食管異物并發(fā)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例臨床分析

楊陽(yáng)

【摘要】目的：探討食管異物并發(fā)癥的治療和預(yù)防。方法：回顧分析1例食管異物并發(fā)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床診治過(guò)程，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：病例為老年女性患者，以胸痛并吞咽困難1天為首發(fā)癥狀，行全麻下食管鏡食管異物取出術(shù)，術(shù)后7天出現(xiàn)胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，1月后死亡。結(jié)論：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是食管異物的嚴(yán)重并發(fā)癥，需引起重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。

【關(guān)鍵詞】食管異物;主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-090-01

食管異物是耳鼻咽喉頭頸外科及消化內(nèi)科常見(jiàn)急診之一，最多見(jiàn)于老年人，診斷易明確，但處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命，及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚硎侵委煹年P(guān)鍵[1]。

1 臨床資料

患者女，88歲，以“胸痛伴吞咽阻擋感1天”首診于我院消化內(nèi)科。患者就診前1天進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)吞咽阻擋感，當(dāng)時(shí)隨即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為口內(nèi)食物，伴少量鮮紅色血液，后開(kāi)始出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性疼痛，急診行食管CT，顯示相當(dāng)于主動(dòng)脈弓水平的食管內(nèi)見(jiàn)一前后走行的條狀高密度影，食管上段擴(kuò)張，主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常（圖1），消化內(nèi)科予行食管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距門(mén)齒約16cm處內(nèi)巨大血凝塊阻塞整個(gè)食管，胃鏡無(wú)法通過(guò)，遂由我科收入院。入院后予禁食、補(bǔ)液等治療，并給予主動(dòng)脈CTA檢查，CT顯示異物與主動(dòng)脈毗鄰，但不密切，主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常（圖2），查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.5%，血紅蛋白97g/L，排除手術(shù)禁忌后于當(dāng)日急診行全麻食管鏡下食管異物取出術(shù)，術(shù)中于距離門(mén)齒20厘米處見(jiàn)團(tuán)塊狀異物，異物由大量血凝塊包裹一塊不規(guī)則形狀魚(yú)骨頭形成，取出后見(jiàn)該處食管壁黏膜糜爛明顯。術(shù)后予留置胃管，鼻飼飲食，頭孢他啶3gbid靜滴抗感染治療，并同時(shí)止血、補(bǔ)液治療。術(shù)后患者未訴明顯胸痛等不適，但一直有發(fā)熱癥狀，體溫37.1-38.6攝氏度。術(shù)后第5天，予查血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.4%，血紅蛋白110g/L，超敏C反應(yīng)蛋白139mg/L，予更換為美羅培南1000mg q8h靜滴加強(qiáng)抗感染，并復(fù)查食管CT，顯示食管周?chē)鹃g隙模糊，胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成（圖3），復(fù)查主動(dòng)脈CTA顯示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Debakey III型（圖4），經(jīng)心胸外科、普外科、感染病科多科會(huì)診后，認(rèn)為感染性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，計(jì)劃予抗感染、降血壓治療，但患者及家屬?zèng)Q定放棄治療，要求出院，患者于1月后因動(dòng)脈瘤破裂而死亡。

2 討論

由于食管的解剖位置貫穿頸部、胸部，且與肺、縱膈、心包、氣管、主動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系復(fù)雜，食管異物常常有并發(fā)癥的發(fā)生[2]。有文獻(xiàn)指出，食管異物并發(fā)癥的發(fā)生原因主要有三個(gè)方面：一是由于異物堵塞妨礙攝食，以致脫水、電解質(zhì)紊亂、休克甚至死亡;二是異物壓迫喉、氣管出現(xiàn)呼吸困難，窒息死亡;三是異物損傷食管壁，食管穿孔引起食管外感染，由此引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥。常見(jiàn)危險(xiǎn)的并發(fā)癥有動(dòng)脈食管瘺致大出血、縱隔膿腫、食管穿孔、咽后壁膿腫等[3]。

年齡是引起食管異物并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，年齡越大，并發(fā)癥的發(fā)生率越高，且嚴(yán)重程度越高[4]。由于老年人口腔神經(jīng)末梢感覺(jué)遲鈍，常常不易發(fā)現(xiàn)口內(nèi)異物，且視力減退，分辨不清食物中的骨或刺，部分老年人牙齒脫落，咀嚼有困難，不易將異物剔除或由于牙托過(guò)松，容易把義齒吞下等原因，老年人是食管異物較高發(fā)的人群，另一方面，老年人多為獨(dú)居，對(duì)誤咽異物的重視度不夠，誤咽異物后吞飯、喝醋的錯(cuò)誤觀念根深蒂固，且對(duì)癥狀的耐受度高，常常導(dǎo)致就診時(shí)間較遲，延誤了病情，加重了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本病例患者為88歲高齡老人，且老人為獨(dú)居，術(shù)后經(jīng)再次反復(fù)詢問(wèn)病史，患者發(fā)病當(dāng)時(shí)與家人共同進(jìn)餐，所食用食物中并沒(méi)有骨刺類(lèi)食材，而7天前患者獨(dú)自一人進(jìn)餐時(shí)有食魚(yú)史，所以我們認(rèn)為該患者食管異物病程實(shí)際上為7天，就診時(shí)間的延誤也是導(dǎo)致該患者發(fā)生此嚴(yán)重并發(fā)癥的原因之一[5]。

食管穿孔增加了食管異物并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。尖銳、狹長(zhǎng)的異物容易引起食管穿孔。食管壁的破損是導(dǎo)致縱膈感染的主要原因，術(shù)前CT顯示有食管外高密度影、食管周?chē)e氣等影像表現(xiàn)時(shí)，需高度懷疑食管穿孔，對(duì)于這部分病例，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)注意使用異物鉗夾住穿孔一端異物，先將異物穿出食管壁的一端退入食管內(nèi)在緩慢取出異物，以免加重食管壁的破損，引起并發(fā)癥發(fā)生，并且術(shù)后留置胃管的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，同時(shí)要重視加強(qiáng)抗感染治療。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是食管異物少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]，屬于IV級(jí)胸食管異物損傷。食管穿孔引起的縱隔炎癥累及鄰近大動(dòng)脈如主動(dòng)脈，造成動(dòng)脈彈力層感染變性、缺血壞死，形成假性動(dòng)脈瘤或食管主動(dòng)脈瘺，死亡率較高。有研究指出發(fā)生主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)可在低溫體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流下行人工血管置換術(shù)[8、9、10]，但是由于費(fèi)用昂貴，手術(shù)復(fù)雜，且患者多局部感染嚴(yán)重，手術(shù)成功機(jī)會(huì)很小，目前僅見(jiàn)零星治療成功病例的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，我們認(rèn)為，降低此類(lèi)并發(fā)癥死亡率的重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)、強(qiáng)力的抗生素治療以及和胸胸外科、血管外科的積極溝通上。

除了對(duì)食管異物的明確診斷和積極治療以外，加強(qiáng)人群的安全防范意識(shí)也是降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的有效措施，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過(guò)各種渠道，廣泛深入地宣傳食管異物的嚴(yán)重后果，普及簡(jiǎn)單有效的急救知識(shí)，以期減少食管異物死亡事件發(fā)生。

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