地氟醚對老年人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

郭 瑜，楊奕潔，成 禹，吳曉丹

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其特點是記憶力和精神集中度等多方面的可逆性損害，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)發(fā)展為永久性損害，臨床上以老年人發(fā)病率最高，可達88%[1-2]。老年患者發(fā)生POCD與自身機體功能下降以及手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的影響有關(guān)[3]。本研究為探討地氟醚對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，選取66例老年患者(年齡>65歲)進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2016年6月-2017年7月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者66例，男性31例，女性35例，年齡(75.5±10.5)歲(65～86歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)年齡≥65歲；(2)行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；

(3)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)可以進行有效溝通，術(shù)前簡易智能狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)評分>24分。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)患有視聽覺障礙；(2)有精神病史、腦外傷史和腦血管意外病史；(3)長期飲酒、使用鎮(zhèn)靜劑；(4)患有活動性肝炎或腎功能有障礙；(5)患阿爾茨海默病等，有認(rèn)知功能變化。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 采取計算機隨機序列法將患者隨機分為地氟醚組(D組)和腰硬聯(lián)合麻醉組(C組)，每組33例。2組患者的一般臨床資料及手術(shù)時間、術(shù)中補液量、術(shù)中出血量比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料及手術(shù)時間、術(shù)中補液量、術(shù)中出血量比較

BMI：體質(zhì)量指數(shù). D組：地氟醚組; C組：腰硬聯(lián)合麻醉組.

1.2.2麻醉方法 D組的麻醉誘導(dǎo)方案，充分給氧去氮后，依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯環(huán)阿曲庫銨0.3 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，經(jīng)口插入LMA喉罩，連接麻醉機，行機械控制呼吸，呼吸的頻率設(shè)定為12～15 min-1，潮氣量為6～7 mL/kg，保持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure, PEEP)為5 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)。術(shù)中維持吸入4%～5%的地氟醚，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1，每35 min靜注0.1 mg/kg順阿曲庫銨。依據(jù)Narcotrend麻醉深度檢測儀的數(shù)值，調(diào)整吸入地氟醚的劑量以及瑞芬太尼泵注的劑量，維持Narcotrend數(shù)值在D2～E1區(qū)[6]。維持平均動脈壓數(shù)值變化不超過基礎(chǔ)血壓的20%，血壓過低時予以0.1～0.5 μg·kg-1·min-1去甲基腎上腺素靜脈泵注。縫皮時停用麻醉藥物，轉(zhuǎn)入恢復(fù)室，待患者恢復(fù)自主呼吸，生命征穩(wěn)定，血氧飽和度>95%后拔出喉罩。C組行L2～L3腰硬聯(lián)合穿刺，予0.5%羅哌卡因2.0～2.5 mL行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。術(shù)中不給鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后兩組均采用股神經(jīng)阻滯加鹽酸羥考酮注射液50 mg/100 mL經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，輸注速度為2 mL/h。

1.2.3觀察指標(biāo) 采用MMSE量表評估患者術(shù)前1 d及術(shù)后1，3，7 d的認(rèn)知功能[7]，包括計算、語言理解、時間定向和地點定向等12項，共30分，若評分≤23分則定為認(rèn)知功能缺陷、患者發(fā)生術(shù)后POCD。同時觀察術(shù)后3 d內(nèi)的譫妄例數(shù)及恢復(fù)時間，并統(tǒng)計患者麻醉滿意度。

2 結(jié) 果

2.1MMSE評分結(jié)果 術(shù)后1 d，C組及D組的MMSE評分均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，且D組低于C組(P<0.05)。術(shù)后3 d，D組的MMSE評分較術(shù)前仍有下降(P<0.05)，但比術(shù)后1 d升高(P<0.05)；C組的MMSE評分與術(shù)前比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，比術(shù)后1 d升高(P<0.05)，但與D組間評分差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組評分基本恢復(fù)至術(shù)前水平，且兩組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)前及術(shù)后MMSE評分比較

D組：地氟醚組；C組：腰硬聯(lián)合麻醉組. 與術(shù)前1 d比較，☆：P<0.05；與術(shù)后1 d比較，▲：P<0.05;與D組比較，△：P<0.05.

