敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)生敘事素養(yǎng)培養(yǎng)

景先平

摘? ? 要： 敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)人文的組成部分，越來越受到行業(yè)內(nèi)外的關(guān)注。北京大學(xué)前沿交叉學(xué)科研究院院長韓啟德院士在思考敘事醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性和前瞻性時，對“敘事醫(yī)學(xué)”的定義提出了批判性的見解，為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了新的視角。敘事醫(yī)學(xué)的實踐意義不僅體現(xiàn)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，更體現(xiàn)在培養(yǎng)廣大醫(yī)務(wù)工作者的同理心。

關(guān)鍵詞： 敘事醫(yī)學(xué)? ? 敘事素養(yǎng)? ? 敘事能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異、飛速發(fā)展，導(dǎo)致“醫(yī)學(xué)科學(xué)主義”和“技術(shù)主義”盛行;醫(yī)者關(guān)注患者的疾病，而非患者，導(dǎo)致醫(yī)者和患者之間缺乏情感交流，醫(yī)患關(guān)系緊張;醫(yī)學(xué)生患上“醫(yī)學(xué)人文缺乏綜合征”，醫(yī)學(xué)教育生產(chǎn)線輸送給社會大批“高學(xué)歷醫(yī)生文盲”。我國臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長謝博生先生指出：“醫(yī)學(xué)教育改革的目標，是要適應(yīng)全人醫(yī)療?！盵1]杜治政教授明確指出：“醫(yī)學(xué)不僅應(yīng)當(dāng)求真，而且更應(yīng)當(dāng)求善。求真是為了求善。”[2]“善”是醫(yī)學(xué)的終極目的。“善”是仁，是道德，是人性。要成為一名好的醫(yī)生，僅僅有醫(yī)學(xué)知識和技能是不夠的，更重要的是具備良好的人文素質(zhì)和知識。

素養(yǎng)是指一個人的修養(yǎng)，是由訓(xùn)練和實踐獲得的一種道德修養(yǎng)。國外醫(yī)學(xué)教育較早重視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，以文學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的敘事醫(yī)學(xué)，融合臨床醫(yī)學(xué)，為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了新的視角。美國哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫（R.Charon）教授在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書中把敘事醫(yī)學(xué)定義為“由敘事能力所實踐的醫(yī)學(xué);敘事能力是認識、吸收、解釋并被疾病的故事感動的能力”[3]。這個定義首先強調(diào)人的重要性，即在臨床實踐中由具備敘事能力的醫(yī)生主體與患者主體共同觀察和見證疾病的故事。她認為敘事醫(yī)學(xué)能夠縮短醫(yī)生與患者的距離，讓醫(yī)生在反思中完成自我提升，建立互相尊重、互相理解的和諧醫(yī)患關(guān)系[4]。對醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生來講，敘事醫(yī)學(xué)意味著提高傾聽病人疾病敘事的能力、洞察疾病隱喻的能力、感知病人探索疾病意義的能力等。北京大學(xué)前沿交叉學(xué)科研究院院長韓啟德院士對敘事醫(yī)學(xué)的定義進行了修正：“敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事素養(yǎng)的醫(yī)護人員，遵循敘事規(guī)律踐行的醫(yī)學(xué);而敘事素養(yǎng)是指認識、吸收、解釋疾病故事的能力及易受疾病故事感動的同理心。”[5]醫(yī)生面對的是一個個人，而不是一個個病。面對每個病人特有的故事，醫(yī)生能夠理解、溝通，能夠與醫(yī)療手段融合，能夠全方面地理解患者和尊重他們的痛苦。

在醫(yī)學(xué)教育實踐中，國外醫(yī)科院校基本上已依托課程教學(xué)、實踐項目和跨專業(yè)合作等方式開展了敘事醫(yī)學(xué)教育，并在敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練中取得了很好的發(fā)展。目前我國僅有部分醫(yī)學(xué)院校關(guān)注醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)。國內(nèi)研究專家都認同敘事醫(yī)學(xué)改善醫(yī)學(xué)人文教育的優(yōu)勢，但如何在醫(yī)學(xué)教育中開展敘事醫(yī)學(xué)教育，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事素養(yǎng)，仍處于探索階段。筆者認為，敘事醫(yī)學(xué)的實踐意義不僅體現(xiàn)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，更體現(xiàn)在培養(yǎng)廣大醫(yī)務(wù)工作者的同理心。

