ICU多重耐藥菌定植感染的病原菌、藥敏性分析*

馬 迪,費東生

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU，黑龍江哈爾濱 150001)

多重耐藥菌是指使用3類結(jié)構(gòu)和作用機制不同的抗菌藥物，在同時出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌中有一種細(xì)菌生長在人體的某一部位，但并未因其機體感染，即為細(xì)菌定植[1]。重癥監(jiān)護室(ICU)患者病情危重復(fù)雜、機體免疫力低下，加之在治療過程中需留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管及機械通氣的侵入性操作，增加細(xì)菌定植感染風(fēng)險[2-3]。導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率為臨床衡量三甲醫(yī)院ICU控制醫(yī)院感染能力的主要指標(biāo)，而留置導(dǎo)尿管、中心靜脈插管和氣管插管等相關(guān)導(dǎo)管為引起患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染的重要因素[4]；近些年，隨著臨床救治過程中免疫抑制劑和抗菌藥物的使用，多重耐藥性致病菌定植感染發(fā)生率亦隨之增加，若不能及時采取有效的干預(yù)措施，將形成超級細(xì)菌，增加患者死亡風(fēng)險[5]。因此，為了了解多重耐藥性致病菌定植感染的病原菌、藥敏性及危險因素，本研究對本院ICU 190例患者展開研究，為預(yù)防進而控制該病發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2019年7月在本院ICU進行治療的患者190例作為研究對象，且均自愿參與本研究。190例患者中男89例，女101例；年齡30～70歲，平均(49.87±9.72)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分14～34分，平均(23.45±6.78)分；入住ICU時間25～72 h，平均(38.79±3.45)h；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分5～12分，平均(8.45±1.64)分；疾病類型：骨折術(shù)后20例，腦血管疾病51例，心血管疾病39例，惡性腫瘤26例，呼吸系統(tǒng)疾病31例，糖尿病23例。

1.2方法

1.2.1樣本采集 從所有患者創(chuàng)口分泌物、尿液、痰液、血液等物體中提取標(biāo)本，并將之在1 h內(nèi)送檢。在無菌的血瓊脂平皿中放置采集的所有樣本，在恒溫(35 ℃)下培養(yǎng)24 h，分離病原微生物，成功后，采用全自動微生物鑒定藥敏分析儀，經(jīng)革蘭染色法、生化反應(yīng)等鑒別培養(yǎng)的病原微生物；明確病原菌種類及性質(zhì)后，采用K-B紙片擴散法進行體外藥敏性測試。

1.2.2資料收集 收集所有患者一般資料(年齡、性別)，并記錄所有患者入ICU前器官衰竭、侵入性操作、使用第3代頭孢類藥物、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時間、ICU住院時間。

1.3評價指標(biāo) 統(tǒng)計ICU多重藥敏性致病菌定植感染發(fā)生情況，詳細(xì)記錄其病原菌分布情況，分析藥敏試驗結(jié)果，統(tǒng)計其耐藥率，并進行危險因素分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic多元回歸方程分析危險因素；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1多重耐藥性致病菌定植感染及病原菌分布 190例患者中發(fā)生多重耐藥性致病菌定植感染30例，發(fā)生率為15.79%；30例多重耐藥性致病菌定植感染患者并檢出病原菌36株。所有病原菌中以革蘭陰性菌為主，占72.22%，其中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌所占比例較高；革蘭陽性菌占22.22%，以金黃色葡萄球菌為主。見表1。

2.2多重耐藥菌的耐藥率比較 金黃色葡萄球菌對妥布霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、呋喃妥因等耐藥率較低；銅綠假單胞菌對他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、氨曲南等耐藥率較低；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率較低；鮑曼不動桿菌對氨曲南、他唑巴坦及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較低。見表2。

表1 多重藥敏性致病菌定植感染患者病原菌分布情況

表2 多重藥敏性致病菌定植感染患者病原菌的耐藥率比較[n(%)]

表3 ICU多重藥敏性致病菌定植感染發(fā)生的單因素分析[n(%)]

續(xù)表3 ICU多重藥敏性致病菌定植感染發(fā)生的單因素分析[n(%)]

2.3單因素分析 ICU多重藥敏性致病菌定植感染者性別、年齡、侵入性操作、入ICU前器官衰竭與未定植感染者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與未定植感染者比較，ICU多重藥敏性致病菌定植感染者使用第3代頭孢菌類藥物、抗菌藥物使用種類(>兩種)、抗菌藥物使用時間(≥3 d)及ICU住院時間(≥7 d)所占比例較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4Logistic多因素分析 經(jīng)Logistic分析，使用第3代頭孢菌類藥物、抗菌藥物使用種類(>兩種)、抗菌藥物使用時間(≥3 d)及ICU住院時間(≥7 d)為ICU重癥監(jiān)護室多重藥敏性致病菌定植感染發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 ICU重癥監(jiān)護室多重藥敏性致病菌定植感染Logistic多因素分析

