陜西省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究

辛靖，孟琳

陜西省公共資源交易中心 a.綜合處；b.業(yè)務(wù)三處，陜西 西安 710075

引言

長(zhǎng)期以來，老百姓“看病貴”問題一直被認(rèn)為是藥品價(jià)格虛高和藥品的不合理使用造成的，然而高值醫(yī)用耗材的使用也是患者醫(yī)療費(fèi)用中比重較大部分內(nèi)容之一2009年中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，其中強(qiáng)調(diào)了要加強(qiáng)醫(yī)用耗材及植（介）入類醫(yī)療器械流通和使用環(huán)節(jié)價(jià)格的控制和管理，而實(shí)施以政府為主導(dǎo)、以省為單位的醫(yī)用耗材集中采購(gòu)正是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購(gòu)的行為。2012年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2012〕86號(hào)）明確規(guī)定以省政府為主導(dǎo)，以省為單位，高值醫(yī)用耗材必須參加集中采購(gòu)。2015年以來，各省都在積極探索合理、高效的采購(gòu)模式。掛網(wǎng)模式、雙信封模式被廣泛采用；浙江模式、藥交所模式備受業(yè)內(nèi)關(guān)注；分類采購(gòu)或?qū)⒊蔀槲磥淼牟少?gòu)趨勢(shì)，綜合來看，都是在兼顧質(zhì)量、降低價(jià)格的同時(shí)保障有效供應(yīng)[1]。然而業(yè)內(nèi)對(duì)于高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的研究側(cè)重于各種采購(gòu)模式特點(diǎn)的分析比較，以及集中采購(gòu)某個(gè)階段性過程的研究：如對(duì)醫(yī)用耗材品牌遴選的研究[2]，對(duì)雙信封模式中入圍階段技術(shù)標(biāo)評(píng)分指標(biāo)體系的研究[3]，鮮有適用于各種集中采購(gòu)模式，針對(duì)整個(gè)集中采購(gòu)過程、實(shí)施效果、效率的綜合性評(píng)價(jià)研究。本文借鑒國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果和各省醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在科學(xué)、實(shí)用和易操作的原則下，研究建立一套適用于不同集中采購(gòu)模式，針對(duì)集中采購(gòu)全過程、最終效果、執(zhí)行效率的綜合評(píng)價(jià)體系，并應(yīng)用該指標(biāo)體系對(duì)陜西省2014～2016年開展的高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查問卷一共包含兩部分內(nèi)容，第一部分主要是介紹專家的一些個(gè)人情況，主要包含：姓名、年齡、職稱、工作時(shí)間和單位、最高學(xué)歷以及研究方向和領(lǐng)域等；第二部分則是以《高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系專家調(diào)查表》為主，主要是一、二、三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分的部分。另外在實(shí)施前，對(duì)專家詳細(xì)介紹填寫標(biāo)準(zhǔn)以及填寫規(guī)范。研究過程中利用SPSS 17.0和EXCEL 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。問卷調(diào)查基本情況，見表1。

表1 問卷調(diào)查基本情況

通過數(shù)據(jù)可以看出專家的積極程度均超過了90%，符合問卷參與積極程度的要求。通過對(duì)問卷調(diào)查表的專家判斷依據(jù)進(jìn)行匯總，計(jì)算各判斷依據(jù)的構(gòu)成比例，對(duì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，結(jié)論見表2。

表2 問卷綜合分析結(jié)果

通過協(xié)調(diào)系統(tǒng)分析和肯德爾和諧系數(shù)計(jì)算，得出以下結(jié)果：一、二、三級(jí)指標(biāo)的直協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.65，并且肯德爾值與肯德爾標(biāo)準(zhǔn)值相差不大，當(dāng)顯著性水平取值5%的情況下，一、二級(jí)指標(biāo)P值均小于5%，說明專家的意見一致性較高，而三級(jí)指標(biāo)的P值大于5%，說明專家在三級(jí)指標(biāo)上的意見并不完全一致。

