基于PDCA的住院患者影像增強(qiáng)檢查流程優(yōu)化及質(zhì)量前饋控制

沈大燕

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 十堰 442000

引言

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，影像增強(qiáng)檢查對一些疾病的診斷及治療起著舉足輕重的作用[1]，越來越多的患者在疾病治療過程中需要行影像增強(qiáng)檢查。影像增強(qiáng)，如CT增強(qiáng)檢查、MR增強(qiáng)檢查、CT血管成像等，是利用高壓注射器通過靜脈快速注入造影劑后再行掃描的一種檢查方法，該檢查有助于病灶的檢出，對診斷和鑒別診斷具有重要意義。由于增強(qiáng)檢查方式的特殊性，為保證患者安全和檢查質(zhì)量，對做該項(xiàng)檢查的患者也提出了一些要求和注意事項(xiàng)[2]，例如患者是否有過敏史；糖尿病患者服用二甲雙胍，需停藥48 h后才能進(jìn)行檢查；患者需禁食6 h，以防止注射碘劑后發(fā)生過敏反應(yīng)，引起惡心、嘔吐導(dǎo)致誤吸或窒息；患者檢查時(shí)不要過度緊張[3]，以免影像圖像質(zhì)量導(dǎo)致檢查失敗等。因此，在患者進(jìn)行檢查前醫(yī)務(wù)人員必須充分與患者進(jìn)行溝通，確認(rèn)檢查前準(zhǔn)備充分了，才能進(jìn)行檢查。這也就要求醫(yī)院建立完善的影像增強(qiáng)檢查工作流程以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)[4]，并確保嚴(yán)格落實(shí)才能保證患者檢查安全、順利進(jìn)行。我院是一所大型綜合型三級甲等醫(yī)院，年住院患者影像增強(qiáng)檢查達(dá)1萬余人次，且逐年增長。隨著業(yè)務(wù)量的急劇增多，讓住院患者盡快完成檢查，盡快確診，對于提高治療效果、縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率具有重要意義。因此該院針對住院患者增強(qiáng)檢查，應(yīng)用PDCA管理工具進(jìn)行了流程優(yōu)化，并應(yīng)用前饋控制確保各環(huán)節(jié)工作落實(shí)到位[5]，取得了良好效果。

1 一般資料

我院運(yùn)送中心信息系統(tǒng)2017年3月流程優(yōu)化前行影像增強(qiáng)檢查的患者和2017年6月流程優(yōu)化后行影像增強(qiáng)檢查的患者的相關(guān)信息，包括患者預(yù)約檢查時(shí)間、運(yùn)送員到科室接患者時(shí)間、到達(dá)影像中心時(shí)間、進(jìn)入檢查室開始檢查的時(shí)間、檢查是否完成、未完成原因等信息。

2 方法及結(jié)果

應(yīng)用PDCA管理工具，按照P（Plan）計(jì)劃，D（DO）執(zhí)行，C（Check）檢查，A（Action）處理四個(gè)階段，優(yōu)化住院患者影像增強(qiáng)檢查流程，持續(xù)提高檢查質(zhì)量和效率。

2.1 計(jì)劃階段

分析、尋找住院患者影像增強(qiáng)檢查存在的問題及原因，擬定質(zhì)量管理的計(jì)劃與目標(biāo)。

2.1.1 主要問題及原因分析

（1）檢查成功率不高。由于患者簽署知情同意書和行靜脈留置針置管等檢查前準(zhǔn)備工作均在影像中心由影像中心護(hù)士完成，在此之前，雖然病房醫(yī)生、護(hù)士口頭告知了患者應(yīng)注意的事項(xiàng)，但因沒有規(guī)范病房醫(yī)務(wù)人員的告知方式和解釋內(nèi)容，有不少患者因?yàn)闆]有理解或忘記醫(yī)務(wù)人員的告知，到影像科后護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者不符合檢查要求而未能完成檢查。通過分析2017年3月預(yù)約影像增強(qiáng)檢查的住院患者信息，除患者個(gè)人原因放棄檢查的10例以外，有390例成功預(yù)約，但檢查成功率僅91.79%，32例未能成功完成檢查，未成功檢查的主要原因有：①患者因沒有理解或忘記醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)告知事項(xiàng)，服用了相關(guān)藥物或已進(jìn)食而無法檢查，有13例，占40.6%；②病房醫(yī)務(wù)人員與患者溝通不到位，沒有說清楚檢查目的、檢查方法、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)病人到影像中心，影像科護(hù)士告知患者碘過敏試驗(yàn)、增強(qiáng)過程中可能出現(xiàn)的碘過敏反應(yīng)以及意外、過敏反應(yīng)及搶救措施等時(shí)，存在顧慮而拒絕檢查，有8例，占25%；③患者以前沒有做過此類檢查，檢查時(shí)過度緊張，造成檢查失敗，有8例，占25%；④病情變化、過敏反應(yīng)等原因，有3例，占9.4%。