1.文學(xué)文本細讀能力的培養(yǎng)

文學(xué)閱讀是形成醫(yī)學(xué)敘事能力的第一步，是培養(yǎng)敘事判斷力和共情能力的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生只有在虛構(gòu)的文學(xué)作品和臨床現(xiàn)實主義敘事作品中才能最大限度地與不同類型人物交流，他們從專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程里難以學(xué)到應(yīng)對復(fù)雜情境的語言和認知策略。文學(xué)疾病敘事是幫助醫(yī)生虛擬地處理各種共情事件和情景的最佳途徑[6]。

經(jīng)典文學(xué)作品承載著對心靈世界的關(guān)懷，傳遞著倫理道德觀念，引發(fā)讀者對生老病死的哲學(xué)思考，為臨床醫(yī)療和醫(yī)學(xué)教育帶來新穎視角。醫(yī)學(xué)人文研究者穆雷（Rowena Murray）認為：“醫(yī)學(xué)人文是一種通過使用文學(xué)文本來提升對健康問題討論的方法，與疾病相關(guān)的詩歌和小說不僅能有效刺激我們進入醫(yī)療狀況的深層次探討之中，還能引發(fā)我們對病人和醫(yī)護人員的態(tài)度、情緒和文化價值的深度思考?！盵7]楊曉霖教授根據(jù)素材內(nèi)容的不同，將國外醫(yī)學(xué)主題的敘事文本分為五類：①疾病敘事作品;②關(guān)于醫(yī)師負面形象的敘事;③醫(yī)生作家關(guān)于行醫(yī)治病的散文小說;④患者關(guān)于疾病及重建被疾病摧毀的身份的敘事;⑤醫(yī)生歸納、傳遞醫(yī)療知識的疾病敘事[8]。她提出將醫(yī)學(xué)敘事文本按照創(chuàng)作方式分為虛構(gòu)疾病敘事和非虛構(gòu)疾病敘事兩大類型，按照作者身份分為文學(xué)疾病敘事、自我病情書寫和醫(yī)生病理書寫（平行病歷故事）等，并提出將元病歷敘事作為醫(yī)學(xué)院校敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的重要閱讀材料，在此基礎(chǔ)上，增加閱讀與某種具體疾病相關(guān)的敘事作品，如神經(jīng)敘事、癌癥敘事等[9]。為推動文學(xué)敘事融入醫(yī)學(xué)教育的進程，凌志海等以小說、影視劇和詩歌等敘事文類為例，探討了在醫(yī)學(xué)人文教育中如何利用這些不同體裁的文學(xué)文本[10]。為文學(xué)敘事融入醫(yī)學(xué)教育提供了寶貴的材料。

好的醫(yī)護人員一定是好的讀者。在臨床實踐中，醫(yī)生需要努力從診斷的角度思考患者的情況，同時與患者建立一種親密關(guān)系——從患者的角度看世界，身臨其境，從患者的立場體驗事件。卡倫在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書中，根據(jù)醫(yī)學(xué)的敘事特點，提出精細閱讀的五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時間、情節(jié)、意愿，明確精細閱讀對文學(xué)作品及相關(guān)素材的研究角度[11]。讀者在分析文本結(jié)構(gòu)，解讀文本意義時，會對作者沒有說出的內(nèi)容感到好奇。醫(yī)護人員面對患者，也會關(guān)注“誰在說”，對于患者沒能說出但很重要的內(nèi)容，會在患者的生活和健康中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)明細。醫(yī)學(xué)生對文本敘事時間敏感，會提高對疾病時間的敏感性。敘事醫(yī)學(xué)由醫(yī)者和患者雙方共同敘事完成。臨床工作者能夠更好地聆聽或閱讀情節(jié)，就可以更精確地診斷。讀者要在敘事中找到情節(jié)，臨床工作者在疾病中做出判斷，需要認知能力、情感能力、想象力、性格研究能力共同發(fā)揮作用。

2.反思性寫作能力的培養(yǎng)

