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    經(jīng)皮復(fù)位固定技術(shù)治療嚴(yán)重塌陷型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的近期療效分析

    2019-10-15 03:25:14馬利杰姚雙權(quán)吳昊天張學(xué)斌
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:骨塊足踝骨關(guān)節(jié)

    馬利杰 姚雙權(quán) 吳昊天 張學(xué)斌

    (河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心,石家莊 050051)

    移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多為高能量損傷所致,跟骨關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療該損傷的主要手段,開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以較為容易地復(fù)位關(guān)節(jié)面,應(yīng)用接骨板固定的同時恢復(fù)跟骨寬度,但由于跟骨局部軟組織的特殊性,開放手術(shù)存在術(shù)后皮膚壞死、切口感染、軟組織損傷重等并發(fā)癥,另外,術(shù)后患處疼痛劇烈給患者帶來較大的痛苦。為減少術(shù)后并發(fā)癥,學(xué)者們提出很多微創(chuàng)治療方法,如跗骨竇微創(chuàng)切口復(fù)位固定技術(shù)等[2],大大降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率,但軟組織創(chuàng)傷仍然較大,術(shù)后劇烈疼痛仍無法避免。經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定技術(shù)對跟骨周圍組織影響最小,但是多被選擇用于簡單的關(guān)節(jié)外骨折,如舌形瓣骨折等[3]。2016年10月~2018年12月我們采用經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)復(fù)位跟骨骨折并采用全螺紋螺釘固定治療33例跟骨骨折,近期療效滿意,報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組33例,均為男性。年齡(41.8±10.0)歲。均為高處跌落傷,傷后患足足跟部可見明顯增寬畸形,足弓扁平,受傷前肢體功能無異常。31例單側(cè),2例雙側(cè);左側(cè)15例,右側(cè)20例。側(cè)位X線片跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位均超過5 mm,無其他合并損傷。Sanders Ⅱ型12側(cè),Ⅲ型19側(cè),Ⅳ型4側(cè);Essex-Lopresti分型:ⅡA型21側(cè),ⅡB型14側(cè)。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):年齡18~55歲,單純跟骨骨折不合并其他嚴(yán)重?fù)p傷,受傷前肢體功能無異常,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過5 mm,Essex-Lopresti分型為Ⅱ型。

    1.2 方法

    椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉后,單側(cè)跟骨骨折者取健側(cè)臥位,雙側(cè)跟骨骨折者取俯臥位,跟骨外側(cè)向上,便于操作和術(shù)中X線透視。①閉合復(fù)位:首先,打入跟骨牽引針,有舌形骨塊者,應(yīng)同時在該骨塊也打入牽引針1枚,于外踝下方跟骨底邊處切開0.3 cm,將血管鉗或3.0mm克氏針于外側(cè)面骨折塊下方插入跟骨,X線監(jiān)視下將血管鉗頂端置于塌陷的關(guān)節(jié)骨塊下方,做跟骨牽引糾正跟骨成角畸形,恢復(fù)跟骨長度、高度,牽引同時利用血管鉗推頂塌陷的關(guān)節(jié)面,將其推頂向距骨關(guān)節(jié)面,以2.0 mm克氏針臨時固定,拍X線,根據(jù)Giisane角和Biohler測量確認(rèn)復(fù)位情況,復(fù)位后經(jīng)皮對跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行擠壓,恢復(fù)跟骨寬度,可以反復(fù)操作直至復(fù)位滿意。②經(jīng)皮固定下方:于跟骨結(jié)節(jié)水平、跟腱外側(cè)緣處經(jīng)距下關(guān)節(jié)面向跟骨前方打入1枚導(dǎo)針,另1枚導(dǎo)針于跟腱止點(diǎn)下方0.5 cm處經(jīng)皮向跟骨前方打入,X線確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后,經(jīng)皮擰入直徑6.5 mm全螺紋空心螺釘,實(shí)現(xiàn)跟骨軸向支撐固定。于外踝下方跟骨外側(cè)面骨塊處經(jīng)皮打入1~3枚導(dǎo)針,擰入4.0 mm半螺紋空心螺釘固定維持跟骨寬度,骨塊不完整可以加用墊片(圖1~3)。

    術(shù)后3 d開始練習(xí)足踝部主被動活動,單側(cè)跟骨骨折患者可扶拐下床練習(xí)行走,術(shù)后1個月根據(jù)X線片確定骨折愈合情況,開始部分負(fù)重站立練習(xí),雙側(cè)跟骨骨折患者術(shù)后1個月開始坐位足部部分負(fù)重訓(xùn)練,術(shù)后3個月開始進(jìn)行行走訓(xùn)練。

    1.3 觀察指標(biāo)

