朱 玲,賀海斌
(寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科,浙江 寧波 315000)
近年來,隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展,人均消費水平的提高,人們生活方式的改變,產(chǎn)婦孕期營養(yǎng)普遍過剩,運動減少,巨大兒(胎兒體重達到或超過4 000g)的出生率明顯增多。我國巨大兒的發(fā)生率約為7%[1]。巨大兒常導致剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷、窒息及產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血等情況增加。出生時為巨大兒者成年期肥胖癥、高血壓、冠心病、糖尿病等代謝性疾病發(fā)生率顯著升高[2]。為了提高對巨大兒的產(chǎn)前預測、降低巨大兒的發(fā)生率,降低母嬰并發(fā)癥,本文對385例巨大兒臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。
2017年9月至2018年3月在寧波市婦女兒童醫(yī)院住院分娩總數(shù)為7 318例,其中巨大兒385例,巨大兒發(fā)生率占5.26%。385例產(chǎn)婦的年齡為18~44歲;身高1.43~1.79米;孕前體重40~90kg;孕前身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為15.85~36.16kg/m2,BMI小于18.5kg/m2者39例,BMI為18.5~23.9kg/m2者250例,BMI為24.0~27.9kg/m2者73例,BMI達28.0kg/m2及以上者23例;孕期增重5~37kg,分娩前體重為49.5~107.0kg;初產(chǎn)婦180例,經(jīng)產(chǎn)婦205例;孕齡為262~292天,孕次1~8次,產(chǎn)次1~5次;其中男嬰237例,女嬰148例,均為單胎。新生兒體重<4 250g者280例,體重為4 250g~4 500g者82例,>4 500g~5 000g者22例,>5 000g者1例。
將新生兒體重達到或超過4 250g者105例作為觀察者(A組),將新生兒體重小于4 250g者280例作為對照組(B組)。對兩組的一般資料、產(chǎn)前預測、分娩方式及母嬰并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,兩組計量資料比較采用t檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、妊娠期糖尿病及新生兒性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);但兩組孕齡比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床資料的比較結(jié)果
兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),陰道順產(chǎn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),剖宮產(chǎn)術(shù)前指征為疤痕子宮的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);剖宮產(chǎn)術(shù)前手術(shù)指征為巨大兒的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組妊娠結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]
觀察組產(chǎn)前預測巨大兒75例,符合率為71.43%(75/105),對照組產(chǎn)前預測巨大兒126例,符合率為45.00%(126/280),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.378,P<0.05)。在385例巨大兒中,產(chǎn)前已估計巨大兒201例,估重準確率占52.21%;產(chǎn)前誤診184例,誤診率為47.79%。
目前,有很多預測胎兒體重的方法,但迄今為止,尚無準確估計宮內(nèi)胎兒體重的方法,常在出生后進行測量[3]。本研究預測巨大兒采用方法:①產(chǎn)前宮高+腹圍≥140cm;②產(chǎn)前3天內(nèi)B超測量胎兒雙頂徑≥98mm,胎兒腹圍≥370mm,胎兒股骨長≥76mm。本資料在兩組產(chǎn)前預測巨大兒符合率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明胎兒越大越易準確估計巨大兒。本資料中產(chǎn)前已估計巨大兒201例,估重準確率占52.21%,分析原因可能是因為根據(jù)宮高、腹圍估計胎兒體重,受孕婦腹部脂肪、羊水量、先露高低的影響;而B超測量胎兒腹圍、雙頂徑及股骨長也存在誤差。因此認為胎兒腹圍≥365mm時,需警惕巨大兒的發(fā)生。