1.2 研究方法

本研究基于衛(wèi)生醫(yī)藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法Donabedian的經(jīng)典分類法將高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作分成三部分，即結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[4-6]。在對(duì)政策文件和已有研究文獻(xiàn)整理、匯總和分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家訪談等方式初步構(gòu)建指標(biāo)體系。在設(shè)計(jì)德爾菲專家咨詢表時(shí)，確保美觀、簡(jiǎn)潔、合理。為了方便獲取不同專家的詳細(xì)意見和建議，利用半開放形式，咨詢表在設(shè)計(jì)完成后，經(jīng)過陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中心專家會(huì)議充分討論后定稿。

2 指標(biāo)體系的構(gòu)建

以初步評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為基點(diǎn)，組織進(jìn)行三輪專家問卷咨詢，其中，第一輪優(yōu)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，完成部分指標(biāo)的修改和遴選；第2輪主要進(jìn)行指標(biāo)的最終確認(rèn)；第3輪主要是進(jìn)行權(quán)重計(jì)算。為了更加準(zhǔn)確的對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，本文研究的數(shù)據(jù)整理和處理由一人錄入、一人復(fù)核，特別是對(duì)缺項(xiàng)的調(diào)查問卷，聯(lián)系專家進(jìn)行補(bǔ)充。

2.1 初步建立評(píng)價(jià)指標(biāo)框架

根據(jù)威廉·N·鄧恩政策績(jī)效研究理論，我國(guó)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的評(píng)估可歸于政策績(jī)效評(píng)估。因此，根據(jù)政策績(jī)效評(píng)估方法和衛(wèi)生項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估領(lǐng)域最常用的Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維績(jī)效評(píng)價(jià)理論，從結(jié)構(gòu)、執(zhí)行過程和實(shí)施結(jié)果三方面進(jìn)行高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作績(jī)效的評(píng)價(jià)[7-8]。結(jié)合高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的特點(diǎn)，以高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)全過程監(jiān)督管理為導(dǎo)向，充分借鑒各省市醫(yī)用耗材集中采購(gòu)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮用評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作。

初步擬定指標(biāo)體系的內(nèi)容包括：①一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)：結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)指標(biāo)；②二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)：政府支持、采購(gòu)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、集中采購(gòu)結(jié)果、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、病人負(fù)擔(dān)、社會(huì)效益9個(gè)指標(biāo)；③三級(jí)指標(biāo)：生產(chǎn)企業(yè)誠(chéng)信記錄、配送企業(yè)誠(chéng)信記錄等48個(gè)。第1輪參與專家咨詢的人數(shù)總共為44人，其中專業(yè)構(gòu)成分為四類，即采購(gòu)管理、醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、政策措施。根據(jù)收回的42份專家調(diào)查問卷，將初步擬定的高值醫(yī)用耗材綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了修訂。一是對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分層分類的編碼；二是對(duì)3個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果進(jìn)行了確認(rèn)并予以保留，對(duì)9個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行了修訂，認(rèn)為初步擬定的指標(biāo)名稱不明確，將生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和社會(huì)效益三個(gè)指標(biāo)修正為投標(biāo)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和社會(huì)指標(biāo)；三是對(duì)48個(gè)三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了修訂，將生產(chǎn)企業(yè)誠(chéng)信記錄、配送企業(yè)誠(chéng)信記錄合并納入二級(jí)指標(biāo)的社會(huì)指標(biāo)中，由于各省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)模式不同，產(chǎn)品淘汰比例指標(biāo)不具有普遍適用性，予以淘汰，將招標(biāo)采購(gòu)經(jīng)費(fèi)與采購(gòu)金額比例修訂為招標(biāo)采購(gòu)經(jīng)費(fèi)、國(guó)產(chǎn)品規(guī)中標(biāo)比例修訂為國(guó)產(chǎn)品規(guī)中標(biāo)數(shù)量、耗材集中采購(gòu)目錄修訂為耗材集中采購(gòu)批次等。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定

