帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣輔助術(shù)后高壓氧治療拇指缺損

[摘要]目的：分析帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣輔助術(shù)后高壓氧治療手部拇指缺損的臨床效果。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2014年1月-2017年1月收治的手部拇指缺損的32例患者的臨床資料，對(duì)其實(shí)施帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部缺損，并于術(shù)后接受高壓氧治療。觀察患者術(shù)后移植組織成活率、手部、足部功能。結(jié)果：32例患者的移植組織均存活，手部再造區(qū)兩點(diǎn)辨別覺達(dá)5～9mm，可行常規(guī)手部活動(dòng)。術(shù)后患者的站立、行走功能未受明顯影響。頭部皮膚在移植至股前外側(cè)皮瓣供區(qū)后7～12d存活，無(wú)明顯刺痛、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生，但存在4例患者在移植后早期出現(xiàn)脫屑樣改變，隨訪過程中改善。頭部供皮區(qū)愈合良好，未出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論：帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣輔助術(shù)后高壓氧治療手部大面積缺損效果良好，值得在臨床實(shí)踐中推廣。

[關(guān)鍵詞]拇指缺損;外科皮瓣;高壓氧;移植修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0014-03

Abstract： Objective? To study the effect of wrap-around flap from the big toe and anterolateral thigh flap transfer combined with post-operative hyperbaric oxygen therapy in thumb reconstruction. Methods? Totally， 32 cases of patients with large area thumb defects were enrolled in the study from January 2014 to January 2017 in our hospital. The toe nail flap combined with free anterolateral thigh flap were translated to repair hand injury. What，s more， the patients? received hyperbaric oxygen therapy after operation. The survival rate of transplant tissue， hand and foot functions of the patients were observed after surgery. Results? The transplant tissues of 32 patients all survived after surgery. The repaired hands had normal function， with two-point discrimination of 5-9mm. After transplantation， there were no obvious effects on the walking function， and the transplanted scalp in the anterolateral thigh region survived within 7-12d. Although there was no obvious pain， pruritus and other adverse reactions on the anterolateral thigh region， 4 patients had desquamation symptom， however， the symptom remissive during the follow-up. The donor area on the head healed well and no alopecia was observed. Conclusion? There are good effects on the hand repair using wrap-around flap from the big toe and anterolateral thigh flap combined with post-operative hyperbaric oxygen therapy， which means it could be widely applied in clinical practice.

Key words： thumb defect; surgical flaps; hyperbaric oxygen; transplant repair

在臨床實(shí)踐中，拇指功能伴隨手大部皮膚損毀雖然鮮見，但不進(jìn)行及時(shí)治療會(huì)給患者生活帶來(lái)諸多困難，這是因?yàn)槟粗甘鞘植炕顒?dòng)最為靈活的部位，其功能占行使手部功能的40%[1]。目前針對(duì)手部大部分缺損患者的治療方法有多種，包括采用腹部帶蒂皮瓣聯(lián)合髂骨移植修復(fù)等。筆者醫(yī)院于2014年1月-2017年1月進(jìn)行32例帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣輔助術(shù)后高壓氧治療手部大面積缺損患者，隨訪表明術(shù)后患者手部功能恢復(fù)良好，患者滿意度較高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2014年1月-2017年1月收治手部大面積缺損的32例患者臨床資料，其中男性21例，女性11例;年齡24～56歲，中位年齡34歲;受傷原因：機(jī)器擠壓傷15例，熱壓傷10例，砸傷7例;拇指病損情況：Ⅱ度缺損21例，Ⅲ度缺損11例;拇指撕脫處背側(cè)皮膚（含軟組織）缺損5.2cm×4.5cm～8.0cm×5.5cm;全部患者撕脫指體均伴挫傷，其中3例伴毀損，無(wú)法原位回植;入院時(shí)間為傷后1.0～6.5h，平均時(shí)間（4.7±2.6）h。

1.2 手術(shù)方法：全部患者均行帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣輔助術(shù)后高壓氧治療，具體方法如下：

