疏松、腎性骨病、甲狀旁腺功能減退癥的藥物。這種不對癥的治療行為違反了醫(yī)保限定適應證（條件）用藥（住院）的規(guī)則，最終導致醫(yī)?？哿P醫(yī)院此部分醫(yī)療費用，使醫(yī)院蒙受損失。在實際工作中，醫(yī)保管理部門的職責，除了需要對醫(yī)生進行必要的醫(yī)保知識的培訓外，還可以通過醫(yī)保反饋的信息，進行大量樣本的數(shù)據(jù)分析，對各類病癥的用藥及治療方案進行監(jiān)督，加強對醫(yī)療質(zhì)量檢查，有效提高醫(yī)院整體臨床醫(yī)療水平。

4.2 建立智能預警，實現(xiàn)醫(yī)保精確管理

患者在醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療行為，醫(yī)生接診完畢收費結(jié)賬時就將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心。從內(nèi)控角度應該要有內(nèi)部審核過后再上傳數(shù)據(jù)，避免醫(yī)生因診斷操作失誤導致處方與診斷不一致的現(xiàn)象。這是管理前瞻性的問題，避免人為錯誤使醫(yī)院在信譽與經(jīng)濟上受到損失。例如，某院曾發(fā)現(xiàn)一例診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者使用門冬胰島素。這是醫(yī)生的誤操作，患者可能有多種病癥，不同的病癥對應不同的診斷和用藥，如果醫(yī)院信息系統(tǒng)也能做到提前智能預警，醫(yī)保部門及時審核這些常規(guī)的錯誤就能減少醫(yī)保中心不予支付的款項，減輕醫(yī)院損失。要通過大數(shù)據(jù)反饋的信息，篩選這些常見的問題，及時反饋給各科室和醫(yī)生，避免下次出現(xiàn)同類的錯誤。還有一些病種，如宮頸息肉切除術(shù)屬于指定手術(shù)單病種的范疇，醫(yī)生在下診斷時沒有根據(jù)醫(yī)保規(guī)定按單病種上傳，由于沒有按單病種結(jié)算就沒有對應的分值，所以醫(yī)保中心無法根據(jù)分值進行撥付，只好直接對醫(yī)院扣罰此項費用。

4.3 廣泛應用人工智能手段，引導醫(yī)務人員多學習相關(guān)政策

醫(yī)院應積極利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，建立智能預警，通過嵌入分析系統(tǒng)、病例查詢、費用預警體系、醫(yī)保運行盈虧、處方查詢等，為患者提供實時的數(shù)據(jù)服務，為醫(yī)保管理提供詳細、準確的數(shù)據(jù)支撐，推動醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新。

在醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)中，首先，應以醫(yī)生工作站、電子病歷為基礎(chǔ)，建立臨床醫(yī)囑，使醫(yī)保管理人員能夠?qū)⑨t(yī)保政策與臨床醫(yī)囑有效聯(lián)系，提高醫(yī)保管理水準。如醫(yī)院可在平臺上設(shè)置彈窗提醒，使醫(yī)護人員掌握限制類、輔助類藥物的具體應用，同時，保障醫(yī)護人員全面理解醫(yī)保用藥的規(guī)則，有效減少違規(guī)行為。另外，對于患者自費項目與大額材料的使用，可采用即時提醒，使患者及時掌握相關(guān)情況，有效節(jié)省臨床費用，提高醫(yī)保管理效率。

其次，對于醫(yī)保門診處方的查詢與復核，應在醫(yī)保系統(tǒng)中設(shè)置條件，使工作人員能夠在醫(yī)保大數(shù)據(jù)中準確判斷目標處方，有效降低人工操作失誤。如相關(guān)人員可將處方分類以時間劃分，當工作人員在搜索欄目輸入目標對象時，系統(tǒng)能夠快速挑選出目標，有效節(jié)省醫(yī)保管理人員的檢索時間，全面發(fā)揮了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用。再次，將醫(yī)療大數(shù)據(jù)集成多個模塊，為醫(yī)?？刭M、醫(yī)保監(jiān)管的落實奠定基礎(chǔ)。

最后，醫(yī)療大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的應用，為醫(yī)保管理提供數(shù)字化管理方案，使管理人員實時掌握醫(yī)保運行指標、醫(yī)保運行變化等，使醫(yī)院充分結(jié)合醫(yī)保政策，對醫(yī)保管理系統(tǒng)進行準確評估，全面提高醫(yī)保管理水平。如在按病種付費模式下醫(yī)保中心是綜合同一地區(qū)同一個病種各個醫(yī)院的平均醫(yī)療費用進而產(chǎn)生相應的分值。醫(yī)院診療水平的高低直接影響到分值，如慢性十二指腸潰瘍對應的分值938分，而醫(yī)院目前診療水平超過這個分值，超出部分由醫(yī)院承擔損失。這就促使醫(yī)院學習先進診療理念，通過對相應病種分值分析比較，找出存在的差距，參觀學習其他醫(yī)院更好的經(jīng)驗，促進醫(yī)療水平的提升。