在利用指標(biāo)咨詢問卷計(jì)算的基礎(chǔ)上，充分參考被咨詢專家文字性意見，對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行了調(diào)整，將召開相關(guān)會(huì)議數(shù)量、工作人員數(shù)量、計(jì)劃集中采購(gòu)方案這三個(gè)與集中采購(gòu)工作績(jī)效結(jié)果影響程度小以及基于各省集中采購(gòu)工作不同模式、不同流程區(qū)別較大的三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了刪除，確定高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)綜合評(píng)價(jià)體系，包含一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)9個(gè)、三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)42個(gè)。

2.3 權(quán)重確定設(shè)置

2.3.1 專家的遴選

本研究專家構(gòu)成為：陜西省衛(wèi)生計(jì)生委藥政處專家、省級(jí)以上醫(yī)用耗材采購(gòu)平臺(tái)的負(fù)責(zé)人、三級(jí)以上醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材采購(gòu)人員、相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)政府事務(wù)人員等。

2.3.2 專家咨詢表的設(shè)計(jì)

依據(jù)專家咨詢法的原則設(shè)計(jì)專家咨詢表。其包括：①本研究的背景；②問卷的填表說明；③專家基本信息；④評(píng)估指標(biāo)體系咨詢的主體內(nèi)容；⑥專家的重要程度、熟悉程度與判斷依據(jù)。重要程度是指該指標(biāo)與同級(jí)指標(biāo)相比的代表性、重要性，可取1～3分，其中1分為極不重要，2分為一般重要，3分為十分重要。熟悉程度是指對(duì)具體指標(biāo)的含義、內(nèi)容等的了解程度，共分為A、B、C、D、E五級(jí)，分別代表十分熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉。A檔分?jǐn)?shù)為1.0分，后面的幾檔以0.2分的趨勢(shì)下降。判斷依據(jù)是指對(duì)具體指標(biāo)的含義、重要性等特征進(jìn)行判斷的主要依據(jù)，共分為A、B、C、D、E五級(jí)，分別代表理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直覺和不清楚。A檔分?jǐn)?shù)為1.0分，后面的幾檔以0.2分的趨勢(shì)下降。分?jǐn)?shù)用于計(jì)算專家的權(quán)威程度。經(jīng)過對(duì)問卷的計(jì)算分析，所有一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)威程度均在0.82以上，二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的權(quán)威程度均在0.80以上，公認(rèn)權(quán)威程度的標(biāo)準(zhǔn)其評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該高于0.70分，這也表明邀請(qǐng)專家對(duì)研究的內(nèi)容比較熟悉，所以咨詢意見也有著較高的權(quán)威性。

2.3.3 專家咨詢表的發(fā)放

本研究主要通過兩種方式進(jìn)行，即網(wǎng)上電子郵件、現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查。電子郵件要求在三個(gè)工作日回復(fù)，現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查當(dāng)場(chǎng)回收。

2.3.4 權(quán)重咨詢結(jié)果

權(quán)重計(jì)算是權(quán)重咨詢的前提條件，在對(duì)權(quán)重進(jìn)行計(jì)算的時(shí)候必須按照專家的重要程度進(jìn)行評(píng)分，從而結(jié)合不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)區(qū)分專家的組合權(quán)重，將用于計(jì)算各評(píng)價(jià)指標(biāo)賦值后的總體評(píng)分。

2.3.4.1 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重

參照專家咨詢調(diào)查表的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析計(jì)算，結(jié)果顯示參與研究的專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)均為熟悉或者是非常熟悉，對(duì)指標(biāo)沒有提出任何異議。大約有20%的專家認(rèn)為42個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的名稱設(shè)定基本合理，剩余的專家均認(rèn)為指標(biāo)的設(shè)計(jì)非常合理。3個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的算術(shù)平均分?jǐn)?shù)值都高于2.85，變異系數(shù)的值符合要求，都小于0.15。這一結(jié)果表明專家對(duì)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠保持較高的一致性。

利用層次分析法計(jì)算出各個(gè)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。限于篇幅有限，在論述過程中僅以一級(jí)指標(biāo)為例進(jìn)行計(jì)算。

