臨床用血評(píng)價(jià)體系在神經(jīng)外科輸血管理中的應(yīng)用

談婕瑾,夏 榮

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院輸血科，上海 200040)

輸血作為一種重要的搶救手段，在某些疾病的治療，特別是危重患者的搶救中具有重要的意義。2012年8月我國(guó)開始實(shí)施新的《醫(yī)藥機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，對(duì)醫(yī)生及其各科室的用血均提出了更明確的規(guī)定和更高的要求[1]。目前在許多醫(yī)院，輸血的過程中及輸血后監(jiān)測(cè)力度不夠，僅憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，特別是大量輸血導(dǎo)致的血小板減少與補(bǔ)充，輸血后并發(fā)癥尚未得到臨床醫(yī)生的重視。輸血作為臨床治療的措施，其安全性及有效性應(yīng)得到保障。本院通過制訂嚴(yán)格臨床用血評(píng)價(jià)體系，包括輸血申請(qǐng)審核及療效評(píng)價(jià)體系，并用于本院神經(jīng)外科，探討神經(jīng)外科臨床輸血療效評(píng)價(jià)的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009年9月至2016年12月神經(jīng)外科輸血治療患者346例為研究對(duì)象。所有患者中，男175例，女171例，年齡14～83歲，平均(50.40±5.20)歲。所有患者均符合輸血標(biāo)準(zhǔn)及要求。本院于2012年11月推行臨床用血評(píng)價(jià)體系，因此，將346例患者根據(jù)入院時(shí)間分為觀察組235例和對(duì)照組111例。兩組患者均監(jiān)測(cè)血壓及心率，且兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 輸血申請(qǐng)?jiān)u價(jià)與審核：根據(jù)《醫(yī)院輸血技術(shù)規(guī)范(試行)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號(hào))，結(jié)合本院輸血科實(shí)際運(yùn)行體系，建立臨床用血評(píng)價(jià)體系并完善臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理。同1患者1 d內(nèi)申請(qǐng)備血量少于800 mL的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同1患者1 d內(nèi)申請(qǐng)備血量在800～1 600 mL的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同1患者1 d內(nèi)申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1 600 mL的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，填寫《復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院大量用血審批表》，根據(jù)申請(qǐng)血液品種，將兩組患者又分為血小板組、血漿組及紅細(xì)胞組。針對(duì)存在不合理用血的情況予以拒絕通過。部分與輸血指征不相符的情況，需進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)具體情況給出合理的輸血意見。各臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照以上規(guī)定進(jìn)行申請(qǐng)，緊急用血時(shí)可不按此規(guī)定。每年輸血科會(huì)不定時(shí)進(jìn)行專業(yè)知識(shí)普及和培訓(xùn)，使護(hù)理部和臨床醫(yī)生及時(shí)接收到最新的輸血規(guī)范與注意事項(xiàng)。當(dāng)臨床需要協(xié)助時(shí)，輸血科以會(huì)診或電話溝通解決疑難病例。

臨床用血評(píng)價(jià)：臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行輸血評(píng)價(jià)?；颊吒鶕?jù)用血前評(píng)價(jià)選擇3種血液制品。(1)紅細(xì)胞懸液，用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用?；A(chǔ)狀態(tài)良好的慢性貧血患者，血紅蛋白<70.00 g/L或紅細(xì)胞比容<0.20；胃腸道隱形出血患者，血紅蛋白<70.00 g/L或紅細(xì)胞比容<0.22；心肺功能不良，依賴呼吸機(jī)、代謝率增高、嚴(yán)重缺氧，血紅蛋白為70.00～100.00 g/L。不符合上述紅細(xì)胞輸血指征的紅細(xì)胞輸注為不合理用血，可退回用血申請(qǐng)。(2)血小板，用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板；血小板計(jì)數(shù)為(50～100)×109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如手術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。若無自發(fā)性出血，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L則為不合理輸注。(3)新鮮冰凍血漿(FFP)，用于凝血因子缺乏的患者。凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>正常1.5倍，創(chuàng)面彌散性滲血；患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)；病史或臨床表現(xiàn)為先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5.0～8.0 mL/kg)。不符合上述血漿輸血指征的血漿輸注為不合理用血。

臨床用血療效評(píng)價(jià)：3種血液品種采用不同的療效評(píng)價(jià)方案。血小板組以輸注后1 h血小板計(jì)數(shù)升高指數(shù)>10.0,24 h后血小板計(jì)數(shù)升高指數(shù)>7.5為輸注有效標(biāo)準(zhǔn)。血漿組輸注有效標(biāo)準(zhǔn)為輸注24 h PT、凝血酶時(shí)間(TT)及APTT得到顯著改善，且TT與APTT低于正常值1.5倍。紅細(xì)胞組輸注有效標(biāo)準(zhǔn)為輸注72 h內(nèi)血紅細(xì)胞約升高5.0 g/L[2]。