醫(yī)護人員可以用生活世界的語言寫出對科學(xué)世界的反思。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展了一項全新的病例寫作訓(xùn)練——平行病例（Parallel Chart），又稱影子病例（Shadow Chart），這種新型的病例書寫范式要求醫(yī)生除進行臨床診療常規(guī)標準的書寫外，采用非教科書標準化的或非專業(yè)技術(shù)性的語言書寫病人的疾苦與體驗[12]。醫(yī)護人員從醫(yī)者的視角以敘事的形式記錄下患者的疾病歷程及患者和家屬的心理變化，體現(xiàn)了診療過程中的人文關(guān)懷，改變了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只問病癥不問病人的刻板印象，以實現(xiàn)真正意義上的醫(yī)患溝通。同時，反思性寫作有助于加深社會對醫(yī)生的理解。醫(yī)護人員也可以在反思性寫作中緩解壓力，找到安慰。

奧利弗·薩克斯是美國神經(jīng)病學(xué)專家及經(jīng)驗豐富的執(zhí)業(yè)外科醫(yī)生，被《紐約時報》譽為“醫(yī)學(xué)桂冠詩人”。薩克斯的小說《錯把妻子當(dāng)帽子》提供了新型病歷書寫的完美典范。他從醫(yī)療工作者的視角出發(fā)將24個腦神經(jīng)病人的臨床案例寫成小說，但避開了病例專業(yè)治療過程的詳述和枯燥醫(yī)學(xué)術(shù)語的堆砌，把描述側(cè)重點放在病人本身的狀態(tài)變化及疾病體驗、病人與醫(yī)生間的交流及病人與他人的交互上。對于每位患者，薩克斯不以專業(yè)醫(yī)生的身份強行判斷疾病，更多的是在文中探討醫(yī)生該如何科學(xué)客觀地觀察，并提出與病共存是更適宜的疾病策略。

平行病歷真正的目的是讓醫(yī)護人員懂得患者的真實遭遇，清晰審視自己在臨床實踐中的心路歷程。臨床實踐的反思性寫作是真正意義上醫(yī)者仁心的回歸。

3.同理心的培養(yǎng)

同理心（empathy），亦譯為“移情”“共情”等，是設(shè)身處地地對他人的情緒和情感的認知性的覺知、把握與理解[13]。在醫(yī)療活動中，醫(yī)護人員的同理心能更好地滿足患者被理解的需求，營造彼此信任、互相體諒的溝通氛圍，設(shè)身處地感受理解病人及家人的困境，從而較好地緩和醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)療活動順利進行。人與人之間的沖突通常起源于對彼此的誤解，或是情緒過于激動，或是固執(zhí)己見……凡是有同理心的人，都是善于體察他人意愿、樂于理解和幫助他人的人。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較為認同以下觀點：同理心意味著關(guān)注患者的世界，一起感受并進入患者的世界，包括對患者世界的準確體察和理解，以及向患者傳達自己的理解[14]。

培養(yǎng)移情同理心是醫(yī)學(xué)生必備的人文素質(zhì)之一，文學(xué)作品本身能夠精細深刻地呈現(xiàn)生活的種種情境，以戲劇化的情節(jié)引人入勝，展示不同的人生經(jīng)歷和世界觀，探討生存與死亡、痛苦的承受與擺脫、欲望與瘋狂等主題，醫(yī)學(xué)生通過換位思考打破自身局限，從而更多地思考恐懼、痛苦、生命、尊嚴等情感概念[15]。

薩克斯在小說《錯把妻子當(dāng)帽子》中使用大量形容詞對觀察之下的病患者狀態(tài)做精確描述，小說自始至終都可見作者的同理之心?！按丝痰奈野俑薪患氲剿纳鼘⑦@樣渾渾噩噩地耗盡，我就感到揪心的痛”[16]（42）“她處在一種極度震驚、恐怖和絕望狀態(tài)中。如果不能恢復(fù)正常，生活將會怎樣？每個動作都要如此吃力，日子該怎樣過”[16]（64）？如此飽含情感的描寫在小說中比比皆是。作者在試圖尋找有效的治療手段，最終認可弗洛伊德所說工作和愛是最好的藥[17]。作者試圖尋找有效治療自閉癥患者的手段時，描述了“一個專業(yè)又關(guān)心他的世界：不武斷、不教訓(xùn)、不責(zé)難、不歧視，保持距離的同時，又真的關(guān)心他和他的病情”[16]（244）的醫(yī)生。很多疑難雜癥在現(xiàn)階段無法攻克，甚至無法解釋，醫(yī)護人員要懷著同理之心和謙遜探尋的姿態(tài)，幫助患者克服障礙，更好地面對人生。同理心不是要醫(yī)護人員迎合患者的感情，而是希望他們能夠理解和尊重患者的感情。同時讓患者能夠更好地理解醫(yī)護人員。只有擁有同理心，才能在醫(yī)患之間建立信任機制，產(chǎn)生親密感。

