關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復(fù)聯(lián)合髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)治療青少年急性髕骨脫位*

王永祥 齊巖松 王曉娜 徐永勝

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，呼和浩特 010017)

髕骨脫位(patellar dislocation，PD)占全部膝關(guān)節(jié)損傷2%～3%[1]，在青少年群體中發(fā)病率達0.43‰，女性多于男性，其中55%～72% PD發(fā)生在運動過程中[2]，是青少年膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后積血最常見的原因[3]。臨床上PD多見于向膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位，首次脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)撕裂率高達90%[2，4]。急性髕骨脫位(acute patellar dislocation，APD)多源于間接暴力，一般發(fā)生于運動或撞擊過程中，患者常主訴在突然屈膝時髕骨向外側(cè)滑動, 膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛, 因無法負重而倒地。目前，臨床針對APD多采用手術(shù)治療，常用術(shù)式包括單純髕骨外側(cè)支持帶(lateral patellar retinaculum, LPR)松解術(shù)、MPFL重建術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)等。2014年1月～2016年12月我院對24例青少年(<18歲且骨骺未閉)APD行MPFL修復(fù)術(shù)聯(lián)合LPR松解術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男9例，女15例。年齡11～17歲，(14.6±3.1)歲。體重45～78 kg，(61.3±5.6)kg，BMI 20.5±2.3。均為間接暴力傷，其中19例運動損傷(舞蹈8例，摔跤5例，籃球4例，足球2例)，5例外傷(跌倒摔傷3例，車禍傷2例)。左膝11例，右膝13例。均于PD后24 h內(nèi)入院，膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、腫脹，無法負重行走，恐懼試驗陽性。入院后行手法復(fù)位7例，傷后自行復(fù)位17例。術(shù)前患者均行雙膝關(guān)節(jié)、雙下肢X線和雙膝關(guān)節(jié)CT平掃，均無膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)或發(fā)育性異常，存在髕骨外向脫位且未見明顯游離骨塊。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①首次PD；②患者本人有手術(shù)意愿，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車溝(tibia tuberosity-trochlear groove, TT-TG)>20 mm；②固定性PD；③滑車發(fā)育不良Dejour分型[5]B、D型以及神經(jīng)源性PD。

1.2 方法

發(fā)病后1周內(nèi)手術(shù),均由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成。椎管內(nèi)麻醉。先行關(guān)節(jié)鏡探查，膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，探查髕骨軟骨及股骨外側(cè)髁軟骨損傷情況，以及半月板、前后交叉韌帶，給予相應(yīng)處理。在髕骨外上方建立入路，分離皮下組織建立髕旁外側(cè)通道，鏡下射頻鉤刀松解LPR至關(guān)節(jié)囊。撤出關(guān)節(jié)鏡，于髕骨內(nèi)側(cè)緣與股骨內(nèi)上髁中線做一長約4 cm切口，分離皮下組織，顯露MPFL殘端，用2號骨科縫線修復(fù)MPFL，并折疊縫合內(nèi)側(cè)支持帶。再次鏡下觀察髕骨活動軌跡及髕股關(guān)節(jié)對位情況，滿意后沖洗關(guān)節(jié)腔縫合切口。髕骨外側(cè)墊紗布塊由外向內(nèi)加壓包扎切口。

術(shù)后康復(fù)主要包括肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)角度、行走3個方面。①術(shù)后當(dāng)日即可開始肌肉力量訓(xùn)練，包括踝泵練習(xí)、股四頭肌收縮練習(xí)、直抬腿練習(xí)；術(shù)后10周開始靜蹲練習(xí)。②根據(jù)大腿的延長線與小腿之間的夾角計算膝關(guān)節(jié)角度，開始關(guān)節(jié)角度訓(xùn)練。術(shù)后彎夾板支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，第2天可以完全負重行走，1周后開始屈膝練習(xí)，4周時屈膝90°，6周后屈膝120°，8～12周屈膝達正常并去掉支具。術(shù)后3個月可開始慢跑，6個月可以參加體育運動。③術(shù)后第2天即可拄拐下地酌情負重行走，可耐受情況下盡量不拄拐，逐漸增加活動量。支具佩戴4周，每日彎腿練習(xí)時拆掉。術(shù)后1周支具調(diào)整到0°～90°活動范圍，2周后調(diào)到0°～120°活動范圍。需要注意的是，每次屈膝訓(xùn)練后必須冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20 min，其他時間冰敷2～3次，用于消腫鎮(zhèn)痛，控制局部炎癥反應(yīng)。出院后每日冰敷3～4次，20 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后3、6、9、12、24個月雙膝CT平掃測量髕骨傾斜角(patella tilt angle, PTA)(圖1)、TT-TG，查體髕骨恐懼試驗評價髕骨穩(wěn)定性，以及國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分[6](0～100分)、Lysholm評分[7](0～100分：優(yōu)秀≥95分；良好85～94分；尚可65～84分；差≤64分)、Kujala評分[6](0～100分)以及Tegner評分[8](0～10分)評分來評價膝關(guān)節(jié)功能。