1.3資料收集 統(tǒng)計(jì)所有患者輸血申請(qǐng)單不合格退回的原因及例數(shù)。輸血后統(tǒng)計(jì)血漿、紅細(xì)胞及血小板輸血無效的原因?qū)?yīng)例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料使用率(%)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床用血評(píng)價(jià)體系使用前后申請(qǐng)單情況比較 比較臨床用血評(píng)價(jià)體系使用前后申請(qǐng)單情況，患者不合格輸血申請(qǐng)單在評(píng)價(jià)體系使用后不合格輸血申請(qǐng)率由16.22%降低至6.81%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床用血評(píng)價(jià)體系使用前后申請(qǐng)單情況比較[n(%)]

注：χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2不合格輸血申請(qǐng)單情況比較 研究觀察組與對(duì)照組不合格輸血申請(qǐng)單情況得出，未填寫輸血目的和未手寫簽名為輸血申請(qǐng)單填寫不合格的主要原因。而不符合輸血指征退回的申請(qǐng)單中，血漿和紅細(xì)胞輸注的不符合例數(shù)較血小板組更多，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用臨床用血評(píng)價(jià)體系后，觀察組輸血申請(qǐng)單填寫不合格共6份，不符合輸血指證退回共10份，其中2份申請(qǐng)單既未填寫輸血目的又未手寫簽名，而對(duì)照組有3份申請(qǐng)單既未填寫輸血目的又未手寫簽名，見表2。

2.3臨床用血評(píng)價(jià)體系使用前后不同血液品種療效評(píng)價(jià)結(jié)果 如表3所示，對(duì)使用不同血液品種的病例均進(jìn)行了療效評(píng)價(jià)分析，各組血液品種的輸注有效率結(jié)果相差不大，血漿組輸注患者有效輸注率由70.58%提高至89.89%，紅細(xì)胞輸注患者有效輸注率由71.43%提升至90.65%，兩組患者使用評(píng)價(jià)體系后均取得了顯著療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血小板輸注患者有效輸注率由80.00%提升至91.30%，與其他兩組輸注率結(jié)果相似，但使用嚴(yán)格用血審批標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)體系后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.361)。

2.4無效輸注因素統(tǒng)計(jì) 針對(duì)所有輸血無效患者，研究其血小板抗體檢查是否為陽性，是否可排除發(fā)熱、感染、抗菌藥治療、出血及脾腫大等非免疫因素，判定無效原因?yàn)槊庖咝曰蚍敲庖咝?。另外，通過直接抗人球蛋白試驗(yàn)，并結(jié)合血型鑒定、抗體篩查及抗體鑒定結(jié)果確認(rèn)輸注無效是否與交叉配血的敏感性相關(guān)[3]。臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況，包括出血量、是否發(fā)生免疫反應(yīng)，是否發(fā)生其他不良反應(yīng)等，對(duì)患者無效輸注的原因進(jìn)行判定。統(tǒng)計(jì)3組無效輸注的原因，血漿無效輸注的主要原因包括大量失血和免疫因素，觀察組大量失血和免疫因素導(dǎo)致的無效輸注分別為4例和5例，而對(duì)照組中這兩個(gè)因素引發(fā)的無效輸注分別為4例和6例，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.845)。紅細(xì)胞無效輸注的因素主要包括免疫因素、紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間、交叉配血方法的敏感性和輸血不良反應(yīng)。觀察組中這4種因素引發(fā)的無效輸注數(shù)分別為5例、0例、2例和3例，對(duì)照組這4種因素引發(fā)的無效輸注例數(shù)分別為6例、1例、2例和4例。兩組因素中，僅紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間引發(fā)無效輸注的數(shù)據(jù)具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，其余3種因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但紅細(xì)胞儲(chǔ)存導(dǎo)致的紅細(xì)胞無效輸注在兩組間的差異可能與納入患者樣本量小有很大關(guān)聯(lián)。血小板無效輸注原因主要為非免疫性血小板消耗和免疫性同種抗體導(dǎo)致的血小板破壞或壽命縮短。觀察組中，這兩種因素引發(fā)的無效輸注數(shù)均為1例。對(duì)照組中，這兩種因素引發(fā)的無效輸注數(shù)分別為0例和2例，兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.248)。

表2 不合格輸血申請(qǐng)單情況[n(%)]