同理心是可以通過后天訓(xùn)練提高的。一些學(xué)者提出了同理心訓(xùn)練的相關(guān)策略，如吳娜在《基于審美移情的醫(yī)學(xué)生同理心訓(xùn)練策略探究》一文中運用審美移情特性，從情境創(chuàng)設(shè)、角色扮演、寫作實踐等方面探討提升醫(yī)學(xué)生同理心的文學(xué)途徑[14]。醫(yī)護人員可以在生活中訓(xùn)練同理心，如在生活中體察自己，積極表達自己的感受，與病人進行“心與心”的溝通和交流等。

在醫(yī)學(xué)人文教育中，文學(xué)作品的閱讀、反思性寫作這些方法和技巧可以幫助醫(yī)者接近和了解患者，彌合醫(yī)患間的分歧，但真正要發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)的作用，前提在于醫(yī)者要有愛心、同情心和責(zé)任心，即同理心。生病的人是痛苦的，包括醫(yī)者也是痛苦的，不僅在肉體上承受不同程度的煎熬，還包括精神上的恐懼、悲傷、空虛、孤獨和無奈，醫(yī)者要與患者一起經(jīng)歷成功和失敗，為他們的經(jīng)歷而感動，為他們而改變，這是一種獨特的人生經(jīng)歷。醫(yī)護人員敘事素養(yǎng)的提高才能使醫(yī)學(xué)變得有溫度，使醫(yī)學(xué)回歸人文。

參考文獻：

[1]謝博生.醫(yī)業(yè)執(zhí)行的人文基礎(chǔ)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24（3）：11-15.

[2]杜治政.守住醫(yī)學(xué)的疆界[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（9）：9.

[3]Charon R.. Narrative Medicine[J]. Narrative，2005（3）：262-270.

[4]Charon R.. Reading， Writing and Do-ctoring[J]. Am Jour Med Sci，2000，319（5）：285-291.

[5]對話韓啟德：敘事醫(yī)學(xué)的起點和終點[EB/OL].http：//www.sohu.com/a/256940091_162422，2018.9.29.

[6]張雁玲.一劑“醫(yī)學(xué)人文缺乏癥”的良方——《文學(xué)中的醫(yī)學(xué)》中文版序言[J].中國醫(yī)學(xué)人文，2018（11）：8-9.

[7]ROBB A J， MURRAY R. Medical Humanities in Nursing： Thought Provoking？ [J]. J Advan Nurs， 1992，17（10）：1182-1187.

[8]楊曉霖.醫(yī)學(xué)與敘事的互補：完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要課題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（6A）：12-14.

[9]楊曉霖.疾病敘事閱讀：醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（11A）：36-39.

[10]凌志海.從文學(xué)中汲取人文養(yǎng)分：小說、影視劇與詩歌敘事在醫(yī)學(xué)教育中的重要價值[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（4）：46-49.

[11]卡倫，著.郭莉萍，譯.敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015（10）：161-180.

[12]郭莉萍.從“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”到“敘事醫(yī)學(xué)”[J].科學(xué)文化評論，2013，10（3）：14.

[13]車文博.當(dāng)代西方心理學(xué)新詞典[K].長春：吉林人民出版社，2001.10.

[14]吳娜.基于審美移情的醫(yī)學(xué)生同理心訓(xùn)練策略探究[J].九江學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2018（3）：98-100.

[15]王黎.英語教學(xué)中情感體驗的應(yīng)用——以醫(yī)藥院校為例[J].廣東外語外貿(mào)大學(xué)學(xué)報，2016，27（4）：106.

[16]奧利弗·薩克斯，著.黃文濤，譯.錯把妻子當(dāng)帽子[M].北京：中信出版社，2010.

[17]王黎.從小說《錯把妻子當(dāng)帽子》看病歷書寫的轉(zhuǎn)換[J].湖北第二師范學(xué)院學(xué)報，2015，32（5）：11.