（1）判斷矩陣構(gòu)建。對(duì)于陜西省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的判斷標(biāo)準(zhǔn)來說，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個(gè)評(píng)價(jià)維度之間是相互獨(dú)立的，兩個(gè)因素彼此進(jìn)行兩兩對(duì)比，判斷他們各自的重要程度，最終會(huì)構(gòu)建出一個(gè)判斷矩陣，見表3，并且能夠利用1～9標(biāo)度作為判斷尺寸對(duì)重要程度進(jìn)行有效的量化。

表3 比較判斷矩陣

最終得到一級(jí)指標(biāo)的判斷矩陣，見表4。

表4 一級(jí)指標(biāo)比較判斷矩陣

（2）評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重確定。在對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值的過程中，主要按照以下幾個(gè)步驟進(jìn)行：對(duì)于判斷矩陣A，采用特征向量中的和積法：計(jì)算矩陣的最大特征值和特征向量，之后得到的向量W經(jīng)過正規(guī)化處理之后為各個(gè)元素在該準(zhǔn)則下的排序權(quán)重。需要著重指出的一點(diǎn)就是，整個(gè)判斷矩陣都是通過專家的經(jīng)驗(yàn)估計(jì)得到的，因此可能無法保證所有的要素都滿足其性質(zhì)，因此就必須要對(duì)其一致性進(jìn)行合理的檢驗(yàn)。

以下以矩陣A為例計(jì)算質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重：

對(duì)矩陣的第一列進(jìn)行求和得到：

將最終得到的10/3分別乘以第一列當(dāng)中的各個(gè)元素，能夠得到如下結(jié)果：

同理，對(duì)其余各列數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的求和：

結(jié)合以上計(jì)算的數(shù)據(jù)，最終得到矩陣A的判斷矩陣為

之后對(duì)矩陣A'按照行順序進(jìn)行求和，能夠得到以下：

根據(jù)以上求得的數(shù)字能夠最終求得向量M=（1.47,0.59,0.94）進(jìn)行歸一化處理，最終能夠得到其特征向量：

之后得到

根據(jù)以上求得的結(jié)果能夠最終求得特征向量WA=（0.49,0.20,0.31），因此最終求得A矩陣當(dāng)中A1，A2，A3的權(quán)重系數(shù)分別為0.49，0.20，0.31。

從之前的相關(guān)論述能夠清楚地看到，整個(gè)比較判斷矩陣都是通過估計(jì)的方式得到的，因此與其他實(shí)際情況存在著一定的差距，為了能夠保持思維判斷的一致性，最大程度上的避免判斷的過程中出現(xiàn)頭尾循環(huán)的邏輯錯(cuò)誤，因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)工作。

根據(jù)以上的公式，得到了矩陣A一致性比率依次為0.112，從結(jié)果當(dāng)中能夠看出所有矩陣的一致性比率都小于1，證明判斷矩陣滿足實(shí)際要求。最終得到的權(quán)重系數(shù)，見表5。

表5 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分析表

2.3.4.2 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重

通過專家咨詢問卷的評(píng)分可以看出，二級(jí)指標(biāo)的名稱以及分類設(shè)計(jì)的滿意程度沒有一級(jí)指標(biāo)高，大約有25%的專家認(rèn)為指標(biāo)的名稱以及分類設(shè)計(jì)基本合理，剩余的專家認(rèn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)非常合理。相比于三個(gè)一級(jí)指標(biāo)，專家們對(duì)指標(biāo)滿意程度只有75%，下降了五個(gè)百分點(diǎn)。所有二級(jí)指標(biāo)在經(jīng)過計(jì)算之后發(fā)現(xiàn)，算術(shù)平均分均超過2.73分，變異系數(shù)低于0.20，意味著專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)比較認(rèn)可。二級(jí)指標(biāo)一共有九個(gè)，經(jīng)過權(quán)重（W2）及組合權(quán)重（W），其中W=W1×W2計(jì)算，政府支持（S1）得到32.91%的最高組合權(quán)重，經(jīng)營(yíng)企業(yè)（P3）得到的組合權(quán)重最低，為8.05%。9個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的具體權(quán)重及組合權(quán)重，見表6。

