神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在超高齡高危老年患者髖部手術(shù)中的應(yīng)用分析

鄭寶生 吳愛井 謝勁勇(通訊作者)

272100濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，由于病理性或外傷性需要接受髖部手術(shù)的老年患者也不斷增多。如何選擇適合老年患者的麻醉方法，是臨床必須面對(duì)的問(wèn)題[1]。我院將神經(jīng)刺激儀定位下肢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于超高齡高危老年患者髖部手術(shù)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年4月-2018年3月收治行髖部手術(shù)超高齡高危老年患者100例，均為非氣管插管全身麻醉，年齡75～95歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)；手術(shù)方式為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位術(shù)、股骨上端骨折內(nèi)固定術(shù)等，根據(jù)編號(hào)奇偶數(shù)分為兩組各50例。A組男29例，女21例，年齡75～92歲，平均(81.2±10.7)歲；手術(shù)時(shí)間62～100 min，平均(81±19)min。B組男27例，女23例，年齡78～95歲，平均(85.1±10.9)歲；手術(shù)時(shí)間69～101 min，平均(85±16)min。所有患者及(或)家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)，如出現(xiàn)意外情況可以及時(shí)處理。A組常規(guī)靜脈注射咪達(dá)唑侖1～2 mg，芬太尼0.05 mg，取側(cè)臥位，患肢在上，盡可能地屈膝屈髖，使用神經(jīng)刺激器定位腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉[2]。取兩髂嵴最高點(diǎn)連線，做與脊柱中線的垂直線，以其交點(diǎn)向患側(cè)旁開4～5 cm為進(jìn)針點(diǎn)[3]，以100 mm PAJUNK神經(jīng)叢刺激針垂直皮膚進(jìn)針，觸到L4橫突，針尖再偏向頭側(cè)[4]。若引發(fā)股四頭肌顫搐，將刺激電流調(diào)整為0.5 mA，如股四頭肌仍顫搐即可確認(rèn)針尖非常接近腰叢，回抽無(wú)血無(wú)液，注入1%利多卡因3～5 mL，可見肌肉顫搐立即消失，否則重新調(diào)整；注完藥量后，逐漸增加神經(jīng)刺激器輸出電流至1.5 mA，無(wú)肌肉顫搐發(fā)生，緩慢注入0.5%羅哌卡因20～25 mL；為避免術(shù)中患者焦慮緊張，可給予小劑量丙泊酚泵注。兩組患者麻醉效果滿意，均能滿足手術(shù)要求。

表1 兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)HR水平比較(±s，次/min)

表1 兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)HR水平比較(±s，次/min)

組別 n 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min A組 50 83.0±8.1 82.0±8.3 83.0±9.2 79.0±9.2 83.0±11.2 81.0±10.1 B組 50 86.0±4.5 85.0±4.3 84.0±7.1 78.0±12.5 83.0±7.1 85.0±10.1 t 2.28 2.26 0.60 0.45 0 1.06 P 0.02 0.02 0.54 0.64 1.00 0.28

表2 兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)SBP水平比較(±s，mmHg)

表2 兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)SBP水平比較(±s，mmHg)

組別 n 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min A組 50 151.0±13.6 150.0±13.8 143.0±15.4 146.0±14.5 148.0±14.2 152.0±14.1 B組 50 152.0±14.0 138.0±19.8 120.0±28.8 121.0±22.6 135.0±14.8 142.0±10.2 t 0.36 3.15 4.97 6.58 4.48 4.06 P 0.71 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表3 兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)DBP水平比較(±s，mmHg)

表3 兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)DBP水平比較(±s，mmHg)

組別 n 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min A組 50 79.0±11.1 75.0±13.1 78.0±12.5 72.0±11.8 76.0±9.3 73.0±7.6 B組 50 78.0±16.4 74.0±17.8 60.0±15.8 58.0±10.1 68.0±8.1 73.0±3.6 t 0.35 0.31 6.31 6.37 4.58 0 P 0.72 0.74 0.00 0.00 0.00 1.00

觀察項(xiàng)目：①記錄兩組麻醉前及麻醉后5、10、20、30、60 min HR、SBP、DBP指標(biāo)。②注藥完畢后，患者立即平臥，記錄感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間以及維持時(shí)間。③比較兩組患者術(shù)后舒適度情況。

結(jié) 果

兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)HR水平比較：A組麻醉前和麻醉后5 minHR水平與B組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

兩組麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP水平比較：A組SBP水平麻醉前與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在麻醉后 5 min、10 min、20 min、30 min、60 min與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組的DBP水平在麻醉前、麻醉后5 min、60 min相比于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在麻醉后10 min、20 min、30 min與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2，表3。

表4 兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較(±s)

表4 兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較(±s)

組別 n 感覺神經(jīng)阻滯 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(s) 維持時(shí)間(min) 起效時(shí)間(min) 維持時(shí)間(min)A組 50 62.0±10.0 426.0±92.3 7.0±2.6 408.0±78.0 B組 50 58.0±9.0 227.0±7.2 6.2±1.7 197.0±23.5 t 2.10 15.19 1.82 18.31 P 0.03 0.00 0.07 0.00

表5 兩組患者手術(shù)舒適度比較(±s)

表5 兩組患者手術(shù)舒適度比較(±s)

組別 n 大小便評(píng)分(分) 健側(cè)下肢活動(dòng)評(píng)分(分) 術(shù)后疼痛時(shí)間(min)A組 50 1.78±2.05 6.76±5.93 98.24±10.15 B組 50 3.46±2.45 8.29±5.44 59.47±9.83 t 2.365 3.014 3.267 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較：A組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表4。

兩組患者手術(shù)舒適度比較：A組患者手術(shù)舒適度明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

討 論

本研究中，A組感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效迅速，與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能是因?yàn)椴捎蒙窠?jīng)刺激器定位行腰神經(jīng)叢及坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，憑借刺激器產(chǎn)生單個(gè)刺激波誘發(fā)該神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支所支配的肌肉收縮，產(chǎn)生肉眼可見的下肢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，幫助正確定位，從而使注藥部位更接近目標(biāo)神經(jīng)，很大程度提高神經(jīng)阻滯成功率并縮短起效時(shí)間。A組的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，這可能與阻滯的神經(jīng)類型以及注藥劑量有關(guān)。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀定位下的下肢周圍神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年患者具有起效迅速、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、麻醉中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，不失為老年患者下肢手術(shù)可供選擇的一種較好麻醉方法。