表3 臨床用血評(píng)價(jià)體系使用前后不同血液品種療效比較

2.5臨床用血評(píng)價(jià)體系使用前后療效比較 使用臨床用血評(píng)價(jià)體系后，219例輸血病例中，僅有21例患者無效輸注，約占9.59%，與臨床用血評(píng)價(jià)體系使用前相比，輸注有效率上升了18.37%，見表4。

表4 臨床用血評(píng)價(jià)體系使用前后療效比較

3 討 論

血液作為一種特殊的醫(yī)療用品，在急性失血和危重患者搶救過程中起到重要的作用。大量研究發(fā)現(xiàn)，輸血治療本身為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，有些患者少輸血或不輸血預(yù)后更佳[4]。另外血液制品作為稀缺資源，在很多地區(qū)血液的提供及質(zhì)量安全都難以得到保證。衛(wèi)生部于2012年8月制訂了新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，對(duì)臨床用血的評(píng)價(jià)及管理提出了更高的要求。因此，本院加強(qiáng)了輸血申請(qǐng)單的審核，并建立臨床用血評(píng)價(jià)體系，不僅加強(qiáng)了血液的合理使用，也促進(jìn)了療效。2010年世界衛(wèi)生大會(huì)決議《血液制品的可得性、安全性與質(zhì)量》系統(tǒng)的提出通過安全合理的進(jìn)行血液及其制品的輸注，使患者管理達(dá)到最優(yōu)水平，最終實(shí)現(xiàn)良好的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸[5]。

輸血申請(qǐng)是保證安全合理用血的最基本前提。本研究通過結(jié)合神經(jīng)外科輸血病例數(shù)據(jù)，分析本院輸血申請(qǐng)審核及臨床用血評(píng)價(jià)的有效性。調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果說明，經(jīng)嚴(yán)格的輸血申請(qǐng)審核后，本院不合格輸血申請(qǐng)單退回率由16.22%下降至6.81%。分析其主要問題，既有醫(yī)院輸血部門監(jiān)管力度不夠，也與一些醫(yī)務(wù)人員輸血記錄不規(guī)范相關(guān)，如一些申請(qǐng)單未填寫輸血目的、未手寫簽名、無申請(qǐng)時(shí)間。同時(shí)，一些患者的輸血申請(qǐng)不符合輸血指征被退回。血漿輸注無效原因主要為大量失血和免疫因素，紅細(xì)胞無效輸注的因素主要包括免疫因素、紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間、交叉配血方法的敏感度和輸血不良反應(yīng)。血小板無效輸注原因主要為非免疫性血小板消耗和免疫性同種抗體導(dǎo)致的血小板破壞或壽命縮短。相比于對(duì)照組，觀察組各因素的病例數(shù)均有一定程度的減少。王桂榮[6]研究發(fā)現(xiàn)同型輸注、注意血液保存及處理，并在使用過程中進(jìn)行免疫抑制可顯著提高血漿輸注的有效率。另外，提高紅細(xì)胞輸注效果應(yīng)提高對(duì)血液樣本的要求、選擇高靈敏度的配血方案并合理使用庫存血液[7]。同樣，針對(duì)血小板輸注無效，應(yīng)盡量減少患者接觸同種異體抗原的概率、大劑量靜脈滴注免疫球蛋白并使用免疫抑制劑[8]。經(jīng)過嚴(yán)格的輸血申請(qǐng)審核及臨床用血評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)后，各種血液品種的有效輸注率均得到了顯著提高，總有效輸注率達(dá)到了90.41%，較之前提高了18.37%。去除自身抗體及大量失血等無效因素造成的無效輸注數(shù)后，輸注有效率上升了16.38%。數(shù)據(jù)證實(shí)，實(shí)行輸血申請(qǐng)審核及臨床用血評(píng)價(jià)對(duì)提高輸血有效率有重要意義。黃建石等[9]曾研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過輸血療效評(píng)價(jià)量化管理，內(nèi)外科輸血有效率均可提高，總有效輸注率可達(dá)85.40%。云富斌[2]也通過輸血療效評(píng)價(jià)量化管理是有效輸注率提高至88.30%。分析神經(jīng)外科無效輸注病歷，主要是由于急診用血等原因未能及時(shí)嚴(yán)格地進(jìn)行輸血申請(qǐng)審查及療效評(píng)價(jià)。

綜上所述，通過加強(qiáng)輸血申請(qǐng)單的審核，并建立臨床用血評(píng)價(jià)體系可規(guī)范輸血人員行為，督促臨床用血的嚴(yán)格管理，并且提高了臨床用血的有效輸注率，對(duì)輸血效率具有重要的影響，并且有效地節(jié)省的血液資源。