385例巨大兒的妊娠結(jié)局分析

朱 玲，賀海斌

(寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 寧波 315000)

近年來，隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人均消費水平的提高，人們生活方式的改變，產(chǎn)婦孕期營養(yǎng)普遍過剩，運動減少，巨大兒(胎兒體重達到或超過4 000g)的出生率明顯增多。我國巨大兒的發(fā)生率約為7%[1]。巨大兒常導致剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷、窒息及產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血等情況增加。出生時為巨大兒者成年期肥胖癥、高血壓、冠心病、糖尿病等代謝性疾病發(fā)生率顯著升高[2]。為了提高對巨大兒的產(chǎn)前預測、降低巨大兒的發(fā)生率，降低母嬰并發(fā)癥，本文對385例巨大兒臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

2017年9月至2018年3月在寧波市婦女兒童醫(yī)院住院分娩總數(shù)為7 318例，其中巨大兒385例，巨大兒發(fā)生率占5.26%。385例產(chǎn)婦的年齡為18～44歲；身高1.43～1.79米；孕前體重40～90kg；孕前身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為15.85～36.16kg/m2，BMI小于18.5kg/m2者39例，BMI為18.5～23.9kg/m2者250例，BMI為24.0～27.9kg/m2者73例，BMI達28.0kg/m2及以上者23例；孕期增重5～37kg，分娩前體重為49.5～107.0kg；初產(chǎn)婦180例，經(jīng)產(chǎn)婦205例；孕齡為262～292天，孕次1～8次，產(chǎn)次1～5次；其中男嬰237例，女嬰148例，均為單胎。新生兒體重<4 250g者280例，體重為4 250g～4 500g者82例，>4 500g～5 000g者22例，>5 000g者1例。

1.2研究方法

將新生兒體重達到或超過4 250g者105例作為觀察者(A組)，將新生兒體重小于4 250g者280例作為對照組(B組)。對兩組的一般資料、產(chǎn)前預測、分娩方式及母嬰并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料的比較

兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、妊娠期糖尿病及新生兒性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；但兩組孕齡比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料的比較結(jié)果

2.2兩組妊娠結(jié)局的比較

兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，陰道順產(chǎn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，剖宮產(chǎn)術(shù)前指征為疤痕子宮的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；剖宮產(chǎn)術(shù)前手術(shù)指征為巨大兒的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

2.3兩組的產(chǎn)前預測

觀察組產(chǎn)前預測巨大兒75例，符合率為71.43%(75/105)，對照組產(chǎn)前預測巨大兒126例，符合率為45.00%(126/280)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.378，P<0.05)。在385例巨大兒中，產(chǎn)前已估計巨大兒201例，估重準確率占52.21%；產(chǎn)前誤診184例，誤診率為47.79%。

3討論

3.1巨大兒的產(chǎn)前預測

目前，有很多預測胎兒體重的方法，但迄今為止，尚無準確估計宮內(nèi)胎兒體重的方法，常在出生后進行測量[3]。本研究預測巨大兒采用方法：①產(chǎn)前宮高+腹圍≥140cm；②產(chǎn)前3天內(nèi)B超測量胎兒雙頂徑≥98mm，胎兒腹圍≥370mm，胎兒股骨長≥76mm。本資料在兩組產(chǎn)前預測巨大兒符合率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明胎兒越大越易準確估計巨大兒。本資料中產(chǎn)前已估計巨大兒201例，估重準確率占52.21%，分析原因可能是因為根據(jù)宮高、腹圍估計胎兒體重，受孕婦腹部脂肪、羊水量、先露高低的影響；而B超測量胎兒腹圍、雙頂徑及股骨長也存在誤差。因此認為胎兒腹圍≥365mm時，需警惕巨大兒的發(fā)生。

3.2兩組分娩方式及剖宮產(chǎn)原因分析

本資料中，觀察組剖宮產(chǎn)率(57.14%)較對照組(45.36%)更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步分析兩組剖宮產(chǎn)指征，以巨大兒和疤痕子宮為主，部分病例存在多種剖宮產(chǎn)指征。觀察組術(shù)前考慮巨大兒行剖宮產(chǎn)手術(shù)占60.00%(36/60)、對照組占37.80%(48/127)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示胎兒越大，剖宮產(chǎn)率越高。觀察組手術(shù)指征為疤痕子宮占21.67%(13/60)，對照組占30.71%(39/127)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，原因是由于以前我國剖宮產(chǎn)率較高，現(xiàn)在國家開放二孩政策后，使得疤痕子宮孕婦明顯增多，加上胎兒偏大，使陰道試產(chǎn)子宮破裂、大出血的風險增高，故疤痕子宮多選擇剖宮產(chǎn)。

