連續(xù)性腎臟替代療法聯(lián)合腹腔灌洗在重癥急性胰腺炎早期的臨床應(yīng)用

蔣文竹，陳達(dá)偉，湯曉東，鄧志成

（江陰市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214400，1.老年醫(yī)學(xué)科；2.肝膽外科）

重癥急性胰腺炎（SAP）起病急、病情變化快，胰腺組織的微循環(huán)障礙及促炎細(xì)胞因子的過(guò)度釋放，機(jī)體易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至多器官功能障礙或衰竭（MODS），病死率可達(dá)36%～50%[1]。要想提高救治成功率，重要的是恰當(dāng)?shù)脑缙谥委?、?zhǔn)確的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、充分的輸液療法和進(jìn)一步以循環(huán)和呼吸為中心的綜合治療，并且需要與壞死組織感染的外科治療很好地結(jié)合起來(lái)。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）以及腹腔灌洗（PL）是早期治療SAP重要的輔助治療手段，可以清除炎性介質(zhì)，促進(jìn)腎、肺、胰等重要臟器功能改善和恢復(fù)，能有效阻止病情進(jìn)展[2-3]。本研究嘗試將CRRT和PL聯(lián)合應(yīng)用治療SAP，觀察臨床療效，能否降低患者病死率、改善患者的預(yù)后，從而論證聯(lián)合應(yīng)用是否具有臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集自2014年1月至2018年12月我院收治的52例SAP患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為聯(lián)合組（CRRT聯(lián)合PL組）和對(duì)照組（常規(guī)保守療法），每組26例。聯(lián)合組發(fā)病原因：膽道疾?。ǚ枪Ｗ栊裕?2例、暴飲暴食2例、飲酒2例、高脂血癥6例、不明原因4例。對(duì)照組：膽道疾?。ǚ枪Ｗ栊裕?3例、暴飲暴食2例、飲酒4例、高脂血癥5例、不明原因2例。兩組一般資料詳見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選SAP患者符合2013年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)[4]及2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組[5]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ranson評(píng)分大于3分，APACHE II評(píng)分大于8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽源性胰腺炎需急診手術(shù)或采用內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD）以及腹腔室間隔綜合征（ACS）。

1.3 治療方法

患者入院后均給予常規(guī)禁食、胃腸減壓、抗生素、抑酶、抑酸等輸液治療，聯(lián)合組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CRRT以及PL。CRRT采用股靜脈置管、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式（CVVH）。置換液配方為0.9%生理鹽水2000 mL+注射用水750 mL+50%葡萄糖15 mL+10%氯化鉀10.5 mL＋25%硫酸鎂4.5 mL+5%碳酸氫鈉188 mL+10%葡萄糖酸鈣25 mL，根據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡情況適當(dāng)調(diào)整置換液成分，以低分子肝素抗凝，腦出血或嚴(yán)重凝血功能障礙患者采用枸櫞酸鈉抗凝。PL采用12 F豬尾巴導(dǎo)管，B超定位下或床邊小切口經(jīng)臍下或左右正反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入盆腔，灌洗液采用等滲的腹膜透析液，每次灌洗約2 L，于15～30 min內(nèi)點(diǎn)滴進(jìn)入，留置30～45 min后，利用虹吸原理吸出，每隔24 h灌洗一次。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.4 觀察指標(biāo)

治療后第3、7天觀察CRP、PCT、IL-6、APACHE II評(píng)分、SIRS持續(xù)時(shí)間以及早期死亡例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療第3天，聯(lián)合組APACHE II評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；CRP、PCT、IL-6均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；治療第7天，聯(lián)合組相關(guān)指標(biāo)仍低于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組SIRS持續(xù)時(shí)間比較，聯(lián)合組短于對(duì)照組（P＜0.01）。將20 kcal/（kg·d）作為半量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）達(dá)標(biāo)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，聯(lián)合組達(dá)標(biāo)時(shí)間為（6.5±3.2）d，對(duì)照組達(dá)標(biāo)時(shí)間為（8.5±4.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