    術(shù)后12 h(麻醉完全失效后)對患者進(jìn)行疼痛VAS評分,根據(jù)情況給予止痛藥物治療。術(shù)后24 h拍攝X線和CT,測量術(shù)后Giisane角、Biohler角和跟骨長度、高度、寬度,并與術(shù)前進(jìn)行對比,評價跟骨形態(tài)恢復(fù)情況。術(shù)后6個月進(jìn)行美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)評分[2],評價術(shù)后足踝功能:滿分100分,90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,<50分為差。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    手術(shù)時間(46.7±6.9)min,可以不依賴止血帶止血完成操作。術(shù)后麻醉完全失效后均有疼痛感,3例疼痛較重,夜間多次給予止痛藥物治療后未能入睡,4例自覺不需要藥物干預(yù)均可耐受,其余患者應(yīng)用止痛藥物后夜間均正常入睡。術(shù)后12 h疼痛 VAS評分(5.1±1.2)分,屬于中度疼痛;術(shù)后48 h疼痛明顯減輕,疼痛 VAS評分(2.1±1.1)分,為輕度疼痛。切口均愈合良好,無軟組織感染并發(fā)癥,3例因跟骨軟組織損傷重,皮膚廣泛水泡,內(nèi)側(cè)水泡吸收后可見皮膚壞死,予以清除后愈合。住院時間(8.4±1.9)d。與術(shù)前比較,術(shù)后24 h跟骨高度、寬度和長度改善明顯(P=0.000),術(shù)后24 h跟骨Bohler角和Gissane角明顯改善(P=0.000),見表1。術(shù)后無螺釘松動、脫出及骨折不愈合情況發(fā)生。33例35側(cè)跟骨術(shù)后6個月AOFAS足踝功能評分63~86分,(76.0±6.1)分,其中27側(cè)良(77.1%),8側(cè)可。

    圖1 術(shù)前X線和CT示骨折為Sanders Ⅲ型,Essex-Lopresti ⅡB型 圖2 A.跟骨結(jié)節(jié)牽引糾正短縮畸形后,X線透視確定塌陷的關(guān)節(jié)骨塊位置;B,C.經(jīng)皮將塌陷骨塊推頂向距下關(guān)節(jié)距骨關(guān)節(jié)面;D. X線證實(shí)關(guān)節(jié)面復(fù)位后以克氏針臨時固定 圖3 復(fù)位固定術(shù)后X線、CT顯示骨折復(fù)位良好,皮膚微創(chuàng)切口

    表1 術(shù)前后跟骨形態(tài)比較

    *數(shù)據(jù)偏態(tài)分布,用中位數(shù)(最小值~最大值)表示,采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)

    3 討論

    移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折多為高能量傷所致,骨折的同時周圍軟組織損傷同時存在,而且由于跟骨周圍軟組織薄弱、延展性差,使跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療極具挑戰(zhàn)性[4]。目前,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法包括切開復(fù)位(外側(cè)擴(kuò)大入路)接骨板固定、微創(chuàng)小切口接骨板固定和經(jīng)皮復(fù)位固定技術(shù)[5]。擴(kuò)大外側(cè)切口可以直視下復(fù)位骨折的關(guān)節(jié)面,并置入接骨板固定骨折,復(fù)位固定可靠,但需要廣泛剝離軟組織,術(shù)后并發(fā)癥較多,切口相關(guān)發(fā)癥發(fā)生率5.8%~35.3%[6]。術(shù)后切口神經(jīng)痛發(fā)生率可達(dá)23%,皮膚壞死率6.7%,切口感染率4.3%,深部骨感染2.2%[2~4,7]。由于擴(kuò)大外側(cè)切口居高不下的術(shù)后并發(fā)癥使微創(chuàng)治療方法逐步被應(yīng)用,常用的微創(chuàng)治療方法有微小切口接骨板內(nèi)固定或螺釘固定技術(shù)、經(jīng)皮復(fù)位空心螺釘固定技術(shù)等。Kapil等[2,7]利用微小切口復(fù)位骨折聯(lián)合經(jīng)皮螺釘固定,大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,術(shù)后功能良好。Tantavisut等[8]利用經(jīng)皮復(fù)位方法復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷的骨折,并應(yīng)用空心螺釘固定,術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為2%,包括切口淺表感染、脛后神經(jīng)損傷和螺釘進(jìn)入距下關(guān)節(jié)面等,術(shù)后1年跟骨形態(tài)和足踝功能良好。經(jīng)皮復(fù)位并經(jīng)皮固定技術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,但閉合復(fù)位較為困難,尤其對于關(guān)節(jié)面塌陷者。本組采用經(jīng)皮推頂復(fù)位技術(shù),經(jīng)皮對嚴(yán)重塌陷變形的跟骨進(jìn)行有效復(fù)位,用全螺紋螺釘經(jīng)皮對復(fù)位的跟骨進(jìn)行軸向支撐固定,未發(fā)生術(shù)后切口感染或因手術(shù)操作導(dǎo)致的軟組織損傷等并發(fā)癥,和其他閉合復(fù)位螺釘固定治療的研究結(jié)果一致[2,9]。

