Mini-CEX與DOPS系統(tǒng)在本科生婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

宗 璐，黃 譜，潘怡霞，董 欣，李 臻

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

長(zhǎng)久以來(lái)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育考評(píng)方式的探索和改革都是醫(yī)學(xué)教育工作者研究和思考的重要課題[1]。2018年頒布的《普通高等學(xué)校本科專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》中明確指出，醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革。形成性評(píng)價(jià)是指在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)學(xué)習(xí)過(guò)程中的測(cè)試實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)學(xué)生掌握知識(shí)的程度，教師和學(xué)生同步進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)溝通與協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成，從而提高學(xué)習(xí)效率，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升。迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)和操作技能直接觀察評(píng)估(direct observation of procedural skill，DOPS)是形成性評(píng)價(jià)中常用的兩種評(píng)價(jià)體系。

婦產(chǎn)科學(xué)是一門基礎(chǔ)知識(shí)涉及廣泛、實(shí)踐操作性強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，對(duì)醫(yī)生臨床綜合能力要求極高。實(shí)習(xí)期是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的關(guān)鍵時(shí)期，婦產(chǎn)科傳統(tǒng)上均是在出科前進(jìn)行實(shí)習(xí)考核，參與性差，片面且不夠客觀，發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在問(wèn)題后也無(wú)足夠的時(shí)間進(jìn)行反饋和修正。形成性評(píng)價(jià)的推廣應(yīng)用可能會(huì)更好地滿足婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的教學(xué)目標(biāo)，在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)更高程度地發(fā)揮師生能動(dòng)性，提高教學(xué)效率。本研究通過(guò)在婦產(chǎn)科本科教學(xué)臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施Mini-CEX與DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系，探討Mini-CEX與DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2018年3月至2019年1月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生123名為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組60名和實(shí)驗(yàn)組63名；其中男56人，女67人；年齡為22～25歲，平均年齡為(22.5±0.8)歲。

1.2研究方法

通過(guò)專題會(huì)議、外出研學(xué)、專家來(lái)院指導(dǎo)等方法制訂婦產(chǎn)科專科適用的Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；然后選擇任職3年以上的主治和副主任醫(yī)師進(jìn)行Mini-CEX+DOPS評(píng)價(jià)系統(tǒng)培訓(xùn)，考核合格者成為評(píng)價(jià)教師。

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)方法，每日跟隨教師查房、開具醫(yī)囑、治療操作、上手術(shù)等，每周參加教學(xué)查房、病歷討論等；實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)教學(xué)方法外，加入Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系，對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生的Mini-CEX成績(jī)、DOPS成績(jī)、出科綜合成績(jī)、操作考試成績(jī)、師生滿意度等進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)該評(píng)價(jià)體系對(duì)本科生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)工作的價(jià)值。

1.3考核方法

1.3.1 Mini-CEX考核法

Mini-CEX考核重點(diǎn)包括7個(gè)核心內(nèi)容：醫(yī)患面談技巧；體格檢查技巧；人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng)；臨床判斷能力；咨詢、建議、交流溝通能力；組織能力和效率；總體判斷能力。根據(jù)學(xué)生情況在1～9間為每個(gè)項(xiàng)目打分。實(shí)驗(yàn)組同學(xué)每周在相應(yīng)科室隨機(jī)選取新入院的患者，取得患者及家屬知情同意后，考核教師與學(xué)生一同在床旁，由被考核學(xué)生進(jìn)行診療活動(dòng)，包括：病史采集、體格檢查、輔助檢查分析、初步診斷及病情判斷、健康宣教、人文關(guān)懷等?？己诉^(guò)程中教師現(xiàn)場(chǎng)打分，考核后師生針對(duì)存在的問(wèn)題互相反饋5～10分鐘。對(duì)照組同學(xué)在實(shí)習(xí)最后一周進(jìn)行Mini-CEX考評(píng)，具體過(guò)程同實(shí)驗(yàn)組。

