空芯針穿刺活檢在乳腺導管內乳頭狀腫瘤中的診斷價值

張 春 禹 雪 張永輝 付芬芬 張冬潔 謝凌鐸 褚福濤 栗 辰 王芹芹 徐 碩 解云濤

(北京大學國際醫(yī)院乳腺外科，北京 102206)

乳腺導管內乳頭狀腫瘤是常見的乳腺疾病，空芯針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)是臨床上常用的乳腺腫瘤術前診斷方法。由于通過破碎、細小的穿刺組織對乳頭狀病變的鑒別存在一定困難，各中心報道的穿刺活檢的準確率存在差異，因而臨床上對穿刺診斷為導管內乳頭狀腫瘤的治療策略存在爭議[1]。我科2016年9月～2018年12月共1206個病灶行超聲引導下CNB，其中活檢病理診斷導管內乳頭狀腫瘤46例(48個病灶)。本研究回顧性分析此46例資料，與手術切除的病理結果進行對比，探討CNB對導管內乳頭狀腫瘤的診斷價值，為選擇合理的治療決策提供依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例48個病灶CNB病理為導管內乳頭狀腫瘤(2例為雙側病灶)，均為女性，中位年齡43歲(21～83歲)。僅表現(xiàn)為乳頭溢液4個，僅表現(xiàn)為可觸及的乳房腫物23個，同時表現(xiàn)為乳頭溢液及可觸及的乳房腫物5個，無臨床癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)乳腺占位16個。乳腺彩超提示BI-RADS分類3類病灶10個，4a類病灶20個，4b類病灶15個，4c類病灶2個，5類病灶1個。乳腺超聲檢查病灶最大徑中位數1.3 cm(0.6～3.9 cm)，其中0.6～0.9 cm 12個，1.0～1.9 cm 24個，2.0～2.9 cm 8個，3.0～3.9 cm 4個。

CNB適應證：乳腺彩超提示BI-RADS分類≥3類，病變最大徑≥0.6 cm的乳腺結節(jié)，排除有嚴重全身基礎疾病、凝血功能障礙、無法耐受穿刺者。

1.2 方法

1.2.1 CNB操作方法 仰臥位，病變側上肢上舉過頭。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉。將14G巴德穿刺活檢槍刺入皮下組織，超聲引導監(jiān)視進針方向，當針尖到達腫塊邊緣時，激發(fā)活檢槍，向不同方向切割組織。為了確保穿刺的準確性，要求保持活檢槍位置，將超聲探頭先后平行和垂直于穿刺槍平面放置，2名乳腺外科醫(yī)生核實穿刺槍穿過腫瘤，鎖定屏幕，圖像截屏保存。根據標本量及肉眼外觀顏色決定病灶穿刺針數，同一病灶至少穿刺3針。穿刺針道加壓包扎30 min。穿刺活檢組織經10%甲醛液固定后送病理檢查。

1.2.2 穿刺及手術病理結果分析 根據WHO乳腺腫瘤分類[2]，導管內乳頭狀腫瘤分為良性導管內乳頭狀瘤、非典型導管內乳頭狀瘤(伴有局灶非典型增生)和導管內乳頭狀癌，其典型特征為纖維血管組織為軸心、上皮細胞增生形成密集分支的乳頭狀新生物。良性導管內乳頭狀瘤區(qū)別于導管內乳頭狀癌的診斷要點為：腺上皮下可見完整而連續(xù)的肌上皮細胞層，腺上皮增生不形成規(guī)則的篩狀結構，無壞死，細胞異型性不明顯，可見大汗腺化生。本研究穿刺及手術病理診斷均由2位經驗豐富的乳腺?？撇±磲t(yī)師閱片，經免疫組織化學染色輔助檢查，確定最終診斷結果。

1.2.3 后續(xù)處理及觀察指標 穿刺病理為導管內乳頭狀腫瘤的病變均建議行手術切除，伴有乳頭溢液者需同時切除病變導管所在區(qū)段。對于拒絕手術者，建議其密切觀察，穿刺后3～6個月首次乳腺彩超評估病灶，病變穩(wěn)定者每年評估1次，至少持續(xù)2年。

2 結果

所有患者均順利完成穿刺，未出現(xiàn)血腫、感染、氣胸等并發(fā)癥，穿刺點傷口愈合良好。CNB病理：良性導管內乳頭狀瘤34個(70.8%)，非典型導管內乳頭狀瘤10個(20.8%)，導管內乳頭狀癌4個(8.3%)。

