乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫形成的危險因素及治療進展

顧曉青

【中圖分類號】R737.9

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-228-02

乳腺癌是目前女性最為常見的惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤發(fā)病的20%左右[1]。我國女性乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，術(shù)后上肢淋巴水腫 （BCRL）作為影響患者長期生活質(zhì)量的首位并發(fā)癥，受到越來越多的關(guān)注和重視。

上肢淋巴水腫是由于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除手術(shù)破壞淋巴網(wǎng)，引起高蛋白液體回流受阻，積聚在組織間隙內(nèi)引起的上肢和腋窩的腫脹[2]。接近1/5的患者在接受完乳腺癌手術(shù)后會繼發(fā)上肢淋巴水腫，45%-60%淋巴水腫在手術(shù)后6個月出現(xiàn)，70%-80%的患者手術(shù)后1年出現(xiàn)[3]。主要表現(xiàn)為肢體腫脹、沉重、疼痛、麻木，并常致患者焦慮、抑郁、精神痛苦，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本文將乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫形成的危險因素及近年來非手術(shù)治療進展進行闡述，為非手術(shù)防治提供參考。

1 上肢淋巴水腫的發(fā)生機制

1.1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃時，分離腋靜脈周圍組織可能會切斷淋巴管，從而阻礙上肢與頸部及乳腺間的淋巴引流，會造成淋巴液回流受阻，這是形成上肢淋巴水腫的主要原因。

1.2 術(shù)后局部組織的纖維化、局部區(qū)域毛細血管間隙及淋巴管結(jié)構(gòu)的破壞，降低了局部淋巴引流的功能，使毛細血管的濾過作用和淋巴引流不能平衡，使液體和蛋白質(zhì)在血管外和組織間隙中大量積聚，引起患側(cè)上肢水腫。

2 上肢淋巴水腫的診斷和測量

上肢淋巴水腫診斷方法：采用周徑測量法，測量患者左、右上臂（肘關(guān)節(jié)上10cm）、前臂（肘關(guān)節(jié)下5cm）及腕關(guān)節(jié)的周徑 ，左右周徑差值>2cm即可診斷為術(shù)后上肢淋巴水腫。術(shù)后上肢周徑的隨訪時間為 1-96個月。

3 發(fā)生的危險因素

3.1 術(shù)后切口延遲愈合、術(shù)后上肢功能鍛煉不能正常進行和合并高血壓是導致上肢淋巴水腫發(fā)生的主要影響因素[4] .

3.2 放射治療也是上肢淋巴水腫發(fā)生的獨立危險因素，乳腺癌改良根治術(shù)后輔助放射治療，上肢水腫的發(fā)生率從 9%上升至 26%[5]。

3.3 另有研究報道，發(fā)生淋巴水腫的危險因素為年齡>60歲、體質(zhì)指數(shù)>25、腋窩淋巴結(jié)清掃和局部放射治療，且上肢負荷過重、外傷、感染是形成淋巴水腫的誘因。術(shù)后感染、延遲愈合及護理不當，可妨礙淋巴管重建及側(cè)支循環(huán)的建立，加重或引起上肢淋巴水腫。

4 治療

4.1 綜合消腫理療（CDP） 目前被認定為BCRL國際護理標準的綜合治療方案。CDP包含4個部分依次為徒手淋巴導液、加壓治療、運動鍛煉及細致皮膚護理[6]。

4.2 曾敏華等對80例乳腺癌術(shù)后患者在常規(guī)護理干預基礎(chǔ)上通過徒手淋巴引流治療術(shù)后淋巴水腫，具體方法為：（1）開通淋巴通路：放松身心，用手掌大小魚際肌或合攏的食指、中指與無名指靜止旋轉(zhuǎn)撫摸淺表淋巴結(jié)，保持壓力25～28 kPa，依次旋轉(zhuǎn)撫摸頸部淋巴結(jié)區(qū)、鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)、腋窩淋巴結(jié)區(qū)。（2）舒緩瘢痕組織：沿手術(shù)切口上方按壓瘢痕、腋窩組織及胸部。（3）淋巴引流：于患側(cè)肢體由遠心端向近心端沿淺表淋巴結(jié)行走按摩，采用旋轉(zhuǎn)、環(huán)狀、勺狀等手法撫摩，從胸部切口處開始至上臂外側(cè)止 [7]。

4.3 中醫(yī)認為，乳腺癌術(shù)后易患上肢淋巴水腫可歸責于瘀、虛、濕三者。穴位按摩合并手法淋巴引流可預防患肢水腫[8]。

4.4 丁玎等將按摩引流、關(guān)節(jié)活動訓練、毫米波穴位治療及漸進抗阻訓練同間斷氣泵壓力治療儀結(jié)合起來，采用綜合康復治療較單一的間斷氣泵壓力治療儀治療患者能獲得更好療效[9]。

5 總結(jié)

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫目前主要以保守治療為主。局部按摩、手法淋巴引流、功能鍛煉、彈力繃帶壓迫等物理治療方法是目前常用的治療手段。雖然康復治療目前被認為對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫有療效，但也受很多因素的影響。在國內(nèi)往往被醫(yī)務(wù)人員忽視，并未給予有效的綜合康復治療[10]，患者自身對于淋巴水腫的重視程度不夠也是導致淋巴水腫的重要原因。臨床針對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫應(yīng)強調(diào)以預防及管理為主。因此，針對乳腺癌患者要提供有針對性的健康教育信息，強化患者術(shù)后對患肢的保護意識，加強指導患肢功能鍛煉和跟蹤隨訪。

參考文獻：

[1] 楊杰 高明。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫危險因素的臨床觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015.8（1）：114-115）

[2] Armer JM，Stewart BR.Post-breast cancer lymphedema：ineidenceincreases from 12 to 30 to 60 months[J].Lymphology，2010，43（3）：118—127

[3] 王玥姣，賈立群，朱世杰，乳脈通絡(luò)洗劑治療乳腺癌相關(guān)性上肢淋巴水腫臨床觀察[J].中日友好醫(yī)院報，2014，28（3）：171-172

[4] 劉曉溪 王世宣 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生因素分析與護理 護士進修雜志 2016年4月第31卷第8期 715-717

[5] 鄭建偉，蔡淑艷，宋慧敏，等.乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的危險因素分析[J/CD].中華乳腺病雜志：電子版，2015，9（6）：363—366

[6] 程 越 林方才 孫 欣 乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫診療現(xiàn)狀 中國微創(chuàng)外科雜志2016年4月第16卷 第4期371-376

[7] 曾敏華 柴潔 徒手淋巴引流對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療效果分析 中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志 2017年4月第3卷第2期125-128

[8] 吳 菁 穴位按摩聯(lián)合手法淋巴引流預防乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫 中醫(yī)中藥·中西醫(yī)結(jié)合 2017 年 12 月 第 4 卷 第 28 期128-129

[9] 丁玎，張勃，謝瑛 綜合康復對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效 中國康復理論與實踐2015 年1 月第21 卷第1 期 88-90

[10] 鄭植，夏卉，吳良恒.綜合康復治療對乳腺癌術(shù)后患者上肢功能恢復的療效觀[J].中國康復， 2014， 29（3）： 221-222