本資料中,觀察組剖宮產(chǎn)率(57.14%)較對照組(45.36%)更高,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),進一步分析兩組剖宮產(chǎn)指征,以巨大兒和疤痕子宮為主,部分病例存在多種剖宮產(chǎn)指征。觀察組術(shù)前考慮巨大兒行剖宮產(chǎn)手術(shù)占60.00%(36/60)、對照組占37.80%(48/127),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示胎兒越大,剖宮產(chǎn)率越高。觀察組手術(shù)指征為疤痕子宮占21.67%(13/60),對照組占30.71%(39/127),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),原因是由于以前我國剖宮產(chǎn)率較高,現(xiàn)在國家開放二孩政策后,使得疤痕子宮孕婦明顯增多,加上胎兒偏大,使陰道試產(chǎn)子宮破裂、大出血的風險增高,故疤痕子宮多選擇剖宮產(chǎn)。
3.3.1關于妊娠期糖尿病
患妊娠期糖尿病產(chǎn)婦巨大兒的發(fā)生率高達25%~42%[4]。本資料中,觀察組產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生率低于對照組(P>0.05),其原因考慮與本院針對妊娠期糖尿病孕婦有專門的營養(yǎng)門診,營養(yǎng)師系統(tǒng)評估孕婦營養(yǎng)情況,個體化制定飲食及運動計劃,且定期監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白水平。當孕婦空腹血糖≥5.3mmol/L和(或)餐后1小時血糖≥7.8mmol/L、餐后2小時血糖≥6.7mmol/L,要及時加用胰島素治療。胰島素用量個體差異較大,尚無統(tǒng)一標準,一般從小劑量開始,根據(jù)血糖水平,每2~3天調(diào)整1次,每次增減劑量為2~4單位為宜,逐漸調(diào)整到理想血糖標準。參考劑量:早期妊娠(妊娠<14周)為0.1~0.3IU·kg-1·d-1;妊娠14~23+6周為0.3~0.8IU·kg-1·d-1,妊娠24~31周為0.8IU·kg-1·d-1,妊娠32~35周為0.9IU·kg-1·d-1,妊娠36~40周為1.0IU·kg-1·d-1[其中體重為理想體重(kg),即孕婦身高(cm)-105]。
3.3.2關于產(chǎn)后出血
本資料中顯示,A組(20.95%)產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于B組(12.50%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。巨大兒產(chǎn)婦子宮明顯增大,子宮肌纖維過度伸展,產(chǎn)后子宮收縮乏力,易發(fā)生產(chǎn)后出血。因此我們在治療過程中對巨大兒分娩產(chǎn)婦常規(guī)給予催產(chǎn)素針,剖宮產(chǎn)者術(shù)中予20IU子宮壁注射和10IU靜脈滴注,陰道分娩者予20IU肌注和10IU靜脈滴注預防產(chǎn)后出血。對產(chǎn)時出血較多者,剖宮產(chǎn)者術(shù)中予欣母沛針250μg子宮壁注射,陰道分娩者予欣母沛針250μg肌注;并靜推葡萄糖酸鈣針及肛門塞米索前列醇片加強子宮收縮,必要時予子宮腔紗條或Bakri球囊填塞止血,效果理想。
3.3.3關于肩難產(chǎn)
肩難產(chǎn)是巨大兒嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生率隨胎兒體重增高而明顯增高。肩難產(chǎn)發(fā)生率在新生兒體重為4 000g~4 250g時占5.2%,體重為4 250g~4 500g時占9.1%,體重為4 500g~4 750g時占21.1%。肩難產(chǎn)時47%的新生兒會在胎頭娩出后5分鐘死亡[5]。本資料中,A組肩難產(chǎn)發(fā)生率(15.56%)高于B組(5.88%),較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。當發(fā)生肩難產(chǎn)時,應迅速呼救,產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士均應掌握HELPERR處理流程,采用屈大腿法和壓前肩法助產(chǎn),可以解決50%的肩難產(chǎn)。對考慮巨大兒的產(chǎn)婦均應由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士接生,且高年資產(chǎn)科醫(yī)師及新生兒醫(yī)師到場,避免新生兒發(fā)生不良后果。
3.3.4關于軟產(chǎn)道裂傷和新生兒窒息
