3D腹腔鏡應(yīng)用于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效分析

李長(zhǎng)風(fēng) 張雷 關(guān)毅 于濤 雷全國(guó)

831300新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院，新疆

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石是指膽道梗阻癥狀存在于左右肝管及其以上3～4級(jí)膽管內(nèi)，肝萎縮-增生改變較多伴隨出現(xiàn)[1]，其病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大，多種并發(fā)癥易出現(xiàn)，且易出現(xiàn)結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)等情況，再次手術(shù)的難度較大，臨床上治療方法主要為肝葉切除術(shù)，但是受到結(jié)石位置及肝內(nèi)解剖等多種因素的影響，往往無法1次將結(jié)石取凈。近些年來隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率得到不斷提高，本研究中就3D腹腔鏡應(yīng)用于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行如下分析。

資料與方法

2016年1月-2018年6月收治復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者90例，其均經(jīng)過術(shù)前臨床、影像學(xué)及手術(shù)病理證實(shí)，根據(jù)患者的治療方式分為兩組各45例。觀察組男31例，女14例，年齡31～76歲，平均(55.2±12.3)歲；病程3～25年，平均(7.9±2.1)年；術(shù)前肝功能分級(jí)：A級(jí)32例，B級(jí)8例，C級(jí)5例。對(duì)照組男30例，女15例，年齡30～75歲，平均(54.1±12.7)歲；病程3～24年，平均(8.1±2.3)年；術(shù)前肝功能分級(jí)：A級(jí)30例，B級(jí)10例，C級(jí)5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 45 129.38±39.43 387.92±111.74 85.86±21.54 19.18±6.78觀察組 45 92.14±21.83 79.17±19.21 48.63±11.28 9.03±2.33 t 5.298 4.309 3.117 6.208 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

手術(shù)方法：兩組患者均采取全麻方式麻醉。①觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，應(yīng)用4孔法入腹，取頭高足低位10°～20°，向左傾斜約10～15°。術(shù)中設(shè)置氣腹壓12～14 mmHg。置入STORZ 3D腹腔鏡，器械護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生佩戴無源偏振眼鏡，調(diào)整視野。在3D視野下立體觀察腹腔各臟器，先將膽囊切除后，于膽總管上端將前壁切開約1.5～2.0 cm，將P20纖維膽道鏡插入到劍突下穿刺鞘中，對(duì)膽總管及肝內(nèi)膽管予以探查，采用先下后上的順序，應(yīng)用取石網(wǎng)將肝內(nèi)膽管結(jié)石取盡，同時(shí)配合等離子碎石技術(shù)，調(diào)節(jié)合適的輸出能量，低檔40～200 mJ，應(yīng)用膽道鏡作肝內(nèi)膽管沖洗。T管放置于右肋緣下鎖骨中線穿刺孔，常規(guī)放置文氏孔引流管。②對(duì)照組行開腹手術(shù)，作右肋緣下斜切口或右腹直肌切口，長(zhǎng)約10～15 cm，常規(guī)切除膽囊，將膽總管前壁切開，先用普通取石鉗，配合灌洗器、纖維膽道鏡等取盡結(jié)石，術(shù)后同樣放置T管及引流管。兩組病例術(shù)后處理相同，6周后常規(guī)經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡檢查，如有結(jié)石用取石籃取出。

觀察指標(biāo)：比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間)及其并發(fā)癥情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.23%，對(duì)照組術(shù)為28.89%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率越來越高，但因?qū)τ谄浒l(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，所以肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的防治效果仍較差，目前公認(rèn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療原則是“清除病灶、解除梗阻、通暢引流”[2]。腹腔鏡手術(shù)近些年來不斷應(yīng)用于肝膽外科，其具有微創(chuàng)，切口小，損傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，能夠顯著縮短患者的住院時(shí)間。本研究采用了最先進(jìn)的3D腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下等離子碎石對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間及患者的住院時(shí)間，隨著術(shù)者手術(shù)熟練度的不斷提高，手術(shù)時(shí)間還將進(jìn)一步縮短。且患者術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)更快，減少了患者的痛苦，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

隨著3D技術(shù)的發(fā)展，在手術(shù)中術(shù)者只需佩戴無源偏振眼鏡加上高清視頻即可產(chǎn)生3D視覺效果，所獲得的手術(shù)野空間縱深感更強(qiáng)[3]。3D腹腔鏡技術(shù)在我國(guó)的發(fā)展晚于西方國(guó)家，在肝膽外科應(yīng)用報(bào)道較少，手術(shù)例數(shù)也少[4]。膽管屬于不可再生器官，傳統(tǒng)的2D腹腔鏡在術(shù)中因?qū)哟尾粔蚯逦?，所以無法獲得類似開腹手術(shù)的視覺深度，這樣增加了膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。3D腹腔鏡擁有優(yōu)良的三維視野，既能夠保留傳統(tǒng)腹腔手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又能夠發(fā)揮高清立體視野的優(yōu)勢(shì)，明顯提高手術(shù)安全性以及精確性。3D腹腔鏡手術(shù)立體感強(qiáng)，在術(shù)中術(shù)者能夠準(zhǔn)確判斷肝門部的膽管結(jié)構(gòu)，有利于精細(xì)化各種手術(shù)操作，術(shù)者能達(dá)到手眼一致的狀態(tài)[6]。

同時(shí)，本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組應(yīng)用3D腹腔鏡技術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率同樣較對(duì)照組明顯減少，其中肝功能衰竭多肝段切除術(shù)為最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的高危因素之一。本研究中對(duì)照組術(shù)后肝功能衰竭4例，這可能是由于手術(shù)復(fù)雜、術(shù)中損傷肝臟等，而觀察組應(yīng)用3D腹腔鏡技術(shù)能夠精細(xì)操作，術(shù)中肝臟損傷小，故術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯減少。

綜上所述，3D高清腹腔鏡能夠系統(tǒng)地顯示三維立體手術(shù)視野，使解剖更清晰、層次更分明，這種立體感讓醫(yī)生在膽道手術(shù)過程中能夠更仔細(xì)操作，對(duì)各種復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)應(yīng)用更加得心應(yīng)手，有著廣闊的應(yīng)用前景。