表6 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重分析表

2.3.4.3 三級(jí)指標(biāo)權(quán)重

通過對(duì)第三輪問卷調(diào)查的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，專家們對(duì)三級(jí)指標(biāo)名稱以及設(shè)計(jì)分類的滿意程度又低了五個(gè)百分點(diǎn)，滿意度只有70%，另外還有30%的專家認(rèn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)的名稱基本合理。根據(jù)專家咨詢問卷重要程度評(píng)分計(jì)算分析，保留的42個(gè)三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的算術(shù)平均分高于2.22，變異系數(shù)少于0.25，表明專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)的一致性高。在所有的三級(jí)指標(biāo)中，經(jīng)過權(quán)重及組合權(quán)重計(jì)算，集中結(jié)算支付比例得到5.13%的最高組合權(quán)重，可用品規(guī)占標(biāo)比例、和備選掛網(wǎng)目錄數(shù)量得到的組合權(quán)重最低，為1.41%。三級(jí)指標(biāo)權(quán)重分析表，見表7～8。

2.4 評(píng)價(jià)體系建立總結(jié)

通過綜合評(píng)價(jià)法建立耗材集中采購(gòu)評(píng)價(jià)模型，并采取加權(quán)總分作為評(píng)價(jià)的依據(jù)：①定性指標(biāo)分為兩檔是合理的，本研究結(jié)果中也僅有發(fā)布公告公示一項(xiàng)指標(biāo)，分為0分和100分；②將集中采購(gòu)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的指標(biāo)應(yīng)用到湖南、四川、內(nèi)蒙古等十省醫(yī)用集中采購(gòu)聯(lián)盟成員單位中采購(gòu)數(shù)據(jù)匯總分析后，并經(jīng)陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中心專家委員會(huì)審定，將評(píng)價(jià)指標(biāo)賦值的粒度分為三檔，基本符合賦值要求。

但我們?cè)趯?shí)際應(yīng)用分析中也發(fā)現(xiàn)并不能滿足所有的賦值要求，也不能一概而論。如陜西省對(duì)于經(jīng)營(yíng)企業(yè)的平均配送時(shí)間在《陜西省醫(yī)用耗材網(wǎng)上陽光配送工作管理辦法（試行）》明確“第十九條配送企業(yè)應(yīng)建立快速、高效的配送機(jī)制，做到快捷、安全的配送服務(wù)，滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床需要，所有的醫(yī)用耗材均能保證按時(shí)到位，到位率也達(dá)到了100%，對(duì)于急救用耗材來說節(jié)假日仍然配送，保證一年中任何時(shí)間都能在送達(dá)時(shí)間不超過4 h；其他醫(yī)用耗材保證48 h送達(dá)的時(shí)間要求”，采用三檔賦值不夠細(xì)分；耗材集中采購(gòu)職能部門的賦值更為復(fù)雜，參與職能部門多少直接影響工作效率和工作量，而效率與工作量又是兩個(gè)相互制約的因子。在定量指標(biāo)賦值方面后續(xù)還需繼續(xù)完善。

表7 三級(jí)指標(biāo)權(quán)重分析表

表8 三級(jí)指標(biāo)權(quán)重分析表

3 高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用

通過實(shí)際的數(shù)據(jù)信息將處于理論階段的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系去檢驗(yàn)，并提出進(jìn)一步完善的建議，使評(píng)價(jià)指標(biāo)體系更加實(shí)用。主要數(shù)據(jù)來源是2014～2016年陜西省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作的實(shí)際數(shù)據(jù)，方法是通過整理文件資料收集、問卷調(diào)查和信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集等方式。

3.1 數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)

陜西省下發(fā)《陜西省醫(yī)用耗材網(wǎng)上陽光采購(gòu)實(shí)施方案》，采用網(wǎng)上限價(jià)陽光掛網(wǎng)的模式，按照“分步實(shí)施、限價(jià)掛網(wǎng)、陽光采購(gòu)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則開展工作。依據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)用耗材分類編碼制定陽光采購(gòu)目錄，實(shí)行分類別、分批次逐步推進(jìn)。