圖1 CT測量PTA：股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時間(49±12)min，術(shù)中出血量(50±6)ml。術(shù)后均未再次發(fā)生PD或半脫位，無并發(fā)癥發(fā)生。住院時間(6±2)d。21例(隨訪率87.5%)均隨訪24個月，膝關(guān)節(jié)屈伸角度在末次隨訪時均恢復(fù)正常(與健側(cè)相比較)，術(shù)前后PTA和IKDC、Lysholm、Kujala、Tegner評分比較均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，膝關(guān)節(jié)功能改善明顯(表1)。

表1 術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分

PTA術(shù)后各時點與術(shù)前比較P值均為0.000；IKDC評分術(shù)后各時點與術(shù)前比較P值均<0.05；Lysholm評分除術(shù)后9個月外術(shù)后各時點與術(shù)前比較P值均<0.05；Kujala評分除術(shù)后9個月外術(shù)后各時點與術(shù)前比較P值均<0.05；Tegner評分術(shù)后6個月和末次隨訪與術(shù)前比較P<0.05，其他術(shù)后各時點與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)

3 討論

目前，青少年初次PD手術(shù)還是保守治療，采用哪種手術(shù)方式效果更佳，均有爭議，長期隨訪結(jié)果表明兩者并無顯著差異[9],是否手術(shù)、采用什么術(shù)式是本文探討的重點，目前臨床并無絕對的手術(shù)指征。Askenberger等[10]首次對原發(fā)性外傷性外側(cè)髕骨脫位(lateral patellar dislocation，LPD)的兒童患者進行一項隨訪2年的前瞻性研究，比較手術(shù)修復(fù)MPFL損傷與支具固定治療的效果：①在初次LPD患者中，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)急性MPFL損傷，術(shù)后髕骨再脫位率降低，但與支具固定相比并沒有顯著提高膝關(guān)節(jié)功能；②支具組膝關(guān)節(jié)功能評分及活動度恢復(fù)良好，57%的患者無再脫位發(fā)生。Nwachukwu等[11]對兒童和青少年手術(shù)與非手術(shù)治療APD的回顧性系統(tǒng)綜述得出不同結(jié)論，雖然綜述收集的手術(shù)方式不盡相同，但研究結(jié)果認為手術(shù)治療降低PD復(fù)發(fā)率，可以更好地促進運動功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量。Palmu等[12]對<16歲患者進行一項長達14年的非手術(shù)和手術(shù)治療的對比研究，非手術(shù)組髕骨再脫位率高達到71%。Erickson等[13]同樣認為手術(shù)治療在恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及患者自身滿意度方面更有優(yōu)勢，且顯著減少并發(fā)癥發(fā)生、降低脫位復(fù)發(fā)率。

