達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡的對(duì)比研究

陳德招，陳佩芳

宮頸癌是全球排名第4位的常見(jiàn)惡性腫瘤,也是女性面臨的主要健康問(wèn)題。2012年全球?qū)m頸癌發(fā)病數(shù)為52.8萬(wàn)例，年死亡數(shù)為26.6萬(wàn)例。85%的宮頸癌病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家,也是這些地區(qū)癌癥死亡的主要原因[1]。早期宮頸癌的治療首選手術(shù)治療，近年來(lái)手術(shù)方式由傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)逐漸演變?yōu)楦骨荤R手術(shù)。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的飛速發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的問(wèn)世并逐漸應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，特別是Sert等完成首例機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)后，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科惡性腫瘤手術(shù)方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。為探討機(jī)器人在婦科宮頸癌根治手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，筆者回顧性分析筆者醫(yī)院婦產(chǎn)科2017年1月—2018年7月接受宮頸癌根治術(shù)的35例宮頸癌(IB1-ⅡA1期)患者的臨床資料，對(duì)比分析達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡2種手術(shù)方式的手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 35例中，行機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)16例(機(jī)器人組)，年齡(46.22±10.31)歲(35～57歲)；行傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)19例(腹腔鏡組)，年齡(45.34±11.77)歲(34～56歲)。所有患者術(shù)前均經(jīng)宮頸病理活檢確診為宮頸癌，臨床分期標(biāo)準(zhǔn)采納國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年版。2組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤直徑等方面差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性(表1)。

表12組患者的術(shù)前基本資料比較

Tab 1Comparison of basic preoperative data between two groups

分 組n年齡歲BMI(kg·m-2)d腫瘤/cm<4>4機(jī)器人組1646.22±10.3125.3±3.7142腹腔鏡組1945.34±11.7716.7±4.9163

BMI：體質(zhì)量指數(shù).

1.2手術(shù)方法

1.2.1機(jī)器人組 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d予導(dǎo)瀉及清潔灌腸行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前8 h禁食、術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。(2)麻醉和體位:均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，并置入杯狀舉宮器。(3)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的對(duì)接：系統(tǒng)裝置從患者正下方推進(jìn)并置于兩腿之間。(4)手術(shù)戳卡布局：取臍上4～5 cm橫行切口長(zhǎng)約12 mm，建立氣腹后置入戳卡及機(jī)器人腹腔鏡，取距離臍上戳卡8～10 cm處于左右下腹做3個(gè)8 mm切口并置入相應(yīng)戳卡，鏡頭臂和各機(jī)械臂與相應(yīng)戳卡對(duì)接后，置入相應(yīng)機(jī)器人系統(tǒng)專用器械，手術(shù)開(kāi)始。(5)手術(shù)步驟：靠近盆壁凝切雙側(cè)圓韌帶及卵巢血管；依次清掃雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深和閉孔區(qū)域淋巴結(jié)；分離膀胱與宮頸及陰道之間的間隙，達(dá)宮頸外口水平下3～4 cm；凝切子宮動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈起始部，游離輸尿管，打開(kāi)輸尿管隧道；分離陰道直腸間隙、處理骶韌帶、主韌及宮旁組織，切除雙側(cè)骶韌帶、主韌帶及宮旁組織及陰道長(zhǎng)度3～4 cm；手術(shù)結(jié)束。

1.2.2腹腔鏡組：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和體位與機(jī)器人組相同，使用腹腔鏡常規(guī)器械進(jìn)行手術(shù)；手術(shù)步驟與機(jī)器人組相似。

1.3研究指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 2組患者均順利完成手術(shù)且術(shù)中無(wú)更改手術(shù)方式。機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)多于腹腔鏡組、手術(shù)出血量少于腹腔鏡組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組清掃淋巴結(jié)數(shù)目相當(dāng)(表2)。

表22組患者的手術(shù)情況比較

Tab 2Comparisons of surgical conditions between the two groups

分 組nt手術(shù)/minV出血量/mLn淋巴結(jié)/枚機(jī)器人組16303.26±52.3367.38±17.2635.21±14.33腹腔鏡組19201.34±48.76☆90.34±33.21☆33.18±13.54

與機(jī)器人組比較，☆：P<0.05.