1.2.1 術(shù)前清創(chuàng)及帶趾骨拇甲瓣、股前外側(cè)皮瓣選擇：術(shù)前，清理創(chuàng)面，清除壞死神經(jīng)血管等組織。選用負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）對(duì)手部缺損進(jìn)行術(shù)前處理。將帶有多側(cè)孔引流導(dǎo)管的一次性醫(yī)用泡沫敷料修整后填充創(chuàng)面，并使用醫(yī)用薄膜密封創(chuàng)面;隨后連接引流管至負(fù)壓裝置，以觀察到泡沫敷料萎縮癟陷且薄膜下無(wú)積液聚集為成功的標(biāo)準(zhǔn)，此后維持負(fù)壓范圍為：120mmHg。在負(fù)壓抽吸過程中密切觀察導(dǎo)管情況，若出現(xiàn)堵塞等不良并發(fā)癥，則用含有慶大霉素的生理鹽水對(duì)拔出的導(dǎo)管進(jìn)行反復(fù)沖洗確保無(wú)阻塞后繼續(xù)負(fù)壓引流。VSD術(shù)后3～7d拆除負(fù)壓引流裝置，行帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)受損手部皮膚。對(duì)拇指Ⅱ度缺損的患者除標(biāo)記拇指的雙側(cè)指動(dòng)脈、神經(jīng)及指背靜脈，同時(shí)對(duì)拇長(zhǎng)伸肌肌腱、拇深屈肌肌腱進(jìn)行定位標(biāo)記;對(duì)于拇指Ⅲ度缺損者，解剖患者鼻咽窩，暴露橈神經(jīng)、橈動(dòng)脈深支及其伴行靜脈、頭靜脈備用。對(duì)拇指骨殘端進(jìn)行修理，盡可能保留指骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面。根據(jù)健側(cè)拇指作為參考，確定并標(biāo)記所需的帶趾骨拇甲瓣的長(zhǎng)度。同時(shí)，測(cè)量手部缺損面積，在患足對(duì)側(cè)大腿選擇股前外側(cè)皮瓣，標(biāo)記后備用。

1.2.2 拇指再造術(shù)及供區(qū)處理方法

1.2.2.1 手部拇指再造術(shù)：患者手部大面積缺損再造術(shù)麻醉采用臂叢麻醉+蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。對(duì)供區(qū)趾骨進(jìn)行解剖，游離并離斷的血管、肌腱及神經(jīng)包括：第一趾背動(dòng)靜脈、雙側(cè)趾動(dòng)脈及伴隨靜脈、趾深屈肌腱和趾固有神經(jīng)。隨后離斷帶趾骨拇甲瓣、修整至合適大小，并對(duì)供區(qū)殘端進(jìn)行縫合。對(duì)手部殘端及帶趾骨拇甲瓣進(jìn)行結(jié)合，在顯微鏡下吻合下列結(jié)構(gòu)：①趾固有神經(jīng)和指固有神經(jīng);②手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)的頭靜脈與足部大隱靜脈側(cè)支;③橈動(dòng)脈腕背支遠(yuǎn)端與足背動(dòng)脈;④趾伸屈肌腱與拇指屈伸指肌腱。按照術(shù)前標(biāo)記范圍，手術(shù)游離保留血管蒂的股前外側(cè)皮瓣，并移植至手部缺損處，在顯微鏡下吻合下列結(jié)構(gòu)：①橈動(dòng)脈伴行靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈伴行靜脈;②橈動(dòng)脈腕背支近端與旋股外側(cè)動(dòng)脈;③股前外側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支。手術(shù)過程中以克氏針固定手部殘端和帶趾骨拇甲瓣，對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)縫合。同樣對(duì)再造后手部行VSD手術(shù)以保證移植成功率，操作步驟同1.2.1。術(shù)后密切觀察血供情況，給予鎮(zhèn)靜止痛藥物以緩解患者疼痛狀態(tài)，避免壓迫患處以及寒冷刺激，局部采用60W烤燈持續(xù)照射6～9d，保持50cm燈距以防止?fàn)C傷。

1.2.2.2 股前外側(cè)皮瓣供區(qū)處理：選用自體刃厚頭皮回植對(duì)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)進(jìn)行修復(fù)。選用氣動(dòng)取皮刀切取適當(dāng)大小頭皮，修剪后緊密排列于股前皮瓣供區(qū)，移植后行VSD手術(shù)以保證移植成功率，操作步驟同1.2.2.1。頭部供區(qū)行加壓包扎處理。