3.1.1 政府方面

2014年初陜西省在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了政策的修訂，投入200余萬元用于集中采購(gòu)平臺(tái)的設(shè)計(jì)開發(fā)；2015年8月高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作重新啟動(dòng)，第一批開展血管介入類集中采購(gòu)；2016年先后發(fā)布政策性文件10余個(gè)，召開電視新聞發(fā)布會(huì)等宣傳陜西省高值醫(yī)用耗材政策，對(duì)陜西省10個(gè)地市進(jìn)行高值醫(yī)用耗材的培訓(xùn)，并投入經(jīng)費(fèi)240萬元對(duì)陜西省高值醫(yī)用耗材基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行升級(jí)改造。

3.1.2 過程與結(jié)果

（1）2014年主要完成相關(guān)政策的撰寫與發(fā)布，集中采購(gòu)支持平臺(tái)的建設(shè)。

（2）筆者在調(diào)查過程中也對(duì)2015～2016年相關(guān)參數(shù)變化情況進(jìn)行了對(duì)比分析，分析結(jié)果，見表9。

3.2 指標(biāo)體系得分情況

根據(jù)數(shù)據(jù)采集的結(jié)果，對(duì)42個(gè)三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的賦值，計(jì)算得到的年度總分，分別為42.70、66.68、83.74。2014～2016年陜西省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作取得了很大進(jìn)展，采購(gòu)類別逐步擴(kuò)大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購(gòu)數(shù)量、金額增大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者滿意率上升，價(jià)格整體降幅合理，特別是2016年骨科植入類動(dòng)態(tài)調(diào)整中降價(jià)明顯，符合綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系驗(yàn)證結(jié)果。

4 討論

4.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的確定分析

本文理論基礎(chǔ)、經(jīng)驗(yàn)積累以及研究時(shí)間等方面有所欠缺，導(dǎo)致在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系擬定方面研究還不夠深入。因?yàn)槊舾卸雀?，被咨詢的專家也未提出有建設(shè)性修改意見，只是按照國(guó)內(nèi)外集中的采購(gòu)政策以及相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析。由于專家的選擇面不夠廣，如患者及患者家屬未參加咨詢，調(diào)查問卷的合理性、評(píng)價(jià)指標(biāo)的覆蓋率存在著先天的不足[9]。這也是該指標(biāo)對(duì)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)評(píng)價(jià)不足的地方，同時(shí)這種指標(biāo)借鑒的是國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域常用的三維理論，即結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果，這個(gè)環(huán)節(jié)涉及多方利益，同時(shí)在實(shí)施過程中需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、投標(biāo)與配送企業(yè)的支持。

4.2 專家的情況分析

（1）被咨詢問卷的專家良好素質(zhì)，保證了問卷調(diào)查的質(zhì)量。通過對(duì)專家學(xué)歷以及經(jīng)驗(yàn)的分析可以看出本課題研究選取的專家擁有較高的水平，相對(duì)而言其專家權(quán)威系數(shù)也會(huì)增加，大大增強(qiáng)了咨詢結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外，專家問卷咨詢的調(diào)查表回收率高于95%。按照相關(guān)規(guī)定要求，專家咨詢調(diào)查表的回收率必須高于50%，否則說明被邀專家不愿意接受本次咨詢，而通過本文三輪問卷回收率情況來看均超過了百分之九十，從以往經(jīng)驗(yàn)來看當(dāng)咨詢問卷回收率超過70%的時(shí)候就已經(jīng)說明咨詢效果較好，而本次研究的回收率表明專家對(duì)于本次調(diào)查給予積極肯定的態(tài)度。

（2）專家較高的理論水平和豐富的經(jīng)驗(yàn)，保證了問卷調(diào)查的權(quán)威程度。經(jīng)過對(duì)問卷的計(jì)算分析，所有一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)威程度均在0.82以上，二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的權(quán)威程度均在0.80以上，公認(rèn)權(quán)威程度的標(biāo)準(zhǔn)其評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該高于0.70分，這也表明邀請(qǐng)專家對(duì)研究的內(nèi)容比較熟悉，所以咨詢意見也有著較高的權(quán)威性。

（3）專家意見相對(duì)一致，說明專家在評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)分方面存在著一定的分歧。意見是否一致，通過專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)來表示，系數(shù)取值范圍在0～1之間，系數(shù)越接近1，表明專家的意見比較統(tǒng)一，專家們能夠形成統(tǒng)一的結(jié)論。