3.3母兒并發(fā)癥分析

3.3.1關于妊娠期糖尿病

患妊娠期糖尿病產(chǎn)婦巨大兒的發(fā)生率高達25%～42%[4]。本資料中，觀察組產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生率低于對照組(P>0.05)，其原因考慮與本院針對妊娠期糖尿病孕婦有專門的營養(yǎng)門診，營養(yǎng)師系統(tǒng)評估孕婦營養(yǎng)情況，個體化制定飲食及運動計劃，且定期監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白水平。當孕婦空腹血糖≥5.3mmol/L和(或)餐后1小時血糖≥7.8mmol/L、餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，要及時加用胰島素治療。胰島素用量個體差異較大，尚無統(tǒng)一標準，一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平，每2～3天調(diào)整1次，每次增減劑量為2～4單位為宜，逐漸調(diào)整到理想血糖標準。參考劑量：早期妊娠(妊娠<14周)為0.1～0.3IU·kg-1·d-1；妊娠14～23+6周為0.3～0.8IU·kg-1·d-1，妊娠24～31周為0.8IU·kg-1·d-1，妊娠32～35周為0.9IU·kg-1·d-1，妊娠36～40周為1.0IU·kg-1·d-1[其中體重為理想體重(kg)，即孕婦身高(cm)-105]。

3.3.2關于產(chǎn)后出血

本資料中顯示，A組(20.95%)產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于B組(12.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。巨大兒產(chǎn)婦子宮明顯增大，子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后子宮收縮乏力，易發(fā)生產(chǎn)后出血。因此我們在治療過程中對巨大兒分娩產(chǎn)婦常規(guī)給予催產(chǎn)素針，剖宮產(chǎn)者術(shù)中予20IU子宮壁注射和10IU靜脈滴注，陰道分娩者予20IU肌注和10IU靜脈滴注預防產(chǎn)后出血。對產(chǎn)時出血較多者，剖宮產(chǎn)者術(shù)中予欣母沛針250μg子宮壁注射，陰道分娩者予欣母沛針250μg肌注；并靜推葡萄糖酸鈣針及肛門塞米索前列醇片加強子宮收縮，必要時予子宮腔紗條或Bakri球囊填塞止血，效果理想。

3.3.3關于肩難產(chǎn)

肩難產(chǎn)是巨大兒嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率隨胎兒體重增高而明顯增高。肩難產(chǎn)發(fā)生率在新生兒體重為4 000g～4 250g時占5.2%，體重為4 250g～4 500g時占9.1%，體重為4 500g～4 750g時占21.1%。肩難產(chǎn)時47%的新生兒會在胎頭娩出后5分鐘死亡[5]。本資料中，A組肩難產(chǎn)發(fā)生率(15.56%)高于B組(5.88%)，較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。當發(fā)生肩難產(chǎn)時，應迅速呼救，產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士均應掌握HELPERR處理流程，采用屈大腿法和壓前肩法助產(chǎn)，可以解決50%的肩難產(chǎn)。對考慮巨大兒的產(chǎn)婦均應由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士接生，且高年資產(chǎn)科醫(yī)師及新生兒醫(yī)師到場，避免新生兒發(fā)生不良后果。

3.3.4關于軟產(chǎn)道裂傷和新生兒窒息

由于巨大兒體積較大，且陰道助產(chǎn)率增加，分娩過程中容易造成軟產(chǎn)道裂傷，甚至發(fā)生產(chǎn)后出血。本研究顯示A組軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率(6.67%)高于B組(1.31%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

本研究還顯示，A組新生兒窒息2例，B組新生兒窒息4例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(P>0.05)?？紤]原因可能與我院對巨大兒產(chǎn)婦及時處理，并適當放寬剖宮產(chǎn)指征有重要關系。