3 討論

SAP的第一次病死高峰發(fā)生在急性反應(yīng)期，主要原因是多臟器功能不全或多臟器功能衰竭，從最初胰腺壞死發(fā)展到MODS需要經(jīng)歷SIRS，其中胰腺壞死、SIRS、MODS是第一次病死高峰綜合救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。如何阻止從胰腺炎的發(fā)生到多器官功能損傷的序貫機(jī)制仍然是當(dāng)前臨床治療的難點(diǎn)，目前普遍認(rèn)為手術(shù)對(duì)于多數(shù)SAP早期并非有利，因此除了一般的綜合治療外，國(guó)內(nèi)外多采用包括CRRT和PL在內(nèi)的血液凈化療法以及區(qū)域動(dòng)脈灌注[7-8]等方式。PL優(yōu)勢(shì)在于不但具有凈化能力，而且能對(duì)腹腔滲出液進(jìn)行觀察并對(duì)潴留液體進(jìn)行精確計(jì)算，操作簡(jiǎn)單，易于在床旁開(kāi)展。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[9]提出，SAP患者應(yīng)用CRRT的指征為：（1）伴發(fā)急性腎衰竭或尿量＜0.5 mL/（kg·h）；（2）早期伴2個(gè)或2個(gè)以上的器官功能障礙；（3）SIRS伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；（4）伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；（5）伴胰性腦病。CRRT能夠去除與SIRS發(fā)病有關(guān)細(xì)胞因子等體液介質(zhì)。有研究表明SAP發(fā)病72 h內(nèi)是進(jìn)行CRRT的最佳時(shí)間[2]，CRRT能夠通過(guò)吸附和對(duì)流的方式，清除血液中的包括內(nèi)毒素和IL-6在內(nèi)部分炎性介質(zhì)，阻止炎癥因子的反應(yīng)過(guò)程，恢復(fù)抗炎和促炎因子的動(dòng)態(tài)平衡，從而改善內(nèi)環(huán)境。對(duì)于高脂血癥型胰腺炎，CRRT既能去除病因，又能進(jìn)行綜合治療。

本研究中我們將CRRT和PL聯(lián)合應(yīng)用于治療Ranson評(píng)分大于3分、APACHE II評(píng)分大于8分的SAP患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組CRP、PCT、IL-6指標(biāo)較對(duì)照組下降明顯，SIRS持續(xù)時(shí)間也更短，說(shuō)明CRRT和PL聯(lián)合應(yīng)用能夠快速去除腹水和血液中的有害毒性物質(zhì)和各種化學(xué)介質(zhì)，凈化血液、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Ranson評(píng)分和APACHE II評(píng)分目前在臨床上廣泛用于急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。本研究中我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組APACHE II評(píng)分較對(duì)照組下降明顯，僅有1例死于多器官功能衰竭，其余均脫離早期死亡的危險(xiǎn)，而對(duì)照組有7例死于多器官功能衰竭，說(shuō)明CRRT和PL聯(lián)合應(yīng)用后能夠糾正多臟器功能不全，有助于改善患者預(yù)后。但是本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)早期聯(lián)合治療后CRP、PCT、IL-6并未完全降至正常，甚至發(fā)現(xiàn)有些病例經(jīng)過(guò)治療后CRP、PCT、IL-6指標(biāo)增高，這提示機(jī)體仍然可能存在胰腺組織的壞死和感染，因此有必要通過(guò)定期的增強(qiáng)CT和細(xì)針穿刺吸引（FNA）進(jìn)行胰腺局部合并癥早期診斷，對(duì)胰腺壞死范圍、感染、合并器官功能不全及病情進(jìn)展再次評(píng)價(jià)，并根據(jù)病情選擇包括胰腺切除、壞死組織清創(chuàng)術(shù)、引流等在內(nèi)的合適的治療方法。本研究中聯(lián)合組在后期有2例出現(xiàn)了肺部感染和敗血癥，1例合并胰腺膿腫和腸瘺，2例合并感染性胰腺壞死，說(shuō)明對(duì)于SAP即使度過(guò)了急性期還必須做相應(yīng)的綜合治療和處理。

表2 治療后第3天及第7天各指標(biāo)對(duì)比

綜上所述，CRRT和PL作為于SAP的輔助治療，可以清除腹水和血液中炎性介質(zhì)，凈化血液，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正和改善臟器功能，應(yīng)在SAP發(fā)病早期開(kāi)始聯(lián)用來(lái)改善病情，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，并有可能改善SAP患者的預(yù)后。當(dāng)然本研究不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而且病例數(shù)不多，仍需以后大樣本資料來(lái)探討CRRT聯(lián)合PL的臨床應(yīng)用價(jià)值。