腔內(nèi)心電圖在PICC導(dǎo)管尖端定位中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

江雪 夏德倉(cāng) 楊曉玲 冷志兵 蒲亨萍 江湖

562100普定縣人民醫(yī)院1，貴州安順

563002遵義市第一人民醫(yī)院2，貴州遵義

PICC是腫瘤患者的主要靜脈輸液工具之一，近年來(lái)在腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療、重癥等領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置位于上腔靜脈與右心房交界的下1/3處[2]，導(dǎo)管尖端處于最佳位置是使用的必要前提。目前PICC尖端位置的確定方式主要為X線和腔內(nèi)心電圖，但是缺乏嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)腔內(nèi)心電圖在成人患者PICC導(dǎo)管尖端定位中的效果。

資料與方法

檢索策略：使用計(jì)算機(jī)對(duì)中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)，檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Embase、Cochrane，檢索時(shí)間從建庫(kù)到2018年7月，檢索范圍為公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，不納入灰色文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索由2名研究人員分別完成，文獻(xiàn)檢索結(jié)果使用EndNote X7軟件管理。

文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：納入對(duì)象為置入PICC的成人患者；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；關(guān)于腔內(nèi)心電圖端定位效果公開發(fā)表的文獻(xiàn)；干預(yù)措施為腔內(nèi)心電圖定位和X線定位的比較。②排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表和質(zhì)量低劣的文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：由2名研究人員分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。按照標(biāo)準(zhǔn)將文獻(xiàn)質(zhì)量依次分為A、B、C共3個(gè)等級(jí)。

資料提取與分析：使用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

結(jié) 果

文獻(xiàn)篩選結(jié)果：計(jì)算機(jī)共檢索出中、英文文獻(xiàn)374篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)142篇，排除不符合主題、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)92篇，進(jìn)一步查找全文，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)30篇，最終納入文獻(xiàn)20篇[3-22]。

文獻(xiàn)基本特征：納入RCT文獻(xiàn)中包括研究對(duì)象4 681例，觀察組2 336例，對(duì)照組2 353例。納入文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間介于2012-2018年之間。

文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：所有文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總體質(zhì)量一般，評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)。

導(dǎo)管尖端一次性到位率：共19篇文獻(xiàn)報(bào)道了腔內(nèi)心電圖在PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率。結(jié)果顯示，使用腔內(nèi)心電圖和X線對(duì)PICC尖端一次性到位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.40，95%CI:4.98～8.22，Z=14.51，P＜0.000 01]，腔內(nèi)心電圖定位尖端一次性到位率高于X線定位，見圖1。

圖1 導(dǎo)管尖端一次性到位率比較森林圖

圖2 置管時(shí)間比較森林圖

圖3 置管費(fèi)用比較森林圖

圖4 靜脈炎發(fā)生率比較森林圖

置管時(shí)間：有6篇文獻(xiàn)對(duì)腔內(nèi)心電圖和X線定位時(shí)間比較，結(jié)果異質(zhì)性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，使用腔內(nèi)心電圖能明顯短定位時(shí)間[SMD=-6.15，95%CI：-8.23～-4.06，Z=5.78，P＜0.000 01]，見圖2。

置管費(fèi)用：4篇文獻(xiàn)對(duì)腔內(nèi)心電圖和X線定位置管費(fèi)用進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，使用腔內(nèi)心電圖能明顯降低置管費(fèi)用[SMD=-22.17，95%CI：-29.77～-14.58，Z=5.72，P＜0.000 01]，見圖3。

靜脈炎發(fā)生率：2篇文獻(xiàn)對(duì)腔內(nèi)心電圖和X線定位后靜脈炎發(fā)生率進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，使用腔內(nèi)心電圖定位后靜脈炎的發(fā)生率低于X線定位[OR=0.15，95%CI:0.05～0.43，Z=3.47，P＜0.000 5]，見圖4。

討 論

X線是深靜脈置管定位的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管的應(yīng)用，已成為靜脈治療領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)，該技術(shù)通過(guò)不斷的臨床試驗(yàn)和改良，已經(jīng)較為成熟，臨床應(yīng)用前景較廣。中心靜脈導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈會(huì)誘導(dǎo)P波的變化，通常表現(xiàn)為振幅增大，高尖或雙向P波，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈與右心房交點(diǎn)時(shí)P波會(huì)顯著變化。

本研究結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖在PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率高于X線，同時(shí)能縮短PICC置管時(shí)間，減少置管相關(guān)費(fèi)用，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，可在臨床上進(jìn)行推廣運(yùn)用。