1.2.3 術(shù)后高壓氧治療：為提高患者手術(shù)效果，術(shù)后3d對(duì)患者進(jìn)行高壓氧治療?；颊咝懈邏貉踔委熐靶醒踹^敏試驗(yàn)以避免治療過程中出現(xiàn)不良過敏反應(yīng)。入艙前囑患者完成排空大小便、換穿阻燃棉質(zhì)衣物及學(xué)會(huì)中耳調(diào)壓等前期準(zhǔn)備工作，并開放引流管以保證患者安全。在0.2MPa下于艙內(nèi)吸純氧，加壓25min、穩(wěn)壓60min、減壓25min、吸氧25min/次，間隔5min，重復(fù)3次。術(shù)后1次/d，每7次為一個(gè)療程，每位患者視病情嚴(yán)重程度行2～3個(gè)療程治療，療程間隔時(shí)間為2周。

1.2.4 術(shù)后隨訪：對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的門診隨訪復(fù)查，每3個(gè)月1次。觀察患者手部及足部供區(qū)愈合情況及外觀，同時(shí)根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估患者的手部、足部功能，觀察拇指能否進(jìn)行常規(guī)拿捏活動(dòng)及手部再造區(qū)兩點(diǎn)辨別覺[2]。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況：隨訪6個(gè)月后，32例患者手部情況恢復(fù)正常，拇指外觀良好，可進(jìn)行常規(guī)的拿捏活動(dòng)，感覺功能隨著術(shù)后功能性鍛煉逐步恢復(fù)，隨訪截止時(shí)，指腹感覺功能測(cè)定：20例達(dá)到S3+級(jí)，兩點(diǎn)辨別覺距離為5～7mm;12例達(dá)到S3級(jí)，兩點(diǎn)辨別覺距離為7～9mm。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》可得：優(yōu)23例、良9例。術(shù)后足部供區(qū)無(wú)疼痛及破潰現(xiàn)象出現(xiàn)，足部供區(qū)愈合后患者的站立、行走功能未受明顯影響。頭部皮膚在移植至股前外側(cè)皮瓣供區(qū)后7～12d存活，無(wú)明顯刺痛、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生，但4例患者在移植后早期出現(xiàn)脫屑樣改變，隨訪過程中改善。頭部供皮區(qū)愈合良好，未出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象。

2.2 典型病例：王某，45歲，在車禍中左手掌被車輪碾壓，造成大拇指和小拇指缺損，離斷處背側(cè)皮膚軟組織缺損約6.1cm×5.2cm，無(wú)名指皮膚軟組織缺損4.0cm×4.3cm，入院后行擴(kuò)創(chuàng)、清創(chuàng)后行VSD保護(hù)受損創(chuàng)面。7d后行帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部受損區(qū)域。先行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，截?cái)啻竽粗讣靶∧粗笖喽藲堄?，帶趾骨拇甲瓣?lián)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部軟組織及拇指缺損，融合移植拇指間關(guān)節(jié)，游離股外側(cè)皮瓣20cm×15cm，術(shù)后3d聯(lián)合高壓氧治療，術(shù)后7d再造拇指良好，隨訪6個(gè)月，患者再造拇指創(chuàng)面愈合良好，足部和股外側(cè)供區(qū)創(chuàng)口也恢復(fù)良好。見圖1。

3? 討論

足背動(dòng)脈、第一跖背動(dòng)脈等供血的足部拇甲瓣具有和手部拇指相似的供血及神經(jīng)感覺系統(tǒng)，因此被廣泛用于手部拇指缺損后手部功能修復(fù)[3]。Morrison等于1980年首先報(bào)道帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合髂骨移植在治療拇指脫套損傷中的治療效果，該術(shù)式可恢復(fù)部分手功能但失去供區(qū)足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，且移植髂骨具有吸收及易骨折的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究選擇帶趾骨拇甲瓣再造手部功能，并對(duì)供區(qū)足部進(jìn)行縫合處理，可以避免髂骨移植導(dǎo)致的手術(shù)難度增加及術(shù)后骨折的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)后隨訪表明帶趾骨拇甲瓣移植后沒有破壞足部的受力結(jié)構(gòu)，因此患者術(shù)后足部功能亦未受明顯影響。在修復(fù)手掌大面積皮膚缺損，筆者選擇移植股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)處理。手術(shù)恢復(fù)后手部再造區(qū)兩點(diǎn)辨別覺達(dá)7～8mm，亦取得良好效果。為修復(fù)股部皮瓣供區(qū)，采用頭部皮膚移植對(duì)其進(jìn)行修復(fù)。由于頭部皮膚較厚，具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，因此可用于修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)。同時(shí)頭皮血供豐富，移植后對(duì)原有頭皮未造成明顯影響。并且，移植后的股前外側(cè)皮瓣供區(qū)除4例患者在移植后早期出現(xiàn)脫屑樣改變外，無(wú)明顯水腫、疼痛等不良反應(yīng)。該結(jié)果表明頭皮移植修復(fù)供區(qū)皮膚效果良好，和既往研究保持一致[6]。