1.3.2婦產(chǎn)科DOPS評(píng)分表的制作與考核法

按照婦產(chǎn)科對(duì)醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)期間要求掌握的?？萍寄懿僮髦朴咲OPS評(píng)分表，針對(duì)婦產(chǎn)科?？铺厣?，將考核重點(diǎn)修訂為以下11個(gè)核心內(nèi)容：技能操作的適應(yīng)證與禁忌證；與患者良好交流并獲得知情同意；操作前準(zhǔn)備；無(wú)菌觀念；適時(shí)尋求或給予幫助；操作后處理；操作后告知患者注意事項(xiàng)；溝通能力；人文關(guān)懷；操作手法正確性；操作總體表現(xiàn)，滿分100分。實(shí)驗(yàn)組在實(shí)習(xí)第2周、第4周、第6周分別在病房或在技能中心對(duì)相應(yīng)操作內(nèi)容進(jìn)行考核，每次考核時(shí)間15～20分鐘，考核后老師給予5～10分鐘的反饋。對(duì)照組在實(shí)習(xí)最后一周進(jìn)行DOPS考核，考核后同樣進(jìn)行師生反饋。

1.3.3出科考核

在婦產(chǎn)科6周實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)實(shí)習(xí)本科生進(jìn)行出科考核?？己藘?nèi)容包括：理論考核、技能操作考核，同期實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生理論考核為出科考核題庫(kù)內(nèi)隨機(jī)抽取的同一套試題，技能操作考核為操作題庫(kù)中隨機(jī)抽取技能考核1項(xiàng)；分別按照30%、40%及30%計(jì)算平時(shí)表現(xiàn)、理論考核、技能操作考核成績(jī)，最終得到出科考核成績(jī)。同時(shí)，分別在醫(yī)學(xué)生入科第6周給帶教教師、護(hù)士及患者發(fā)放滿意度調(diào)查表并進(jìn)行對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 Mini-CEX考核成績(jī)情況

實(shí)驗(yàn)組在Mini-CEX考評(píng)的7個(gè)核心方面成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，但相對(duì)于其他方面，組織能力和效率的提高、體格檢查技巧效果略差，見(jiàn)表1。

2.2 DOPS得分及整體考核成績(jī)情況

實(shí)驗(yàn)組的出科理論考核成績(jī)高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組的DOPS得分、出科技能考核和出科考核綜合成績(jī)均高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)第6周Mini-CEX成績(jī)的比較結(jié)果(分，

表2 兩組婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)第6周DOPS成績(jī)及出科成績(jī)的比較結(jié)果(分，

2.3教師和護(hù)士及患者滿意度調(diào)查情況

實(shí)驗(yàn)組的教師滿意度及患者滿意度均較對(duì)照組顯著升高(均P<0.05)，護(hù)士滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)第6周教師、護(hù)士及患者滿意度比較結(jié)果(分，

3討論

3.1婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中的評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

婦產(chǎn)科學(xué)是一門基礎(chǔ)知識(shí)涉及廣泛、實(shí)踐操作性強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，其既包含孕產(chǎn)婦或女性的正常生理變化，又包含病理妊娠變化或婦科疾病變化；其內(nèi)容覆蓋病理、生理、內(nèi)科、外科、兒科等多門學(xué)科，急危重癥多，綜合性強(qiáng)，病情復(fù)雜多變；同時(shí)，由于婦產(chǎn)科學(xué)的特殊性，如孕產(chǎn)婦就醫(yī)過(guò)程中對(duì)胎兒的關(guān)注，婦產(chǎn)科病情常涉及患者隱私，腫瘤患者心理的無(wú)助、焦慮、恐懼等情緒，均使得醫(yī)患溝通困難重重，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾、甚至醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，婦產(chǎn)科臨床工作不僅對(duì)醫(yī)生臨床思辨能力要求極高，更要求醫(yī)生具有良好的醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷精神。

實(shí)習(xí)期是培養(yǎng)臨床綜合能力的關(guān)鍵時(shí)期，本科實(shí)習(xí)生通過(guò)在婦產(chǎn)科為期6周的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科臨床知識(shí)和基本操作技能。我院傳統(tǒng)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)考核體系內(nèi)容包括：日?？己恕⒊隹评碚摽己撕突静僮骺己巳糠?。實(shí)習(xí)期內(nèi)，根據(jù)醫(yī)學(xué)生考勤、病歷書寫質(zhì)量、實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)(如實(shí)習(xí)小講座、教學(xué)查房等)中的綜合表現(xiàn)、值班與實(shí)習(xí)工作的參與度等作為平時(shí)成績(jī)的考評(píng)依據(jù)；出科理論考核為婦產(chǎn)科教研室根據(jù)醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)、實(shí)習(xí)大綱要求制定試題庫(kù)后，抽取題庫(kù)試題在出科最后一周對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行理論考核，并由專人閱卷；基本操作考核根據(jù)醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)、實(shí)習(xí)大綱要求制定考核內(nèi)容，每名學(xué)生出科前抽取試題后現(xiàn)場(chǎng)考核、打分。將上述三部分成績(jī)按照30%、40%、30%計(jì)入婦產(chǎn)科最終實(shí)習(xí)總成績(jī)。

