舒緩療護(hù)工作的試點(diǎn)實(shí)踐及思考

谷秀菊 胡小英(通訊作者) 張建英 虞曉清 湯春紅

200240上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1，上海

201102上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2，上海

越來越多的流行病學(xué)資料顯示，惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率在逐年上升，越來越多的人認(rèn)識(shí)到，當(dāng)疾病處于不可逆的臨終狀態(tài)時(shí)，最重要的是舒緩照顧以提高生命質(zhì)量，而不是一般意義上的“治療”。社區(qū)舒緩照護(hù)事業(yè)的發(fā)展不僅需要仁德之心的關(guān)愛，同時(shí)要加強(qiáng)生命倫理教育，積極改善倫理環(huán)境，提高臨終者生命質(zhì)量[1]。

為了順應(yīng)時(shí)代的脈搏，更好的關(guān)心、照顧到逐年增長的晚期腫瘤患者的痛苦和困境，2012年，上海市各區(qū)縣試點(diǎn)開展了“舒緩療護(hù)”工作，作為從事上海市舒緩療護(hù)的臨床工作者，將結(jié)合上海市江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)情況和自身的工作經(jīng)驗(yàn)，探討舒緩療護(hù)臨床工作中應(yīng)如何真正滿足患者及家屬的實(shí)際需求。

資料與方法

服務(wù)對(duì)象：舒緩療護(hù)病區(qū)主要收治的患者為診斷明確且病情不斷惡化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能治愈屬不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病終末期、預(yù)期存活期3～6個(gè)月的患者，包括晚期惡性腫瘤臨終患者，80歲以上高齡久病，心、肺、腎、肝等臟器持續(xù)衰竭，臥床1年以上喪失生活自理能力的臨終患者，嚴(yán)重心、肺疾病臨終患者。

表1 江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)服務(wù)情況(n)

服務(wù)模式：①住院服務(wù)：對(duì)于符合住院條件的患者，給予住院服務(wù)。入院后，15 min內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行訪視，包括自我介紹及發(fā)放相關(guān)資料；24 h內(nèi)完成評(píng)估(卡氏評(píng)分等)及制定治療目標(biāo)；1周內(nèi)與患者及家屬一起制定舒緩療護(hù)計(jì)劃，給予患者最優(yōu)質(zhì)的舒緩療護(hù)服務(wù)。②居家服務(wù)：對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，給予居家服務(wù)。建立居家舒緩療護(hù)病床，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，制定止痛治療方案，并指導(dǎo)家屬護(hù)理相關(guān)知識(shí)，包括飲食搭配、皮膚、口腔、二便等相關(guān)護(hù)理，同時(shí)幫助家屬營造愉悅的家庭氛圍，給予患者平和、安靜的舒緩生活空間。

結(jié) 果

自2012年10月開展試點(diǎn)工作以來，中心舒緩療護(hù)服務(wù)情況，見表1。

討 論

生理需求難解決，緩解疼痛是重點(diǎn)：對(duì)于晚期腫瘤患者生理上的不適反應(yīng)給予相應(yīng)的臨床對(duì)癥處理，解除患者生理上的不適感覺，滿足患者的生理需求，是舒緩療護(hù)工作的首要任務(wù)。晚期腫瘤患者的不適主訴因人而異，大多以疼痛、惡心、嘔吐、納差、胸悶、呼吸困難為主，其中，以疼痛為最主要的主訴。疼痛不僅是患者身體的一種感受，更是對(duì)患者生理、心理及精神上的一種摧殘，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至讓患者產(chǎn)生恐懼，對(duì)患者的耐受力也是一種考驗(yàn)[2]。腫瘤患者大多忍受著長期慢性疼痛的折磨，同時(shí)，爆發(fā)性疼痛在癌痛患者中也是常見的，給癌痛患者帶來巨大的痛苦，因此，他們最需要解決的生理需求就是緩解疼痛。鎮(zhèn)痛是舒緩療護(hù)工作的重要任務(wù)。在對(duì)患者采取的舒緩療護(hù)中，需特別注重患者的疼痛指數(shù)和用藥的反饋情況，根據(jù)不同程度的疼痛采取不同的療護(hù)對(duì)策。不要讓患者感覺只有藥物才能解決他的痛苦。醫(yī)護(hù)人員要熟悉疼痛的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照VSA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，為知情的患者和家屬宣教關(guān)于疼痛指數(shù)的知識(shí)，讓他們充分了解自己的疼痛程度，實(shí)現(xiàn)自我控制調(diào)節(jié)。同時(shí)，除了應(yīng)用藥物止痛之外，護(hù)士有針對(duì)性地對(duì)不同患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如心理護(hù)理、物理止痛法、放松止痛法等均會(huì)發(fā)揮良好的止痛效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。