與既往方法相比[4]，移植帶有趾骨的拇甲瓣可降低單純游離足拇甲瓣所致血管副損傷;同時(shí)由于帶趾骨拇甲瓣本身帶有肌腱及神經(jīng)組織，因此在顯微鏡下吻合相應(yīng)血管、神經(jīng)后可有利于術(shù)后手部功能的恢復(fù)。由于患者股前外側(cè)皮瓣可切取的面積較大，可充分覆蓋手部創(chuàng)面，并且移植存活后具有耐磨的優(yōu)點(diǎn)。在本文典型病例中（見圖1），經(jīng)過手術(shù)治療，足部的正常功能不受影響，且術(shù)后未發(fā)生感染等并發(fā)癥，修復(fù)區(qū)、股前外側(cè)及足部供區(qū)在隨訪中均恢復(fù)良好，顯示本術(shù)式良好的應(yīng)用效果。并且，由于是移植足部供區(qū)，位置隱秘，所以患者術(shù)后整體外形影響較小。但術(shù)中需要認(rèn)識(shí)到：手術(shù)中吻合相應(yīng)的血管、神經(jīng)較多，較為復(fù)雜，需要術(shù)者有足夠的耐心與手術(shù)技能;并且在術(shù)前尤其應(yīng)當(dāng)注意根據(jù)手部不同程度損傷進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)處理，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù);同時(shí)注意在穩(wěn)定過程中適時(shí)使用低分子右旋糖酐等藥物以改善患者手部血液循環(huán)以提高手術(shù)成功率。

研究顯示[7]，傳統(tǒng)手部大面積缺損傷口處理方式會(huì)導(dǎo)致傷口滲出液聚集在創(chuàng)面，不利于無(wú)菌環(huán)境的形成，也會(huì)導(dǎo)致傷口局部供血不足，延遲創(chuàng)面愈合。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）可為受損創(chuàng)面提供一個(gè)穩(wěn)定且封閉的負(fù)壓環(huán)境，在隔絕外界細(xì)菌感染的同時(shí)，有利于移植皮膚均勻附著在創(chuàng)面，并且局部負(fù)壓環(huán)境也可提高該部位的血液流動(dòng)量，對(duì)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用[8-9]。在對(duì)32例不同程度拇指損傷患者治療中，筆者在清創(chuàng)后的手部缺損早期、手部修復(fù)術(shù)后及股前外側(cè)皮瓣的處理中均采用VSD技術(shù)進(jìn)行處理。術(shù)后恢復(fù)情況顯示32例患者均未出現(xiàn)感染現(xiàn)象，在手部清創(chuàng)術(shù)后采用VSD技術(shù)，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，有利于移植的股前外側(cè)皮瓣存活。

術(shù)后高壓氧治療可改善移植部位局部血運(yùn)不足造成的缺氧狀態(tài)，對(duì)移植皮膚的存活、創(chuàng)面修復(fù)都具有促進(jìn)作用[10]。為提高手術(shù)效果，增加皮膚移植的成功率，本研究32例患者在術(shù)后經(jīng)2～3個(gè)療程的高壓氧治療后傷口愈合良好。究其原因，筆者認(rèn)為其機(jī)制包括逆轉(zhuǎn)缺氧導(dǎo)致的組織細(xì)胞的變性壞死，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)等一系列生理過程，并導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合速度加快。

綜上所述，帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣輔助術(shù)后高壓氧治療手部大面積缺損的效果良好，可有效修復(fù)大部分手部功能，且對(duì)足部的行走功能影響較少，值得在臨床實(shí)踐中推廣。

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[收稿日期]2018-06-20

本文引用格式：宋利華.帶趾骨拇甲瓣聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣輔助術(shù)后高壓氧治療拇指缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：14-17.