2.2術(shù)后情況 術(shù)后機(jī)器人組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間早于腹腔鏡組(P<0.05)。2組均未出現(xiàn)盆腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，但機(jī)器人組術(shù)后發(fā)生盆腔感染1例、尿潴留1，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生尿潴留2例、腸梗阻 1例、淋巴囊腫1例，2組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3宮頸癌根治術(shù)患者的兩組術(shù)后情況對(duì)比

Tab 3Postoperative comparison of two groups of patients

分 組nt胃腸道功能恢復(fù)/ht術(shù)后尿管拔除/d手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率/%機(jī)器人組1634.6±16.316.70±6.3312.5腹腔鏡組1953.9±11.6☆20.36±7.54☆21.1☆

與機(jī)器人組比較，☆：P<0.05.

2.3隨訪 隨訪時(shí)間為3～21月；2組患者無(wú)失訪病例，且均無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討 論

傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，其在婦科惡性腫瘤方面特別是宮頸癌的根治手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用能顯著減少術(shù)中出血量、利于術(shù)后恢復(fù)[3]。雖然傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)有許多開(kāi)腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，但是由于其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、需要熟練的手術(shù)助手的密切配合，且腹腔鏡器械在盆腔內(nèi)活動(dòng)范圍有限，手術(shù)視野受盆腹腔內(nèi)臟器影響較大，其發(fā)展受到了一定程度的制約。近年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于婦科手術(shù)領(lǐng)域[4]。

本研究通過(guò)對(duì)比分析達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡2種手術(shù)方式在宮頸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果表明，2組在手術(shù)時(shí)間的差異顯著，分析其原因：(1)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)多一個(gè)對(duì)接的步驟，這一步驟大約需要50 min[5]，所以手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡長(zhǎng)。隨著手術(shù)者和護(hù)士對(duì)機(jī)器人系統(tǒng)對(duì)接操作步驟的熟練掌握，對(duì)接時(shí)間可大大縮短。Pilk等報(bào)道對(duì)接時(shí)間最快可在10 min完成[6]。(2)腹腔鏡外科醫(yī)師對(duì)某種術(shù)式的熟練掌握和應(yīng)用，達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，需要一定的學(xué)習(xí)曲線[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線例數(shù)為30例[8-9]；本研究中機(jī)器人開(kāi)展例數(shù)為16例，而術(shù)者傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于機(jī)器人手術(shù)。由于機(jī)器人手術(shù)尚未達(dá)到學(xué)習(xí)曲線例數(shù)，因此手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組。因此，有待手術(shù)例數(shù)的積累進(jìn)行進(jìn)一步的比較研究。

本研究顯示，機(jī)器人組術(shù)中出血量比腹腔鏡組少，2 組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)果還表明，機(jī)器人組在胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于腹腔鏡組(P<0.05)，這與國(guó)外學(xué)者的報(bào)道相似[10-12]。筆者推測(cè)，這與機(jī)器人系統(tǒng)所具有的器械優(yōu)勢(shì)有很大關(guān)系：其獨(dú)有的10～15倍的攝像頭放大率[13]、三維成像系統(tǒng)、操作系統(tǒng)機(jī)械臂活動(dòng)具有7個(gè)自由度、每個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍超過(guò)90度，利于術(shù)者進(jìn)行盆腔深部的靈活手術(shù)操作；機(jī)器人操作系統(tǒng)可以過(guò)濾術(shù)者的手部顫動(dòng)、提高操作的精確度，對(duì)組織創(chuàng)面的損傷小、精確暴露手術(shù)視野、可發(fā)現(xiàn)細(xì)微出血點(diǎn)、便于徹底止血，減少對(duì)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的損傷，降低對(duì)其相應(yīng)功能的影響；手術(shù)操作的細(xì)致，減少對(duì)盆腹腔其他臟器的影響，利于患者術(shù)后恢復(fù)，達(dá)到提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的效果。

評(píng)價(jià)婦科惡性腫瘤手術(shù)效果的一個(gè)重要指標(biāo)就是盆腹腔淋巴結(jié)的切除個(gè)數(shù)。本研究比較2組在淋巴結(jié)切除數(shù)目方面無(wú)明顯差異，結(jié)果與Magrina等的報(bào)道一致[14],說(shuō)明機(jī)器人組與腹腔鏡組能達(dá)到同等程度的治療效果。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡在宮頸癌手術(shù)方面較傳統(tǒng)腹腔鏡有明顯優(yōu)勢(shì)，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但是由于本研究例數(shù)尚少，手術(shù)病例數(shù)還在持續(xù)積累中，而且隨訪時(shí)間尚處于術(shù)后2年之內(nèi)，故還有待大樣本、多中心的前瞻性研究及更為長(zhǎng)久的隨訪觀察。