4.4 爭取財政較大的支持

探索既能促進醫(yī)務人員工作積極性，又最大限度地保護患者利益的補償機制。建立一個誠信就醫(yī)、誠信看病、醫(yī)者仁心的社會氛圍，剔除醫(yī)務工作者要靠醫(yī)療收費養(yǎng)活自己的惡性循環(huán)機制。

5 醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用的挑戰(zhàn)與措施

5.1 醫(yī)療數(shù)據(jù)不完整，實效性不強

由各個層面來看，在社保信息系統(tǒng)中，醫(yī)保信息主要是參保人員、結(jié)算數(shù)據(jù)等，醫(yī)療行為相關(guān)的病例、醫(yī)囑、服務反饋、藥品進銷存等數(shù)據(jù)普遍存在缺失問題，影響了醫(yī)保智能的監(jiān)控，制約了支付方式的改革，相關(guān)部門很難對參保人提供精確服務。同時，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的檢測數(shù)據(jù)多是以月為單位上報，以此為醫(yī)保基金監(jiān)管、參保待遇查詢、宏觀決策等提供數(shù)據(jù)支撐。但是，以月更新影響了信息實效性，制約了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用發(fā)揮。對此，相關(guān)部門應對參保登記、參保人員基礎(chǔ)信息進行統(tǒng)籌規(guī)劃，建立獨立的數(shù)據(jù)庫，使相關(guān)人員能夠準確把握參保人員具體情況，為醫(yī)保管理提供準確的信息支撐。同時，對信息資源進行有效整合，對聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測到的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行優(yōu)化，將每月一次更新調(diào)整為每日一次，細化業(yè)務數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療信息的實時性，為醫(yī)保管理提供準確的數(shù)據(jù)支持。

5.2 醫(yī)療數(shù)據(jù)的應用并不充分

在醫(yī)院醫(yī)保管理中，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應用仍不充分。雖然社保部門已認識到數(shù)據(jù)背后的價值，并積極與相關(guān)部門聯(lián)合開發(fā)數(shù)據(jù)并應用，但是，以醫(yī)保為主，相比于醫(yī)療大數(shù)據(jù)，社保部門開發(fā)的數(shù)據(jù)僅是其中冰山一角，大量數(shù)據(jù)并未被有效應用。并且問題數(shù)據(jù)的存在，影響了數(shù)據(jù)質(zhì)量，若將問題數(shù)據(jù)應用于醫(yī)保管理中，將給醫(yī)保管理帶來負面影響。對此，有效剔除問題數(shù)據(jù)，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，對醫(yī)保管理具有重要意義。

基于此，社保部門可利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等手段，積極建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行高效、集約式管理，為廣大群眾提供有效的社保服務。平臺建設(shè)中，可以大量醫(yī)療數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，建設(shè)協(xié)同、服務、決策、監(jiān)管的數(shù)據(jù)管理平臺，對數(shù)據(jù)標準統(tǒng)一、統(tǒng)一管控，提高管理服務的效率，充分發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用。同時，平臺建設(shè)對數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，有效解決了問題數(shù)據(jù)帶來的影響，充分發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用，為提升醫(yī)保管理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

5.3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)的安全體系并未健全

近幾年，國家高度重視醫(yī)療大數(shù)據(jù)的安全性，并制定了相應的安全管理規(guī)范。但是，大數(shù)據(jù)環(huán)境下，數(shù)據(jù)鏈條較長、規(guī)模較大、數(shù)據(jù)流動性強、來源面廣，加大了數(shù)據(jù)安全保護的難度，傳統(tǒng)的安全控制方式已經(jīng)無法保障醫(yī)療大數(shù)據(jù)的安全。對此，為了發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的作用，應積極構(gòu)建數(shù)據(jù)安全體系，管理人員要充分認識到數(shù)據(jù)安全的重要性，樹立安全意識，防范數(shù)據(jù)泄露風險。同時，構(gòu)建數(shù)據(jù)管理機制，對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行科學管理，實現(xiàn)數(shù)據(jù)管理的規(guī)范且權(quán)責明確，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。

6 結(jié) 論

總而言之，目前的醫(yī)保政策上至國家層面下至基層醫(yī)療機構(gòu)都是一個探索的過程，在這個云數(shù)據(jù)快速發(fā)展的大時代面前，應將數(shù)據(jù)集成加工后的結(jié)果應用到臨床上，加強醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應用，全面發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，推動醫(yī)療行業(yè)進一步發(fā)展。

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