膽道閉鎖的相關(guān)超聲參數(shù)的Logistic回歸分析

衛(wèi)晶麗，劉百靈，楊禮，李娜，王婷

西安市兒童醫(yī)院 超聲科，陜西 西安 710002

引言

膽道閉鎖（Biliary Atresia，BA）是嬰幼兒肝內(nèi)膽管和肝外膽管的累及，進(jìn)行性纖維化膽管病變，引起膽道損傷和梗阻[1]。病因不明，進(jìn)展迅速，早期可出現(xiàn)肝纖維化，進(jìn)而肝硬化肝衰竭，嚴(yán)重威脅患兒生命[2]。本研究采用Logistic回歸法，旨在篩選出與BA相關(guān)性較大的超聲測量參數(shù)，對(duì)臨床中嬰兒BA的篩查、及早手術(shù)干預(yù)提供重要信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年10月至2017年10月我院收治的78例經(jīng)手術(shù)和病理確診的BA的患者作為病例組，其中，男41例，女37例，日齡28～156 d，平均日齡（53.9±18.9）d。同時(shí)選取同期經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查及隨訪證實(shí)的嬰肝患兒81例作為對(duì)照組，男40例，女41例，日齡26～121 d，平均日齡（51.6±15.3） d。病例組與對(duì)照組共159例全部納入本研究，兩組間總體數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 研究方法

采用超聲診斷儀AixPlorer，線陣及凸陣探頭，頻率2.5～9 MHz。首先檢查記錄以下資料：膽囊大小與形態(tài)（X1）、肝門部纖維塊厚度（X2）、門靜脈主干內(nèi)徑（X3）、脾門處脾靜脈內(nèi)徑（X4）、肝右葉肋下長度（X5）、脾肋下長度（X6）、肝臟硬度值（彈性模量值，X7）。將異常膽囊分為3種：I型，膽囊未顯示，呈條索狀或膽囊長徑15 mm且壁不光滑或不規(guī)則；II型，膽囊長徑15 mm但壁光滑或形態(tài)規(guī)則；III型，膽囊長徑15 mm且壁不光滑或形態(tài)不規(guī)則。肝肋下＞ 30 mm、脾肋下可及則提示肝脾大；門靜脈主干內(nèi)徑＞ 4.8 mm、脾門處脾靜脈內(nèi)徑＞ 3.0 mm提示增寬。彈性模量值測量方法：患兒取仰臥位，在保證其處于安靜狀態(tài)下，將探頭置于右側(cè)肋間隙，在彈性模式下對(duì)肝臟硬度進(jìn)行測值。取樣框深度范圍保持在1.0～3.0 cm，避免肝包膜下1 cm以內(nèi)采樣，避開肝內(nèi)血管及膽管[3]。確保取樣位置一致，每例測量5次取平均值[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲參數(shù)比較

BA組與嬰肝組比較，膽囊大小及形態(tài)（X1，圖1a～b）、肝門部纖維塊厚度（X2）、肝右葉肋下長度（X5）、脾肋下長度（X6）及肝硬度值（X7，圖2a～b）差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），門靜脈主干內(nèi)徑（X3）、脾門處脾靜脈內(nèi)徑（X4）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。其中（X2）ROC曲線下面積（AUC）為0.832，截?cái)嘀禐?.37 cm（圖3）；（X7）AUC為0.712，截?cái)嘀禐?6.8 kPa（圖4）。（X1、X5、X6）ROC曲線下面積（AUC）＜0.5，無截?cái)嘀?；兩組間I、II、III型膽囊差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中BA組I、III型膽囊明顯高于嬰肝組，而II型膽囊嬰肝組明顯高于BA組（表2）。

圖1 患兒膽囊圖像

圖2 患兒肝彈性模量

表1 兩組患兒的相關(guān)參數(shù)（）

表1 兩組患兒的相關(guān)參數(shù)（）

注：X1～X6單位為mm，X7單位為kPa。

圖3 肝門部纖維塊厚度診斷BA的ROC曲線

圖4 肝硬度值診斷BA的ROC曲線

表2 兩組膽囊形態(tài)比較（例）

2.2 兩組患兒所測得的各項(xiàng)參數(shù)二分類Logistic回歸分析

經(jīng)多樣本的t檢驗(yàn)，篩選出P＜0.05的自變量，以嬰肝（Y=1）BA（Y=2）為反應(yīng)變量，以Xl～X7為自變量（表1），建立BA（Y）的Logistic回歸模型，如下：

對(duì)上述模型進(jìn)行似然比檢驗(yàn)，χ2為126.834，P=0.000，說明模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。X1、X2、X7三項(xiàng)參數(shù)對(duì)BA的診斷價(jià)值較大。

3 討論

BA累及肝內(nèi)外膽管，膽管呈進(jìn)行性、閉塞性改變，病因不明確，早期可形成肝纖維化，病情進(jìn)展極為迅速，最終導(dǎo)致肝硬化肝衰竭，而及時(shí)的Kasai手術(shù)使膽汁引流通暢，有效減少患兒死亡率[5]，因此盡快將BA與其他膽汁淤積性病變鑒別尤為重要。本研究旨在篩選出與BA相關(guān)性較大的超聲測量參數(shù)，對(duì)臨床中嬰兒BA的篩查、及早手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)。根據(jù)BA疾病病生理改變，筆者認(rèn)為文中所選X1～X7這些超聲測量參數(shù)對(duì)BA的診斷較為重要，因此首先將這些參數(shù)納入研究。其他的超聲測量參數(shù)及BA的實(shí)驗(yàn)室檢查、肝功能分級(jí)等其他臨床資料將會(huì)進(jìn)一步研究。