（2）檢查等待時(shí)間長，檢查前準(zhǔn)備耗時(shí)長。通過分析2017年3月患者增強(qiáng)檢查各環(huán)節(jié)消耗的時(shí)間相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)由于影像科護(hù)士人員少，而檢查患者多，雖然患者按預(yù)約時(shí)間達(dá)到影像中心，但仍然需要排隊(duì)等待前面的患者完成檢查，平均等待時(shí)長為28 min；另外影像中心護(hù)士對單個(gè)患者進(jìn)行信息核對、檢查前談話、簽字、行靜脈留置針置管等工作的平均時(shí)長為11 min；由于準(zhǔn)備耗時(shí)長，使排隊(duì)的患者等待時(shí)間進(jìn)一步延長。

2.1.2 計(jì)劃和目標(biāo)

通過梳理現(xiàn)行檢查流程，見圖1。針對問題產(chǎn)生的原因，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，在充分考慮患者安全的情況下，進(jìn)行流程優(yōu)化，同時(shí)應(yīng)用前饋控制，通過觀察情況-收集整理信息-掌握規(guī)律-預(yù)測趨勢-正確預(yù)計(jì)未來可能出現(xiàn)的問題，提前采取事前干預(yù)措施，避免在未來不同發(fā)展階段可能出現(xiàn)的問題[6-10]。通過措施實(shí)施提高檢查成功率、縮短患者等待時(shí)間。

2.2 執(zhí)行階段

按照計(jì)劃，落實(shí)改進(jìn)措施，優(yōu)化后檢查流程，見圖2。

圖1 流程優(yōu)化前住院患者影像增強(qiáng)檢查流程

圖2 流程優(yōu)化后住院患者影像增強(qiáng)檢查流程

2.2.1 知情同意書簽署前移到病房

從患者檢查失敗的原因可看出醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行檢查前的溝通不到位是一個(gè)主要原因，因此將增強(qiáng)檢查知情同意書的簽字工作前移到病房，由病房醫(yī)生完成，一方面醫(yī)生根據(jù)知情同意書向患者進(jìn)行講解，避免了因注意事項(xiàng)告知不到位延誤患者檢查；同時(shí)在談話中，醫(yī)生可通過講解檢查目的等，消除患者的顧慮，避免患者檢查過分緊張；另一方面，省去了影像中心護(hù)士談話簽字的環(huán)節(jié)，能縮短患者等時(shí)間。

2.2.2 靜脈留置針置管前移到病房

從患者等待時(shí)長看，行靜脈留置針置管檢查前準(zhǔn)備耗時(shí)長，因此將行靜脈留置針置管工作前移到病房，將以前集中由一人完成的工作分解到由各病房護(hù)士完成，這樣避免了在影像中心因?yàn)槿硕喽抨?duì)等待置管，也省去了影像中心護(hù)士行靜脈留置針置管工作環(huán)節(jié)，縮短患者在影像科等待的時(shí)間。

2.2.3 設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的告知宣教流程

為防止病人遺忘檢查時(shí)間和注意事項(xiàng)，要求責(zé)任護(hù)士在病房白板上及時(shí)寫上病人的檢查項(xiàng)目、檢查時(shí)間、注意事項(xiàng)等，同時(shí)在病人床頭放置顏色醒目的檢查提醒卡，病人完成檢查后由護(hù)士回收；還設(shè)患者檢查登記本，設(shè)計(jì)關(guān)鍵提醒時(shí)間點(diǎn)，每天護(hù)士在關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)提醒患者后，在本上簽字，確保提醒到位。同時(shí)在告知過程中，加強(qiáng)對患者的身體和心理的評估，對心理存在害怕、擔(dān)憂、顧慮的患者重點(diǎn)觀察，加強(qiáng)溝通與理論疏導(dǎo)。