然而，上述傳統(tǒng)考核方法在實(shí)踐教學(xué)中存在一定的問(wèn)題：①醫(yī)學(xué)生均是在出科前被動(dòng)接受評(píng)價(jià)，參與性差，單次考核即決定成績(jī)，片面且不夠客觀，無(wú)法充分評(píng)價(jià)學(xué)生情感、態(tài)度、認(rèn)知、創(chuàng)新意識(shí)、實(shí)踐能力；②上述考核過(guò)程中即便發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生存在的問(wèn)題，學(xué)生即將輪轉(zhuǎn)去其他科室，另外由于考研、就業(yè)等壓力，醫(yī)學(xué)生也不可能再返回婦產(chǎn)科彌補(bǔ)不足，無(wú)法進(jìn)行反饋和修正；③傳統(tǒng)考核體系主要體現(xiàn)了對(duì)實(shí)習(xí)參與度、理論知識(shí)掌握、操作動(dòng)手能力的考核，然而，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的臨床思辨能力、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技巧等方面均無(wú)考評(píng)。婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)需要補(bǔ)充一種能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)考核方式缺陷的新方法。

3.2 Mini-CEX+DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系在婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值

由于婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中的傳統(tǒng)帶教存在一定的不足，因此需要一套能夠客觀、動(dòng)態(tài)、全面評(píng)估學(xué)生綜合能力、師生能夠反饋交流并促其共同發(fā)展的評(píng)價(jià)體系，以便在短暫有限的實(shí)習(xí)期內(nèi)，使每位學(xué)生都能得到正確、個(gè)體化的全面評(píng)價(jià)；教師能因材施教，針對(duì)學(xué)生不同特點(diǎn)不斷修訂實(shí)習(xí)教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)；學(xué)生也可以反饋教師的表現(xiàn)，以評(píng)促改，推動(dòng)教師對(duì)自我的不斷改進(jìn)；同時(shí)，采用適宜的考評(píng)方法對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技巧等技能進(jìn)行考核修訂，提高醫(yī)學(xué)生的臨床勝任能力。

Mini-CEX是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(ABIM)推出的一套評(píng)估臨床技能的測(cè)評(píng)工具，通過(guò)給予實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生或臨床住院醫(yī)師第一時(shí)間反饋，使其學(xué)習(xí)能力得以加強(qiáng)，進(jìn)而不斷提高臨床綜合能力。該評(píng)估體系簡(jiǎn)便易行，能夠全面考評(píng)不同情境下的實(shí)際臨床處理能力，利于提高醫(yī)學(xué)生整體勝任力。但對(duì)于婦產(chǎn)科學(xué)這一實(shí)踐操作性很強(qiáng)的專業(yè)，缺乏對(duì)臨床操作能力的評(píng)估。同時(shí)，由于考核成績(jī)帶有較強(qiáng)的主觀性，對(duì)于教師的業(yè)務(wù)水平和客觀公正性要求極高[2]。DOPS是通過(guò)直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過(guò)程給予評(píng)估及回饋，是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具，常用于評(píng)估實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師的臨床操作技術(shù)[3]，能夠考評(píng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作技能，但缺乏醫(yī)患溝通、臨床診療思維等能力的評(píng)估。兩者各有利弊，DOPS能彌補(bǔ)Mini-CEX在操作技能測(cè)評(píng)方面的空白，Mini-CEX能夠測(cè)評(píng)DOPS過(guò)程中無(wú)法表現(xiàn)的包括溝通、面談技巧、臨床判斷等多方面的臨床能力，所以聯(lián)合Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)體系可以互補(bǔ)不足，更加充分發(fā)揮培養(yǎng)臨床診療思維和技能操作能力相結(jié)合的作用[4]。有學(xué)者將上述兩套評(píng)估體系聯(lián)合應(yīng)用于兒科規(guī)培醫(yī)生和口腔科醫(yī)生的形成性評(píng)價(jià)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合使用更有利于臨床綜合能力的培養(yǎng)與提高[5-6]。但將二者聯(lián)合應(yīng)用于婦產(chǎn)科本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的相關(guān)研究目前未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究顯示，通過(guò)每周1次的Mini-CEX考評(píng)，醫(yī)學(xué)本科生的7個(gè)核心方面的能力均有非常顯著的提升。通過(guò)與患者的反復(fù)溝通、交流，提高了學(xué)生的醫(yī)患面談技巧、交流溝通能力、人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力等。同時(shí)顯示，每次Mini-CEX考評(píng)后，教師發(fā)現(xiàn)學(xué)生個(gè)體存在的問(wèn)題反饋過(guò)程中明顯表現(xiàn)出更高的積極性及參與度，該問(wèn)題在后續(xù)的考核過(guò)程中均明顯改善甚至消失。如有學(xué)生在首次Mini-CEX考評(píng)過(guò)程中不自我介紹，直接稱呼患者“XX床”；有學(xué)生結(jié)束過(guò)程中不給患者整理衣物床鋪、打個(gè)招呼即離開；有學(xué)生在病房中忘記拉上隔離簾……。上述問(wèn)題在后期的考核過(guò)程中均明顯改善。