4.3 構(gòu)建過程分析

作者在擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)也從各環(huán)節(jié)監(jiān)督管理角度出發(fā)，依據(jù)“政策制定-方案實(shí)施-監(jiān)督管理”三個(gè)主要環(huán)節(jié)建立綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[10]。政策制定主要是相關(guān)部門制定高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的相關(guān)法規(guī)、政策、方案，是保障高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)能夠順利開展和落實(shí)的基礎(chǔ)和重要前提。綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中反映政府層面相關(guān)政策支持的指標(biāo)主要有頒發(fā)相關(guān)文件的數(shù)量、招標(biāo)采購(gòu)經(jīng)費(fèi)等；方案實(shí)施是高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)綜合評(píng)價(jià)體系的核心指標(biāo)，反映集中采購(gòu)實(shí)施階段的指標(biāo)主要有集中采購(gòu)掛網(wǎng)結(jié)果、限價(jià)掛網(wǎng)比例、動(dòng)態(tài)調(diào)整比例等。

其次，作者在初步擬定綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)過程中，查閱的相關(guān)資料、文獻(xiàn)和政策中將集中采購(gòu)的產(chǎn)品系列齊全性、學(xué)術(shù)支持占比、認(rèn)證的產(chǎn)品占比等指標(biāo)納入評(píng)價(jià)指標(biāo)中，但是經(jīng)過與專家的調(diào)研和座談，均認(rèn)為這些指標(biāo)存在局限性，未被納入本綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[11-13]。

另外，作者通過對(duì)2014～2016年的陜西省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)部分患者在選擇高值醫(yī)用耗材過程中，存在著選擇貴的而不是合理地去選擇對(duì)的[14]，原因非常簡(jiǎn)單，就是患者對(duì)高值醫(yī)用耗材的認(rèn)識(shí)不到位，政府在制定政策的過程中也沒有相應(yīng)的引導(dǎo)措施，造成大量資源的浪費(fèi)，是否有必要將政策引導(dǎo)指標(biāo)加入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系之中，有待進(jìn)一步的研究[15]。

5 總結(jié)

本文在研究和撰寫文章過程中，雖然做了許多工作，初步建立了陜西省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)綜合評(píng)價(jià)體系，并進(jìn)行了應(yīng)用研究，取得了較好的效果，但受到多種因素的制約與影響，建立的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系仍存在不足之處。

一是應(yīng)建立一套通用的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本文研究的基礎(chǔ)是立足于陜西省高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)模式和實(shí)際情況，初步擬定的指標(biāo)也是基于陜西省陽光采購(gòu)實(shí)施方案中對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方的具體要求和規(guī)定。對(duì)于其他省份的藥交所采購(gòu)模式和雙信封模式仍有局限性。因此，假如把此體系進(jìn)行充分的改進(jìn)、完善，那么在全國(guó)范圍內(nèi)，高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作的評(píng)價(jià)將會(huì)變得具有現(xiàn)實(shí)價(jià)值和實(shí)際意義。

二是評(píng)價(jià)指標(biāo)賦值應(yīng)滿足動(dòng)態(tài)需求。國(guó)家醫(yī)療改革的步伐在加快，政策性文件的頒布也越來越多，對(duì)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)模式、交易模式和監(jiān)管的要求也越來越高，相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)賦值會(huì)動(dòng)態(tài)變化，因此，制定一個(gè)科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)賦值動(dòng)態(tài)調(diào)整方法是十分必要的[16]。

三是部分指標(biāo)設(shè)置需要設(shè)定相應(yīng)條件。本論文應(yīng)用研究存在一定的局限性，因?yàn)闀r(shí)間緊張，綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)證研究只選擇了陜西省2014～2016年高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的數(shù)據(jù)，未將其他同樣是陽光掛網(wǎng)模式省份的集中采購(gòu)工作進(jìn)行研究，缺少了橫向的對(duì)比，指標(biāo)體系還有待于進(jìn)一步應(yīng)用檢驗(yàn)。