2.2.4 運(yùn)送員提前電話確認(rèn)患者準(zhǔn)備是否到位

為防止病房護(hù)士在預(yù)約時(shí)間點(diǎn)沒有及時(shí)給病人完成靜脈留置針置管，導(dǎo)致運(yùn)送員不能及時(shí)接病人去檢查而延誤檢查時(shí)間，由運(yùn)送員在預(yù)約時(shí)間前30 min打電話到科室提醒護(hù)士給患者做檢查前準(zhǔn)備，以提高預(yù)約檢查準(zhǔn)時(shí)率，提高影像科工作效率，縮短病人等待時(shí)間。

2.2.5 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，將檢查準(zhǔn)備及時(shí)率納入科室質(zhì)控考核

為了讓優(yōu)化后的流程能夠嚴(yán)格執(zhí)行，保證患者及時(shí)完成檢查，由醫(yī)院影像中心對全體醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)，包括談話內(nèi)容、方式、如何對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)消除患者顧慮、靜脈留置針置管的要求等。同時(shí)護(hù)理部還將“檢查準(zhǔn)備及時(shí)率”納入科室護(hù)理工作的一項(xiàng)考核指標(biāo)。在預(yù)約時(shí)間點(diǎn)，病房護(hù)士已為患者完成檢查準(zhǔn)備工作的，為“及時(shí)”，當(dāng)月“準(zhǔn)備及時(shí)”例數(shù)/檢查總例數(shù)=檢查準(zhǔn)備及時(shí)率，當(dāng)月“及時(shí)率”為100%，則獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)控分；不足100%的，每降低10%進(jìn)行相應(yīng)扣分。

2.3 檢查階段

檢查改進(jìn)措施實(shí)施是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。通過2017年4～5月份對醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，按照優(yōu)化后的流程運(yùn)行，并加強(qiáng)管理和考核，2017年6月行增強(qiáng)檢查的患者檢查成功率提高了6.37個(gè)百分點(diǎn)，具有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 流程優(yōu)化前后檢查成功率

因病人忘記注意事項(xiàng)、拒接檢查、情緒緊張等的發(fā)生率均明顯降低，病房護(hù)士準(zhǔn)備及時(shí)率達(dá)到98.2%，見圖3。

圖3 檢查失敗原因及對應(yīng)例數(shù)

流程優(yōu)化前，患者達(dá)到影像中心至進(jìn)入檢查室開始檢查的時(shí)間為（39±10）min；流程優(yōu)化后，患者達(dá)到影像中心至進(jìn)入檢查室開始檢查的時(shí)間為（12±4）min，比優(yōu)化前縮短了27 min?；颊邼M意度明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 處理階段

根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，采取進(jìn)一步改進(jìn)措施,鞏固成績,形成標(biāo)準(zhǔn)。該院通過以上改進(jìn)措施的實(shí)施,有效提高了住院影像增強(qiáng)檢查的成功率，縮短了患者等待時(shí)間，但仍有少數(shù)患者因準(zhǔn)備不充分、過度緊張、過敏反應(yīng)等未能一次成功完成檢查，另外也有少數(shù)患者因病房護(hù)士靜脈留置針置管不符合要求需重新置管、運(yùn)送過程中造成留置針移動(dòng)等造成檢查時(shí)間延長。因此，該院進(jìn)一步加強(qiáng)病房護(hù)士相關(guān)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)運(yùn)送員在運(yùn)送病人過程中的注意事項(xiàng)培訓(xùn)，出臺《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像增強(qiáng)檢查工作管理的規(guī)定》，對住院影像增強(qiáng)檢查工作流程以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)進(jìn)行規(guī)定，進(jìn)一步形成標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化管理。

3 結(jié)語

醫(yī)技檢查是患者就診流程中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)技檢查的效率在一定程度上制約了醫(yī)院工作效率，直接影響到醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量建設(shè)。當(dāng)前醫(yī)技部門有限的資源與臨床患者大量的需求之間有一定的矛盾。從某種程度上說，縮短患者的等待時(shí)間、提高預(yù)約管理的效率已經(jīng)成為醫(yī)院優(yōu)化運(yùn)營管理體系、提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵舉措[11-16]。由于增強(qiáng)掃描有較多的注意事項(xiàng)及禁忌證，同時(shí)大多數(shù)患者因?qū)Υ隧?xiàng)檢查缺乏足夠的認(rèn)識和了解易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，如果檢查前患者準(zhǔn)備不充分，將導(dǎo)致檢查不成功，從而延誤診斷，因此持續(xù)以問題為導(dǎo)向優(yōu)化檢查流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通和技能培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化工作流程和工作制度，對提高患者檢查成功率、縮短患者等待時(shí)間、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、提升患者滿意度具有至關(guān)重要的作用。