皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍的整形美容效果探討

王耀軍　薛佳杰　任忠亮　郭雷　高登文　郝青曄　高富成

[摘要]目的：探討皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍的整形美容效果。方法：選擇2016年2月-2018年4月以乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍患者130例作為對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=65）和觀察組（n=65）。對照組術(shù)后放射性潰瘍患者采用藥物干預(yù)治療，觀察組采用背闊肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，兩組均進(jìn)行3個月治療，治療完畢后對兩組治療效果進(jìn)行評估。結(jié)果：觀察組治療后6個月有效率為89.23%，高于對照組的73.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后6個月兩組CRP、白細(xì)胞水平均低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時間及治療后1個月、2個月、3個月VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療修復(fù)后3個月整體美觀、修復(fù)部位色澤、修復(fù)部位外形、顏色不配評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍有助于提高臨床療效，降低炎癥因子水平，減輕患者疼痛，可獲得較高的整形美容效果，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);乳腺癌根治術(shù);放射性潰瘍;背闊肌肌皮瓣;臨床療效;炎癥因子;美容修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0011-04

Abstract： Objective? To investigate the repair of skin flap and the cosmetic effect of radioactive ulcer after radical mastectomy for breast cancer. Methods? One hundred and thirty patients with radiation ulcer after radical mastectomy were selected from February 2016 to April 2018. According to the random number table method， they were divided into the control group （n=65） and the observation group （n=65）. In the control group， patients with radioactive ulcer were treated with drug therapy. The observation group was treated with latissimus dorsi muscle flap for repair. The two groups were treated for 3 months. The therapeutic effect of the two groups was evaluated after the treatment. Results? The effective rate was 89.23% in the observation group 6 months after treatment， which was higher than that in the control group （73.85%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The levels of CRP and leucocyte in the two groups were lower than those before treatment 6 months after treatment， and the level of CRP and leucocyte in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The wound healing time and VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at 1， 2 and 3 months after treatment（P<0.05）. After 3 months of treatment， the overall beauty， color， shape and color mismatch scores of the repaired parts in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion? The use of flap repair in patients with radiation ulcer after radical mastectomy can improve the clinical efficacy， reduce the level of inflammatory factors， reduce the pain of patients， and obtain a higher cosmetic and cosmetic effect. It is worthy of popularization and application.

Key words： flap transfer repair; radical mastectomy; radioactive ulcer; latissimus dorsi myocutaneous flap; clinical efficacy; inflammatory factors; aesthetic repair

乳腺癌是女性中發(fā)生率較高的惡性腫瘤，原位乳腺癌并不致命，但是隨著病情的不斷發(fā)展，容易引起腫瘤細(xì)胞從原位癌中脫落，并隨著血液、淋巴液播散，形成轉(zhuǎn)移病灶[1-2]。乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌患者常用的手術(shù)治療方法，能切除患病乳腺連同癌瘤周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大肌及其筋膜，能切除病灶乳腺整塊淋巴結(jié)、乳腺組織，能延緩病情發(fā)展，提高臨床效果[3-4]。為了進(jìn)一步鞏固手術(shù)效果，多數(shù)患者術(shù)后需行放療，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率。放射性潰瘍是乳腺癌根治術(shù)后放射治療患者中的常見并發(fā)癥，占難愈合創(chuàng)面的8.4%，且潰瘍發(fā)生后如果得不到有效治療、干預(yù)，將會引起創(chuàng)面加深，嚴(yán)重者將會引起巨大潰瘍，增加急性出血、全身感染等發(fā)生率[5]。研究表明[6-7]：將皮瓣修復(fù)用于乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍中能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，獲得良好的整形美容效果，但是該方法尚需驗證。因此，本研究以2016年2月-2018年4月收治的乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍患者130例作為對象，探討乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的整形美容效果，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年2月-2018年4月收治的乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍患者130例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。對照組65例，年齡36～67歲，平均（45.78±5.91）歲;潰瘍發(fā)生距上次放療時間1～11年，平均（6.78±0.94）年;潰瘍面積6cm×8cm～11cm×15cm，平均（7.32×13.29）cm2;單純潰瘍35例，潰瘍合并創(chuàng)面感染30例。觀察組65例，年齡35～68歲，平均（46.11±5.94）歲;潰瘍發(fā)生距上次放療時間1～10年，平均（6.81±0.93）年;潰瘍面積5cm×9cm～10cm×16cm，平均（7.35×13.45）cm2;單純潰瘍33例，潰瘍合并創(chuàng)面感染32例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，均經(jīng)組織學(xué)檢查確診;②符合乳腺癌根治術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后均行放射治療;③符合皮瓣修復(fù)治療適應(yīng)證，對患者的檢查、治療均在醫(yī)囑下完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管疾病或伴有凝血功能障礙者;②符合手術(shù)治療適應(yīng)證但是術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥需要終止手術(shù)治療者;③精神異常或難以耐受放射治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：術(shù)后放射性潰瘍患者采用藥物干預(yù)。對創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)消毒，采用浸透康復(fù)新液的凡士林紗布敷創(chuàng)面，在其上覆蓋浸濕的康復(fù)新液5層紗布，每天更換1次;更換時清除分泌物、剪除壞死組織。