3.4終止妊娠時間及方式分析

對可疑巨大兒不應作為獨立的引產(chǎn)指征[6]，在孕41周未臨產(chǎn)可進行醫(yī)學干預；但反復B超提示巨大兒可能，產(chǎn)婦陰道分娩強烈，可與孕婦及家屬充分溝通，告知巨大兒陰道試產(chǎn)的風險，孕婦及家屬充分知情要求下可嘗試提前終止妊娠，提高陰道分娩成功率。有文獻報道，由于妊娠期糖尿病孕婦的胎兒容易有脂肪大量堆積于肩部和軀干，胎兒肩圍和肩圍/頭圍增大，這些胎兒更易發(fā)生肩難產(chǎn)[7]，且胎兒耐受性差，為避免肩難產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等情況的發(fā)生，估計胎兒巨大時，臨床上多以剖宮產(chǎn)終止妊娠[8]。

本研究中，估計胎兒體重≥4 250g的孕婦，陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷率較體重<4 250g者高，適當放寬剖宮產(chǎn)指征后，新生兒窒息率未明顯升高，因此估計胎兒體重≥4 250g的孕婦，建議放寬剖宮產(chǎn)指征。

對胎兒體重<4 250g，孕婦骨盆寬大，頭盆相稱，可考慮陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中應嚴密觀察產(chǎn)程，若產(chǎn)程有異常應及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。應盡量避免第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)術(shù)，其發(fā)生取胎頭困難，子宮下段裂傷，膀胱損傷，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染，切口愈合不良等風險增加。

3.5預防及展望

隨著人民生活水平的提高，孕期營養(yǎng)越來越受到大家的重視，孕期營養(yǎng)不僅與胎兒正常生長發(fā)育有關，也關系到分娩后嬰兒的體質(zhì)和智力。在妊娠期及出生后2年內(nèi)，通過營養(yǎng)干預可預防成年后慢性疾病的發(fā)生，所以孕期營養(yǎng)關系到孩子一生的健康。孕期營養(yǎng)過剩已經(jīng)成為威脅孕婦及新生兒健康的獨立危險因素。如何改善孕期營養(yǎng)過剩導致的不良妊娠結(jié)局不僅是產(chǎn)科問題，還是社會公共問題[9-10]。孕期營養(yǎng)干預是利用科學手段對孕婦不良的飲食結(jié)構(gòu)進行合理地調(diào)整，使得營養(yǎng)均衡攝入，避免或改善孕期營養(yǎng)不足或過剩的狀況，保證孕婦與新生兒的健康[11]。孕期要注意食物分類攝入[12]，增加魚、肉、蛋、奶、海產(chǎn)品的攝入；除了均衡營養(yǎng)和平衡膳食外，孕期需要特別保證維生素、膳食纖維、葉酸、鐵和碘等重要營養(yǎng)物質(zhì)的攝入[13-14]。

本研究顯示，胎兒體重越高，陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷率越高，剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率更高，應預防巨大兒的發(fā)生。有文獻報道，孕婦孕前超重或肥胖，BMI過高導致巨大兒的發(fā)生率明顯增加，概率是正常孕婦分娩巨大兒發(fā)生率的3倍左右[15]。孕前母親BMI是影響新生兒出生體重的主要因素，柳露等[16]發(fā)現(xiàn)巨大兒母親孕前BMI顯著高于正常新生兒母親孕前BMI。丁峰等[17]發(fā)現(xiàn)孕前BMI指數(shù)過高與妊娠結(jié)局不良、新生兒神經(jīng)發(fā)育不良密切相關，因此孕前應積極控制BMI指數(shù)。本研究中產(chǎn)婦孕前BMI達28.0kg/m2及以上23例。

孕期增重反映了母胎間的生物能量供給，與巨大兒的發(fā)生也有明顯的相關性[18]。美國國家科學院醫(yī)學院(IOM)的孕期增重推薦值為：肥胖孕婦適宜增長范圍為5～9kg，超重孕婦為7～11.5kg，低體重孕婦為12.5～18.5kg[19]。本研究中產(chǎn)婦孕期增重5～37kg。但目前我國缺乏孕婦孕期增重推薦范圍，但可通過大數(shù)據(jù)分析，有待制定針對我國孕婦的孕期增重范圍。

產(chǎn)科醫(yī)生有責任和使命對產(chǎn)婦進行孕期健康宣教，可通過網(wǎng)絡、微信平臺及主辦孕婦課堂等方式進行實施。積極干預孕前體重、指導孕期營養(yǎng)和運動、控制孕期體重增長在理想范圍，有望降低巨大兒的出生率[20]。對妊娠期糖尿病患者，要早期篩查，早期診斷，早期治療，并規(guī)范飲食和運動指導，必要時應用胰島素控制好血糖，預防巨大兒的發(fā)生。