2.2術(shù)后譫妄例數(shù)及麻醉滿意度 術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)譫妄，D組3例，C組2例，兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)譫妄的患者均在36 h內(nèi)自行恢復(fù)。術(shù)后患者滿意度評分，D組(91.3±2.21)分，C組(84.9±3.04)分，兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

目前，POCD的病因及發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)生率約25.8%[8]。老年患者因器官功能減退導(dǎo)致身體機能下降，對麻醉以及手術(shù)的耐受能力差，術(shù)后POCD的發(fā)生率也明顯高于其他成人，可高達44%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及術(shù)后日常生活。研究顯示，術(shù)后發(fā)生POCD的老年患者在中長期(6月或5年)發(fā)生癡呆的概率更高，術(shù)后3月和1年的死亡率也顯著高于未出現(xiàn)POCD的患者[9]。

不同麻醉方法對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響一直是臨床研究的熱點[10]。全身麻醉或區(qū)域麻醉是否影響POCD的發(fā)生也尚未達成一致意見[11-12]。章放香等報道，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全身麻醉較硬膜外麻醉更容易出現(xiàn)POCD[13]。然而近年來，隨著舒適化醫(yī)療的提出，越來越多患者選擇全身麻醉。因此在全身麻醉期間，應(yīng)盡力尋求對認(rèn)知功能影響小的藥物。研究表明，使用地氟醚進行吸入全身麻醉，相比七氟醚，患者的麻醉蘇醒時間顯著縮短，在進入PACU時，應(yīng)用地氟醚麻醉的患者具有更高的血氧飽和度，且該藥物的血氣分配系數(shù)低，消除速度快，麻醉深度易調(diào)節(jié)，可控性強，對肝腎功能影響小，相對而言，地氟醚更適合老年患者使用[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前MMSE評分無明顯差異，術(shù)后1 d的MMSE評分均較術(shù)前顯著下降，地氟醚靜吸復(fù)合麻醉在術(shù)后早期對患者認(rèn)知功能的影響(47%患者MMSE評分<23分)大于腰硬聯(lián)合麻醉(29%患者MMSE評分<23分)，術(shù)后1 d差別仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者手術(shù)和麻醉對認(rèn)知功能均有影響。原因可能是老年人大腦的儲備能力下降，吸入麻醉藥通過拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體以及興奮γ-氨基丁酸受體干擾神經(jīng)元以及突觸發(fā)育內(nèi)環(huán)境，誘導(dǎo)神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致大腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，影響突觸可塑性，最終造成認(rèn)知功能的損害[15]。結(jié)果也顯示，地氟醚組患者術(shù)后MMSE評分于術(shù)后3 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，說明術(shù)中采用地氟醚進行麻醉維持對患者術(shù)后認(rèn)知功能的改變可能較輕，認(rèn)知功能恢復(fù)較快，術(shù)后7 d時兩組已無明顯差異，譫妄例數(shù)也無明顯差異，但地氟醚組患者的滿意度明顯高于腰硬聯(lián)合組，全身麻醉患者舒適度較高，緊張情緒較少，術(shù)后對術(shù)中手術(shù)操作無記憶，患者更愿意接受。

本研究也存在一些不足之處：本研究為單中心、小樣本研究，只對患者術(shù)后7 d的認(rèn)知功能進行評估，未對患者進行長期隨訪，無法明確地氟醚靜吸復(fù)合全身麻醉對患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響。另外，本研究術(shù)中未對患者進行區(qū)域腦氧飽和度監(jiān)測，故無法評價患者MMSE的下降與腦組織灌注的相關(guān)性。

綜上所述，老年人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用地氟醚靜吸復(fù)合全麻與腰硬聯(lián)合麻醉相比，對POCD的影響無明顯差別，若考慮患者舒適度及滿意度則更推薦地氟醚靜吸復(fù)合全身麻醉。