心理需求難滿足，生命關(guān)顧是關(guān)鍵：終末期腫瘤患者飽受病痛及抗腫瘤反應(yīng)的雙重折磨，他們經(jīng)過診斷前階段對(duì)真實(shí)癥狀的害怕和恐懼，診斷階段的焦慮、悲傷、郁悶和受傷害感，治療階段的期待、焦慮甚至幻覺、妄想等精神癥狀，復(fù)發(fā)階段的對(duì)治療失去信心，以及終末階段的恐懼、絕望和屈服等心理過程，他們極度需要心理上的撫慰及照料，因此，如何滿足終末期腫瘤患者的心理需求，是舒緩療護(hù)應(yīng)該研究的重點(diǎn)問題。廣州市老人院的“生命關(guān)顧計(jì)劃”可以為舒緩療護(hù)工作提供借鑒[3]，通過對(duì)患者的人生歷程的回顧、進(jìn)行生命教育、了解患者靈性方面的需求(包括宗教和風(fēng)俗方面)、開展舒緩療護(hù)志愿者支援工作、臨終關(guān)愛等服務(wù)，使患者能夠從往事中肯定自己，減少被遺棄感，提升自我價(jià)值感。通過家屬的支持盡量滿足患者的臨終愿望，從而達(dá)到舒緩療護(hù)的最終目標(biāo)，使患者能夠安詳、無憾、有尊嚴(yán)地走完生命的最后階段。

傳統(tǒng)觀念難逾越，醫(yī)患溝通是難點(diǎn)：由于中國傳統(tǒng)價(jià)值體系中的孝道在國人心中根深蒂固，所以多數(shù)人沒有從倫理道德的層次上接受舒緩療護(hù)，在整個(gè)社會(huì)中并沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的關(guān)于舒緩療護(hù)的倫理大環(huán)境[4]。受傳統(tǒng)觀念的制約，有些人認(rèn)為終止晚期患者的針對(duì)性治療就是等死，就是放棄生存的權(quán)利與對(duì)生命的不尊重。同時(shí)由于患者家屬與患者有著深厚的感情，不愿意主動(dòng)放棄患者的生命。作為與患者及家屬直接溝通的舒緩療護(hù)臨床工作人員，如何將舒緩療護(hù)理念灌輸給患者家屬、做通家屬思想工作，以及向其解釋生老病死、新陳代謝乃自然規(guī)律并讓其從內(nèi)心接受是舒緩療護(hù)的難點(diǎn)。

對(duì)于沒有親人陪伴的患者，應(yīng)多抽時(shí)間給予陪伴，與他們交流感興趣的話題，同時(shí)可借助社會(huì)的力量給予他們溫暖，疏導(dǎo)他們孤獨(dú)、恐懼的心理。對(duì)于軀體比較痛苦的患者，非語言溝通才是最好的溝通，醫(yī)護(hù)齊心協(xié)力解決他們的痛苦，鼓勵(lì)他們訴說、發(fā)泄、傾聽、沉默等[5]。AIDET溝通模式是我們可以參考應(yīng)用的一種溝通方式，這是由美國StuderGroup創(chuàng)立的一種溝通方法，近年來已被臨床應(yīng)用，在這種溝通基礎(chǔ)上建立醫(yī)患信任后，我們就能更深入地去談?wù)撘恍┯嘘P(guān)腫瘤晚期的發(fā)展和生死論，了解患者和家屬的信仰和需求，一起探討對(duì)生死的看法，同時(shí)釋放他們內(nèi)心的不安和顧慮，讓他們能夠坦然的接受生死是一種自然規(guī)律，慢慢就會(huì)接受即將死亡的事實(shí)[6-8]。