CNB術后處理及結果見圖1及表1。除5個良性、1個非典型導管內乳頭狀瘤拒絕手術外，其余42個病灶于CNB后4～62 d(中位時間18 d)行手術治療，分別為乳腺區(qū)段切除+腫物切除術7個，乳腺腫物切除術31個，乳腺癌保乳術2個，乳腺切除術2個。42個病灶的BI-RADS分類、CNB病理、手術病理結果見表1。穿刺病理為良性導管內乳頭狀瘤，術后惡性病變所占比例為3.4%(1/29)，該病變?yōu)榻櫺詫Ч馨?；穿刺病理為非典型導管內乳頭狀瘤，術后惡性病變所占比例為44.4%(4/9)，包括浸潤性導管癌2個，浸潤性乳頭狀癌2個。4個CNB診斷導管內乳頭狀癌的病變，術后病理為導管內乳頭狀癌1個，浸潤性導管癌2個，浸潤性篩狀癌1個。拒絕手術的6個病灶(6例患者)隨訪時間8～20個月，中位時間17個月，乳腺彩超提示病變大小、形態(tài)較前均無明顯變化。

圖1 穿刺及手術病理結果

表1 42個病灶的BI-RADS分類、CNB病理、手術病理結果

3 討論

與外科手術切除活檢相比，CNB具有操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、瘢痕微小、對乳房外形影響小、經濟等優(yōu)點，廣泛應用于臨床診療[3]。

Jung等[4]總結穿刺病理為良性病變5821例，根據術后病理及隨訪結果，惡性病變所占比例為1.1%(63/5821)，假陰性率為2.1%(63/3067)。在所有低估病變中，導管內乳頭狀病變所占比例最高，為36.5%(23/63)，提示導管內乳頭狀病變的鑒別存在一定難度。導管內乳頭狀腫瘤占乳腺CNB結果的1%～4%，其中75%以上的病變?yōu)榱夹詫Ч軆热轭^狀瘤[5～7]。對于穿刺診斷導管內乳頭狀瘤是否需要進一步手術存在爭議。一些研究表明，CNB診斷的良性導管內乳頭狀瘤，術后惡性病變比例為3.1%～9.0%[8～10]，因此建議對穿刺病理為良性導管內乳頭狀瘤也應積極手術切除，以排除惡性腫瘤可能；也有研究顯示術后惡性病變所占比例僅為0～3.5%[1,11,12]，建議對穿刺為良性病變可定期觀察，避免手術切除。Grimm等[1]報道穿刺病理為良性導管內乳頭狀瘤388例，其中手術切除136例，余252例經影像學隨訪2年以上，均未發(fā)現(xiàn)惡性病變(0%，0/388)，因此考慮對穿刺病理為良性導管內乳頭狀瘤的病變可采取定期觀察，避免手術切除。本組29個穿刺為良性導管內乳頭狀瘤的病灶進行手術切除活檢，術后1例為浸潤性導管癌，惡性病變所占比例為3.4%(1/29)，與近期的研究結果一致。該病例穿刺后，臨床醫(yī)生與病理科醫(yī)生分析資料，考慮穿刺病理與影像特征不一致：穿刺為良性病變，而影像學檢查具有惡性病變特征，包括腫瘤邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比>1，BI-RADS分類為4b類，因而進行進一步手術切除活檢。其他研究[13～15]也提出這一點，認為高齡、合并微鈣化、持續(xù)性自發(fā)性乳頭溢液、腫瘤最大徑>1 cm、可觸及腫物、BI-RADS分類≥4a類、影像特征和病理不一致是可能產生穿刺低估的預測因素。對于CNB為良性導管內乳頭狀腫瘤的治療，目前爭論較多，基于本研究的結果，我們建議對病理和影像學特征不一致的病灶，應積極手術切除。

非典型導管內乳頭狀瘤是指導管內乳頭狀瘤伴有局灶非典型增生，或細胞核形態(tài)具有異形性。研究[16～18]表明，此類病變術后惡性病灶比例高達13%～62%。Bianchi等[19]報道，穿刺病理為非典型導管內乳頭狀瘤的低估率為47.8%(22/46)，其中導管原位癌7例，浸潤性癌15例。導致穿刺病理診斷產生誤差的因素有：穿刺組織量少，病灶最大徑過大(低估組平均直徑大于未低估組)，重度非典型增生與低級別導管內癌鑒別困難，病理醫(yī)師的診斷經驗欠缺[20,21]。本組CNB診斷非典型導管內乳頭狀瘤9例，術后惡性病變比例為44.4%(4/9)，該4例切除病理均為浸潤性乳腺癌，因此建議對此類病變予以積極外科切除[22]。

綜上，對于乳腺導管內乳頭狀病變，CNB存在一定的低估可能，當穿刺病理與臨床影像特征不一致，或病理為非典型導管內乳頭狀瘤時，應積極進一步手術切除活檢，以避免遺漏惡性病變。