本研究中，通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能操作進(jìn)行2周1次的DOPS評(píng)價(jià)，醫(yī)學(xué)生的DOPS成績(jī)明顯升高，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐操作能力得到明顯提升；同時(shí)，醫(yī)學(xué)生出科實(shí)踐操作考核成績(jī)也明顯升高，分析可能與DOPS評(píng)價(jià)系統(tǒng)中有很多失分點(diǎn)與出科實(shí)踐操作考核相似有關(guān)，如操作前后洗手、人文關(guān)懷、介紹檢查目的、操作后告知注意事項(xiàng)、整理醫(yī)療廢物垃圾等。這些均是既往出科實(shí)踐操作考核過(guò)程中的易失分點(diǎn)，通過(guò)DOPS的評(píng)價(jià)與反饋，上述知識(shí)點(diǎn)在出科實(shí)踐操作考核中幾乎達(dá)到全部正確。DOPS與出科實(shí)踐操作考核過(guò)程中的部分重疊操作過(guò)程也幾乎達(dá)到不失分，如DOPS中的婦科雙合診考核通過(guò)后，在出科實(shí)踐操作“后穹窿穿刺”這一環(huán)節(jié)中，與雙合診相關(guān)的內(nèi)容幾乎無(wú)失分點(diǎn)。

在實(shí)施Mini-CEX與DOPS的雙軌評(píng)價(jià)系統(tǒng)過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組中教師對(duì)學(xué)生、患者對(duì)學(xué)生的滿意度明顯高于對(duì)照組，體現(xiàn)出該評(píng)價(jià)系統(tǒng)能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性，緩解考研、就業(yè)等壓力導(dǎo)致的出勤率低、參與度低、積極性低的問(wèn)題。在與患者的多次接觸、治療過(guò)程中，提高了學(xué)生的溝通技巧，樹立了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念。得到教師“一對(duì)一”的點(diǎn)評(píng)和反饋，明顯推動(dòng)了學(xué)生在考核以外時(shí)間與患者溝通、動(dòng)手參與操作的積極性，提高了實(shí)習(xí)效率。同時(shí)，學(xué)生的積極參與也帶動(dòng)了教師的帶教熱情，改善了學(xué)生與患者的隔閡。

綜上所述，將Mini-CEX和DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科生的婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中，能在實(shí)習(xí)期內(nèi)多次“評(píng)價(jià)-反饋-總結(jié)-再評(píng)價(jià)”，使得實(shí)習(xí)教學(xué)更加精準(zhǔn)、個(gè)體化，提高了學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量，增強(qiáng)了學(xué)生的臨床綜合能力。同時(shí)，Mini-CEX和DOPS雙軌評(píng)價(jià)還能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中的參與度與積極性，提高教師、患者對(duì)學(xué)生的滿意度，教學(xué)相長(zhǎng)，生(學(xué)生)患(患者)和諧，讓實(shí)習(xí)真正做到動(dòng)手、動(dòng)腦、走心，讓實(shí)習(xí)過(guò)程真正“學(xué)有所得”。