    跟骨骨折手術(shù)治療的主要問題是術(shù)后軟組織并發(fā)癥較多[2,7,9,10]。跟骨周圍組織致密,組織炎性反應(yīng)及腫脹會引起嚴(yán)重的疼痛,尤其是術(shù)后當(dāng)天,嚴(yán)重的疼痛往往極大的影響患者的睡眠。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)軟組織剝離廣泛,術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛較為嚴(yán)重,有時大量的止痛藥物也無濟(jì)于事。本組患者術(shù)后當(dāng)天術(shù)區(qū)疼痛感多為中度疼痛,能夠忍受,應(yīng)用止痛藥物治療后多可入睡,3例因疼痛嚴(yán)重藥物治療后仍未能入睡,4例僅為輕度疼痛,無須術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。與切開復(fù)位內(nèi)固定大為不同,切開復(fù)位內(nèi)固定患者均為術(shù)后重度疼痛,即使應(yīng)用止痛藥物仍不能入睡。

    高能量傷導(dǎo)致的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,往往存在嚴(yán)重的跟骨畸形,手術(shù)治療要求復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面,恢復(fù)跟骨高度、寬度、長度,內(nèi)外翻糾正,糾正Gissane角、Biohler角[3]。常規(guī)經(jīng)皮撬撥法對于Essex-Lopresti舌形骨折一般能獲得良好復(fù)位,但對于關(guān)節(jié)塌陷型往往不能很好復(fù)位。我們體會通過跟骨牽引恢復(fù)跟骨長度,同時經(jīng)皮推頂該骨塊可以有效復(fù)位。為不破壞跟骨外側(cè)面骨塊,我們選擇經(jīng)外側(cè)面骨塊下方骨折線處插入器械推頂,當(dāng)該關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位后,按壓外側(cè)骨塊恢復(fù)跟骨寬度。保護(hù)跟骨外側(cè)較薄的骨塊非常重要,因?yàn)槲覀冃枰盟仓寐葆斁S持復(fù)位后的跟骨寬度,本組術(shù)后跟骨形態(tài)恢復(fù)良好。

    跟骨關(guān)節(jié)面骨折塌陷骨塊多數(shù)為跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)部,位于外踝正下方,跟骨外側(cè)壁往往完整,外側(cè)壁骨塊較薄。復(fù)位時應(yīng)避免破壞外側(cè)壁骨塊,此骨塊復(fù)位后有助于跟骨寬度維持。復(fù)位時于外側(cè)壁骨塊骨折間隙進(jìn)入推頂塌陷的骨塊,同時做跟骨牽引即可使關(guān)節(jié)面復(fù)位,術(shù)中應(yīng)用X線監(jiān)視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。復(fù)位時必須確定塌陷骨塊位置,不能盲目反復(fù)在跟骨內(nèi)挑撥,以免使跟骨內(nèi)骨質(zhì)再次破壞而失去支撐作用。應(yīng)用此方法本組均復(fù)位良好。

    跟骨骨折復(fù)位后需要內(nèi)固定物維持跟骨軸向長度、維持復(fù)位的關(guān)節(jié)面,骨折的跟骨前、后兩大部分骨塊相對完整,中部骨質(zhì)破壞嚴(yán)重,我們用直徑6.5 mm全螺紋螺釘2枚沿跟骨長軸擰入,1枚于跟骨結(jié)節(jié)跟腱外側(cè)進(jìn)釘,釘體靠近距下關(guān)節(jié)面,深度到跟骰關(guān)節(jié)面下方,另1枚于跟骨結(jié)節(jié)下方打入,深度到跟骰關(guān)節(jié)面下方,螺釘前部固定于跟骨前方骨塊,螺釘后部固定于后部骨塊,從而對跟骨實(shí)現(xiàn)長軸方向的支撐作用。利用跟骨外側(cè)部骨塊,應(yīng)用2~3枚4.0 mn螺釘加墊片固定,維持跟骨寬度。本組病例通過軸向支撐、橫向固定方法實(shí)現(xiàn)跟骨固定,隨訪6個月足部功能表現(xiàn)較好,所有患者仍在繼續(xù)隨訪,以觀察術(shù)后1年或更長時間后的療效。

    本術(shù)式復(fù)位固定均經(jīng)皮完成,適用于閉合的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要手術(shù)治療者,具有創(chuàng)傷小、軟組織并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),但閉合復(fù)位技術(shù)具有一定的難度,學(xué)習(xí)曲線較長。本研究不足之處是僅對比術(shù)前和術(shù)后24 h跟骨形態(tài)數(shù)據(jù),骨折復(fù)位滿意,但隨訪時間較短,觀察術(shù)后1年以上較長時間跟骨負(fù)重活動后足踝部的功能狀態(tài)和跟骨的形態(tài)變化更具有臨床價值,隨訪正在進(jìn)行中。

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