1.3.2 觀察組：采用背闊肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療。①清創(chuàng)：取患側(cè)仰臥位姿勢，對創(chuàng)面部位清理、消毒后切除潰瘍創(chuàng)面、感染及壞死組織;②切口設(shè)計：結(jié)合放射性潰瘍創(chuàng)面大小設(shè)計背闊肌肌皮瓣，沿著胸背動脈體表透影，并與受區(qū)缺損部位進(jìn)行比較，保證皮瓣略大1.5～2.0cm;③血管暴露：在創(chuàng)面同側(cè)腋后皺襞前做手術(shù)切口，依次切開皮膚、肌肉，向內(nèi)牽開背闊肌，鈍性分離前鋸肌及背闊肌，在腋頂下方10cm部位找到背闊肌神經(jīng)血管束（避免損傷）;④皮瓣切?。浩ぐ昵虚_設(shè)計完成后開始切除皮瓣，切取前先切開皮瓣下方、后方肌肉、組織，先切開遠(yuǎn)端皮瓣，逐層分離組織后緩慢過渡到近端，完成近端皮瓣切取。皮瓣切取時應(yīng)動作輕柔，避免損傷血管，控制肌肉皮瓣蒂寬度為3～5cm，以便皮瓣轉(zhuǎn)移;⑤皮瓣轉(zhuǎn)移：對乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍部位，清理好創(chuàng)面后進(jìn)行逐層縫合，供瓣區(qū)以厚皮片進(jìn)行覆蓋。在皮瓣下放置膠片完成引流，術(shù)后48h拔除引流管，術(shù)后1～2d進(jìn)行加壓包扎。兩組均由相同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行換藥，且均進(jìn)行3個月治療[9]。

1.4 觀察指標(biāo)：①療效判定：治療后6個月對兩組患者均從顯效、好轉(zhuǎn)、無效角度評估[10]。顯效：癥狀體征消失，達(dá)到患者預(yù)期的美容效果;好轉(zhuǎn)：癥狀體征得到改善，美容效果一般，患者基本滿足;無效：治療方案無效或需調(diào)整治療方案。有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%;②炎癥因子水平測定：兩組治療前、治療后3個月次日早晨取空腹靜脈血5ml，血清分離后采用免疫放射療法測定患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平;采用全自動生化分析儀測定兩組白細(xì)胞計數(shù)水平;記錄并統(tǒng)計兩組創(chuàng)面愈合時間[11];③VSA評分：采用視覺模擬評分（Visual simulation of pain，VAS）對兩組不同時間點疼痛情況進(jìn)行評估，總分10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重[12];④整形美容評分：兩組治療后3個月由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者恢復(fù)情況采用美觀滿意度調(diào)查問卷對患者分別從整體美觀、修復(fù)部位色澤、修復(fù)部位外形、顏色搭配角度對患者整形美容效果進(jìn)行評估，每項總分100分，分值越高，美觀滿意度越高[13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用[n（%）]表示;計量資料行t檢驗，采用（x?±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：觀察組治療后6個月有效率為89.23%，高于對照組的73.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。觀察組典型病例見圖1～4。

2.2 兩組炎癥因子水平及創(chuàng)面愈合時間比較：治療前兩組CRP、白細(xì)胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后6個月兩組CRP、白細(xì)胞水平均低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯少于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組VAS評分比較：兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后1個月、2個月及3個月VAS評分，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組整形美容評分比較：觀察組治療修復(fù)后3個月整體美觀、修復(fù)部位色澤、修復(fù)部位外形、顏色搭配評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

乳腺癌根治術(shù)是針對乳腺癌患者采取的外科治療手段，亦是乳腺癌患者首選治療方案。根治術(shù)的范圍是將整個患病的乳腺連同癌瘤周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌及腋窩淋巴結(jié)等整塊切除。為了鞏固手術(shù)效果，多數(shù)患者術(shù)后選擇放療，殺死殘余病灶組織。但是，放療時不良反應(yīng)發(fā)生率較高，容易增加放射性潰瘍發(fā)生率，臨床表現(xiàn)為放射區(qū)域水腫、變性，嚴(yán)重者將會引起壞死，逐漸演變?yōu)轭B固性潰瘍等，具有久治不愈、基底瘢痕化等特點，影響患者健康及生活[14]。藥物治療雖然能促進(jìn)放射性潰瘍愈合，但是患者治療周期相對較長，容易增加并發(fā)癥發(fā)生率，從而影響患者預(yù)后。

皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)是乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍常用的治療方法，其修復(fù)優(yōu)點如下：①皮瓣涉及部位穿支較多，解剖時不會損傷肌皮，能促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，并且修復(fù)后復(fù)發(fā)率較低。本研究中，觀察組治療后6個月有效率為89.23%高于對照組的73.85%，表明皮瓣修復(fù)用于乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍中能獲得較高的臨床療效，利于患者早期恢復(fù);②血管直徑相對較粗，血管蒂較長，能移植到任何部位，不會產(chǎn)生張力;③肌皮瓣相對較寬，能根據(jù)患者需要切取任何大小、形狀，必要時可以對背部肋骨進(jìn)行切除，能適用于不同創(chuàng)面大小;④肌皮瓣相對扁平，肌肉和胸壁深層部位具有疏松的結(jié)締組織和細(xì)小血管，操作簡單、風(fēng)險性較低，移植后具有較高的存活率，對于組織損傷也相對較小;⑤皮瓣相對較短，能改善患者胸部美觀，獲得良好的整形美容效果。本研究中，觀察組治療修復(fù)后3個月整體美觀、修復(fù)部位色澤、修復(fù)部位外形、顏色不配評分均高于對照組（P<0.05），說明將皮瓣修復(fù)用于乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍患者中能獲得良好的整形美容效果，有助于提高患者美觀。但是，乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍患者治療時應(yīng)完善相關(guān)檢查，了解患者潰瘍的大小、部位、是否伴有感染等，結(jié)合檢查結(jié)果選擇合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)后加強(qiáng)患者檢查，叮囑患者定期到醫(yī)院復(fù)查，促進(jìn)患者早期恢復(fù)[15-16]。

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[收稿日期]2018-12-26

本文引用格式：王耀軍，薛佳杰，任忠亮，等.皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍的整形美容效果探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：11-14.