3 討 論

醫(yī)院感染是大部分醫(yī)院常見的一種現(xiàn)象，若患者在發(fā)病期間未接受有效地診療，將造成患者病情惡化，增加臨床治療困難程度[6]。有關(guān)研究表明，不同患者產(chǎn)生的致病菌不同，進而造成其治療效果不同[7-8]。因此，明確ICU患者體內(nèi)病原菌分布、耐藥性及多重藥敏性致病菌定植感染的危險因素，已成為臨床預(yù)防和治療ICU藥敏性致病菌定植感染的關(guān)鍵。

由于ICU患者病情危重、免疫力低下及侵入性操作等，導(dǎo)致ICU為醫(yī)院感染防控的重點部門，且多重藥敏性致病菌定植感染已成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點問題[9]。本研究中，ICU患者多重藥敏性致病菌定植感染發(fā)生率為15.79%，表明ICU患者多重藥敏性致病菌定植感染發(fā)生率處于較高水平。有關(guān)研究顯示，非發(fā)酵革蘭陰性菌是ICU的主要致病菌，其中鮑曼不動桿菌所占比例較高。而多重鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，對抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥性均較高[10-11]。本研究中30例多重藥敏性致病菌定植感染患者共檢出病原菌36株，以革蘭陰性菌為主，占72.22%，其中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌所占比例較高；革蘭陽性菌占22.22%，以金黃色葡萄球菌為主；而經(jīng)藥敏試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌對妥布霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、呋喃妥因等耐藥率較低；銅綠假單胞菌對他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、氨曲南等耐藥率較低[12]；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率較低；鮑曼不動桿菌對氨曲南、他唑巴坦及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較低。因此，ICU患者使用抗菌藥物治療前應(yīng)進行病原菌檢測和藥敏試驗，并根據(jù)結(jié)果懸著合理的抗菌藥物種類及劑量，以實現(xiàn)降低耐藥率、降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險的目的[13-14]。

根據(jù)耐藥性研究數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性菌對第2代、第3代頭孢存在廣泛耐藥性，對磺胺類藥物存在高度耐藥性，對第4代頭孢存在中度耐藥性，但對青霉素類、碳青霉烯類抗菌藥物具有高度敏感性；而凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等主要革蘭陽性菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物存在高度耐藥性、對青霉素存在廣泛耐藥性，且凝固酶陰性葡萄球菌對第2代、第3代頭孢存在中度耐藥性，但對糖肽類抗菌藥物存在高度敏感性，金黃色葡萄球菌對頭孢類藥物存在高度敏感性；提示廣泛應(yīng)用抗菌藥物，可導(dǎo)致病原體耐藥性不斷增加，需引起臨床高度重視，即應(yīng)用抗菌藥物實施抗感染治療過程中，臨床醫(yī)生需對適應(yīng)證進行嚴(yán)格掌握，對病原體分布特點、耐藥特點進行了解，應(yīng)用前開展藥敏試驗，參照藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物。有關(guān)研究指出，ICU患者多重藥敏性致病菌定植感染發(fā)生與抗菌藥物的使用有著密切的關(guān)系，且抗菌藥物使用種類越多、治療時間越長其發(fā)生風(fēng)險越高[15-16]。正如本研究中，經(jīng)Logistic分析顯示，使用第3代頭孢菌類藥物、抗菌藥物使用種類(大于兩種)、抗菌藥物使用時間(≥3 d)及ICU住院時間(≥7 d)為ICU重癥監(jiān)護室多重藥敏性致病菌定植感染發(fā)生的危險因素。分析其原因為，第3代頭孢菌類藥物使用、抗菌藥物使用種類(大于兩種)及抗菌藥物使用時間延長雖可殺滅敏感菌株，但也可造成多藥耐藥菌株產(chǎn)生，甚至因其二重感染，增加臨床治療困難程度，延長ICU住院時間[17-18]。根據(jù)患者的病情發(fā)展判別抗菌藥物的應(yīng)用指征，參考病原菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物的類別、劑量，合理給藥。醫(yī)囑更改及時通知護理人員，實時掌握給藥的時間和劑量，做好床邊記錄。護理人員做好抗菌藥物給藥前后病情的觀察和不良反應(yīng)的監(jiān)測，連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測病原菌培養(yǎng)的結(jié)果和患者病情的變遷，及時通知醫(yī)生，加強與醫(yī)生的交流，更有效地促進患者感染的控制和病情轉(zhuǎn)歸。與此同時，在臨床治療中應(yīng)加強ICU病原菌送檢及耐藥檢測，監(jiān)督和管理抗菌藥物使用的合理性，均參照以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的感染診治指南進行抗菌藥物的選擇，并根據(jù)自身情況選擇合適的抗菌藥物，并采用積極有效的防感染措施，有效預(yù)防ICU多重藥敏性致病菌定植感染的發(fā)生[19-20]。

4 結(jié) 論

革蘭陰性菌(鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌)為ICU多重藥敏性致病菌定植感染患者的主要致病菌，且第3代頭孢菌類藥物、抗菌藥物使用種類、使用時間及ICU住院時間為其發(fā)生的危險因素，故臨床治療中需采取有效措施防治該病。