解剖學(xué)上髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(髕股關(guān)節(jié)骨性幾何形態(tài))、動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(股四頭肌內(nèi)側(cè)頭)和被動穩(wěn)定的軟組織結(jié)構(gòu)(髕旁支持帶和髕骨韌帶等)三部分共同維持，保證膝關(guān)節(jié)屈伸活動的正常運轉(zhuǎn)[14]。目前普遍認為在排除明顯Q角增大、股骨髁發(fā)育異常的情況下，MPFL是維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性最為重要的結(jié)構(gòu)，提供50%～60%對抗LPD的張力，導(dǎo)致超過90%的髕骨脫位患者伴隨MPFL損傷撕裂[15～18]，因此，MPFL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)初始穩(wěn)定效果最佳[19]。由于青少年骨骺未閉，臨床選擇這種術(shù)式十分謹慎。目前，對于兒童、青少年髕骨不穩(wěn)定的最佳手術(shù)治療尚無共識。MPFL重建雖然在防止復(fù)發(fā)不穩(wěn)定方面顯示出良好的中期效果，但并發(fā)癥發(fā)生率很高[20～22]。目前，MPFL重建多數(shù)應(yīng)用于慢性PD，且隨著臨床應(yīng)用增多，重建方式也多種多樣[23]，目前尚無統(tǒng)一的重建標(biāo)準(zhǔn)，因此，失敗率也逐年上升，很多患者將面臨MPFL翻修的風(fēng)險[24，25]。MPFL修復(fù)可以恢復(fù)穩(wěn)定，不會出現(xiàn)與重建相關(guān)的并發(fā)癥。一項基于成人的系統(tǒng)回顧研究顯示，接受MPFL修復(fù)的患者髕骨復(fù)發(fā)性脫位率是MPFL重建患者的4倍[26]。Lind等[27]報道復(fù)發(fā)性LPD兒童型MPFL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和疼痛顯著改善，復(fù)發(fā)率為20%；兒童再脫位率較高達21%，成人MPFL重建后再脫位率為3%，造成這種差異的原因是MPFL的軟組織內(nèi)固定與成人骨隧道內(nèi)固定相比缺乏足夠的動態(tài)生物力學(xué)穩(wěn)定性。鑒于兒童、青少年骨骺未閉的情況，多數(shù)臨床醫(yī)生認為手術(shù)應(yīng)盡量減少對生長發(fā)育的干擾，首選軟組織修復(fù)術(shù)為主[28]。針對APD后1周內(nèi)MPFL的斷端均可以在關(guān)節(jié)鏡下清楚找到并原位縫合，再結(jié)合LPR的松解，可獲得滿意的臨床效果。我們的研究也驗證了這一點，21例青少年APD末次隨訪時均恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能，恐懼試驗均為陰性，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)全幅活動，全部恢復(fù)正常體育運動，隨訪CT顯示PTA恢復(fù)正常，無明顯髕股關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥發(fā)生。

本組結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下MPFL修復(fù)聯(lián)合LPR松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)各項評分雖然呈現(xiàn)升高的趨勢，但分值整體較正常偏低，可能的原因有以下幾點：①內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)重新縫合的手術(shù)技術(shù)可能導(dǎo)致張力過度緊張和(或)組織完整性不足；②肌肉功能因素。青少年在青春期時身體快速生長發(fā)育，由于手術(shù)和膝關(guān)節(jié)制動期間肌肉力量的喪失、缺乏活動和康復(fù)功能鍛煉步驟限制，可能導(dǎo)致肌肉萎縮、力量削弱。③心理因素。這些青少年患者未受傷前，不熟悉膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況和可能導(dǎo)致的活動異常，心理壓力可能會對手術(shù)的期望和康復(fù)的進程產(chǎn)生影響。④個體化差異。與男孩相比，女孩在APD后總體上表現(xiàn)為更疼痛、術(shù)后評分更差，女孩術(shù)后重返體育活動和疼痛問題我們應(yīng)該給予特別關(guān)注與指導(dǎo)，這也給我們一個啟示，今后的研究建議按照性別的不同進行個體化分析。

本組術(shù)后未復(fù)發(fā)可能與手術(shù)技術(shù)、隨訪時間較短、樣本量小和康復(fù)方案的差異有關(guān)。這些年輕的患者需要認真仔細和持續(xù)的隨訪，并針對性對再脫位的風(fēng)險和危險因素提供科普教育和咨詢，強調(diào)最重要的是肌肉力量和核心穩(wěn)定性的加強，為其設(shè)定恢復(fù)運動的目標(biāo)。

本研究的創(chuàng)新點為研究對象是骨骼未成熟的青少年患者，所有患者均為第1次創(chuàng)傷性APD，且遵循相同的標(biāo)準(zhǔn)化方案，并在2年隨訪中有很高的參與率。缺點是隨訪時間相對較短，使我們無法對MPFL修復(fù)聯(lián)合LPR松解術(shù)治療APD的長期療效得出結(jié)論，后續(xù)研究是非常重要的。此外，單一研究中心的結(jié)果不能概括到其他研究中心和病人群體，多中心大數(shù)據(jù)的研究是今后的目標(biāo)方向。

臨床上PD的治療解剖因素的影響眾多，如MPFL撕裂、LPR緊張、髕骨位置的異常、脛骨結(jié)節(jié)解剖異常、膝關(guān)節(jié)外翻畸形、滑車發(fā)育不良等。因此，我們在手術(shù)選擇上要認真區(qū)別對待，設(shè)計好最適合的手術(shù)方案，盡量做到用最小的創(chuàng)傷使患者得到最大的獲益。本研究結(jié)果顯示青少年APD采用MPFL修復(fù)術(shù)聯(lián)合LPR松解術(shù)，術(shù)后2年的臨床效果滿意，是可選的術(shù)式，為青少年APD的治療提供一定的理論支持。