由于巨大兒體積較大,且陰道助產(chǎn)率增加,分娩過程中容易造成軟產(chǎn)道裂傷,甚至發(fā)生產(chǎn)后出血。本研究顯示A組軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率(6.67%)高于B組(1.31%),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
本研究還顯示,A組新生兒窒息2例,B組新生兒窒息4例,兩組比較差異無統(tǒng)計學(P>0.05)??紤]原因可能與我院對巨大兒產(chǎn)婦及時處理,并適當放寬剖宮產(chǎn)指征有重要關系。
對可疑巨大兒不應作為獨立的引產(chǎn)指征[6],在孕41周未臨產(chǎn)可進行醫(yī)學干預;但反復B超提示巨大兒可能,產(chǎn)婦陰道分娩強烈,可與孕婦及家屬充分溝通,告知巨大兒陰道試產(chǎn)的風險,孕婦及家屬充分知情要求下可嘗試提前終止妊娠,提高陰道分娩成功率。有文獻報道,由于妊娠期糖尿病孕婦的胎兒容易有脂肪大量堆積于肩部和軀干,胎兒肩圍和肩圍/頭圍增大,這些胎兒更易發(fā)生肩難產(chǎn)[7],且胎兒耐受性差,為避免肩難產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等情況的發(fā)生,估計胎兒巨大時,臨床上多以剖宮產(chǎn)終止妊娠[8]。
本研究中,估計胎兒體重≥4 250g的孕婦,陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷率較體重<4 250g者高,適當放寬剖宮產(chǎn)指征后,新生兒窒息率未明顯升高,因此估計胎兒體重≥4 250g的孕婦,建議放寬剖宮產(chǎn)指征。
對胎兒體重<4 250g,孕婦骨盆寬大,頭盆相稱,可考慮陰道試產(chǎn),試產(chǎn)過程中應嚴密觀察產(chǎn)程,若產(chǎn)程有異常應及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。應盡量避免第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)術(shù),其發(fā)生取胎頭困難,子宮下段裂傷,膀胱損傷,產(chǎn)后出血,產(chǎn)褥感染,切口愈合不良等風險增加。
隨著人民生活水平的提高,孕期營養(yǎng)越來越受到大家的重視,孕期營養(yǎng)不僅與胎兒正常生長發(fā)育有關,也關系到分娩后嬰兒的體質(zhì)和智力。在妊娠期及出生后2年內(nèi),通過營養(yǎng)干預可預防成年后慢性疾病的發(fā)生,所以孕期營養(yǎng)關系到孩子一生的健康。孕期營養(yǎng)過剩已經(jīng)成為威脅孕婦及新生兒健康的獨立危險因素。如何改善孕期營養(yǎng)過剩導致的不良妊娠結(jié)局不僅是產(chǎn)科問題,還是社會公共問題[9-10]。孕期營養(yǎng)干預是利用科學手段對孕婦不良的飲食結(jié)構(gòu)進行合理地調(diào)整,使得營養(yǎng)均衡攝入,避免或改善孕期營養(yǎng)不足或過剩的狀況,保證孕婦與新生兒的健康[11]。孕期要注意食物分類攝入[12],增加魚、肉、蛋、奶、海產(chǎn)品的攝入;除了均衡營養(yǎng)和平衡膳食外,孕期需要特別保證維生素、膳食纖維、葉酸、鐵和碘等重要營養(yǎng)物質(zhì)的攝入[13-14]。
本研究顯示,胎兒體重越高,陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷率越高,剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率更高,應預防巨大兒的發(fā)生。有文獻報道,孕婦孕前超重或肥胖,BMI過高導致巨大兒的發(fā)生率明顯增加,概率是正常孕婦分娩巨大兒發(fā)生率的3倍左右[15]。孕前母親BMI是影響新生兒出生體重的主要因素,柳露等[16]發(fā)現(xiàn)巨大兒母親孕前BMI顯著高于正常新生兒母親孕前BMI。丁峰等[17]發(fā)現(xiàn)孕前BMI指數(shù)過高與妊娠結(jié)局不良、新生兒神經(jīng)發(fā)育不良密切相關,因此孕前應積極控制BMI指數(shù)。本研究中產(chǎn)婦孕前BMI達28.0kg/m2及以上23例。
孕期增重反映了母胎間的生物能量供給,與巨大兒的發(fā)生也有明顯的相關性[18]。美國國家科學院醫(yī)學院(IOM)的孕期增重推薦值為:肥胖孕婦適宜增長范圍為5~9kg,超重孕婦為7~11.5kg,低體重孕婦為12.5~18.5kg[19]。本研究中產(chǎn)婦孕期增重5~37kg。但目前我國缺乏孕婦孕期增重推薦范圍,但可通過大數(shù)據(jù)分析,有待制定針對我國孕婦的孕期增重范圍。
產(chǎn)科醫(yī)生有責任和使命對產(chǎn)婦進行孕期健康宣教,可通過網(wǎng)絡、微信平臺及主辦孕婦課堂等方式進行實施。積極干預孕前體重、指導孕期營養(yǎng)和運動、控制孕期體重增長在理想范圍,有望降低巨大兒的出生率[20]。對妊娠期糖尿病患者,要早期篩查,早期診斷,早期治療,并規(guī)范飲食和運動指導,必要時應用胰島素控制好血糖,預防巨大兒的發(fā)生。