肝門部膽管閉塞成厚纖維塊（Thick Fiber Block Sign，TC征）是BA的一項(xiàng)重要征象，約占90%。然而，國內(nèi)外多個(gè)學(xué)者報(bào)道的TC征象的敏感性及特異性不盡相同[6]，本研究發(fā)現(xiàn)，截?cái)帱c(diǎn)為0.37 cm，敏感性和特異性分別為74%、89%。BA組中，5個(gè)纖維塊厚度小于臨界值，這可能與測量誤差及年齡有關(guān)[7]。對(duì)于月份小的患兒，尤其新生兒，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)增厚，回聲增強(qiáng)，且膽囊壁不光滑，雖然肝門纖維塊不厚，也應(yīng)密切隨診觀察[8]，筆者3例首診TC征陰性患兒，隨診復(fù)查TC征變?yōu)殛栃浴敫谓M中，2例5個(gè)月嬰兒肝門部膽管壁增厚，肝穿刺病變?yōu)檫z傳代謝疾病。因此，如果孩子的年齡大，膽囊形態(tài)沒有異常，即使TC征陽性，也不能盲目診斷BA。

小膽囊被認(rèn)為是BA的另一診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而，兩組膽囊大小比較無明顯臨界值。BA組I、III型膽囊明顯高于嬰肝組，II型膽囊明顯低于嬰肝組，這表明對(duì)于診斷BA，膽囊形態(tài)比大小更有意義[9]。壁光滑、體積小的膽囊更傾向非BA。此外有研究認(rèn)為膽囊未顯示并不是BA的依據(jù)，其他炎性病變也可導(dǎo)致膽囊暫時(shí)不顯示，經(jīng)消炎治療后顯示正常膽囊[10]。另外，探頭的選擇對(duì)膽囊顯示也有一定相關(guān)性[11]。本研究中，6例外院提示未見膽囊患兒，筆者應(yīng)用高頻超聲顯示2例未充盈的膽囊，囊壁光滑、規(guī)則（II型膽囊），1例膽囊窩區(qū)條索樣高回聲及3例萎縮、壁僵硬的膽囊則提示BA。因此，膽囊形態(tài)及膽囊大小聯(lián)合診斷BA準(zhǔn)確性更高。

肝臟硬度值是診斷BA的另一重要標(biāo)準(zhǔn)，這是由BA的病理性質(zhì)及病程決定的。BA的病理特征是肝內(nèi)外膽管破壞，膽小管增生和進(jìn)行性的纖維化形成[12-13]由于肝纖維化為肝內(nèi)膠原纖維逐漸增多而導(dǎo)致肝組織硬度增加，因此可利用實(shí)時(shí)剪切波技術(shù)（Real-Time Shear Wave Elastography，SWE）的彈性模量值反映肝組織的硬度，從而推測肝纖維化程度。Leschied等[9]比較BA與非BA患兒肝臟SWE值，結(jié)果顯示膽道閉鎖患兒的SWE值明顯高于其他慢性肝病患兒。Nierhoff等[14]比較分析BA患兒和其他肝病患兒的SWE超聲表現(xiàn)，結(jié)果有相同發(fā)現(xiàn)。本研究中ROC曲線分析顯示彈性模量值診斷BA的截?cái)嘀禐?6.8 kPa，曲線下面積為0.712，敏感度和特異度分別為79%、86%。提示肝硬度值對(duì)評(píng)估BA具有較高的診斷效能，這一結(jié)論在Logistic回歸分析中也得到驗(yàn)證。

嬰兒肝炎綜合征，簡稱嬰肝，是嬰幼兒伴有血清膽紅素升高，肝脾腫大和肝功能損害的臨床癥候群[15]。隨著病程進(jìn)展，嬰肝也可能出現(xiàn)一定程度的肝纖維化，其特點(diǎn)之一即為肝臟體積增大，當(dāng)門脈壓力增高時(shí)，門、脾靜脈內(nèi)徑相應(yīng)增寬，脾臟增大。BA的病生理特點(diǎn)正是肝纖維化、肝硬化的過程。二者的疾病過程存在重疊，但嬰肝遠(yuǎn)不及BA病程重[16]。因此，兩組病例在膽囊形態(tài)（X1）、肝門部纖維塊厚度（X2）、肝臟硬度（X7）這三項(xiàng)參數(shù)中有明顯不同，主要是這三項(xiàng)敏感度、特異度較高。由于疾病發(fā)展是一個(gè)漫長的過程，人體門脈系統(tǒng)受各種因素影響，情況復(fù)雜，導(dǎo)致門靜脈主干內(nèi)徑（X3）、脾門處脾靜脈內(nèi)徑（X4）、肝右葉肋下長度（X5）、脾肋下長度（X6）這些參數(shù)在疾病發(fā)展過程中變化緩慢，在兩組中敏感性、特異性不高，差異不明顯。

超聲技術(shù)能夠以其特有的優(yōu)勢，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、便捷、可重復(fù)、廉價(jià)等特點(diǎn)，能夠?qū)A患兒進(jìn)行篩查，二分類Logistic回歸模型的建立能夠篩選出對(duì)BA的診斷有意義的超聲測量參數(shù)，有利于BA與嬰肝的超聲鑒別，在臨床診斷中具有較好的提示作用。