早產(chǎn)兒出院后隨訪及管理建議

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童健康專業(yè)委員會(huì)第一屆兒童早期健康發(fā)展專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)第一屆兒童早期健康發(fā)展專業(yè)委員會(huì)、西安醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)分會(huì)

早產(chǎn)兒是指出生胎齡<37周的所有活產(chǎn)新生兒。近年隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)救治水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率得到大幅度提升，但因?yàn)槠涑錾鷷r(shí)發(fā)育不成熟及其母親圍產(chǎn)期不良因素，導(dǎo)致早產(chǎn)兒出院后存在多種問(wèn)題影響其生存質(zhì)量，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥成為兒童早期發(fā)展面臨的突出問(wèn)題[1]。根據(jù)《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》將早產(chǎn)兒危險(xiǎn)程度分為：①低危早產(chǎn)兒，即胎齡≥34周且出生體重≥2 000g，無(wú)早期嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥及出生后早期體重增長(zhǎng)良好的早產(chǎn)兒[1]；②高危早產(chǎn)兒，即胎齡<34周或出生體重<2 000g，存在早期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難及體重增長(zhǎng)緩慢等任何一種情況異常的早產(chǎn)兒[1]。

由于早產(chǎn)兒發(fā)育的不成熟和各種圍產(chǎn)期不良因素的影響，其生存質(zhì)量面臨各種復(fù)雜問(wèn)題，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥成為影響兒童早期發(fā)展的突出問(wèn)題。目前，全國(guó)各地早產(chǎn)兒出院后的隨訪標(biāo)準(zhǔn)不一，不能做到早期及時(shí)干預(yù)，以保障早產(chǎn)兒生命安全和生存質(zhì)量。根據(jù)2017年7月22日國(guó)家衛(wèi)生健委辦公廳關(guān)于印發(fā)《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》的通知，經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童健康專業(yè)委員會(huì)第一屆兒童早期綜合發(fā)展專業(yè)委員會(huì)多次研究討論，提出如下建議。

在國(guó)內(nèi)兒童保健科、新生兒科發(fā)展尚不能滿足需要的情況下，不論醫(yī)院兒童保健科、新生兒科、兒科或其他承擔(dān)早產(chǎn)兒隨訪的科室，設(shè)立早產(chǎn)兒出院后隨訪門診，制訂統(tǒng)一的細(xì)則及規(guī)范，依據(jù)該建議進(jìn)行同質(zhì)化隨訪，對(duì)保證隨訪質(zhì)量有重要意義，為此提出如下要求。

1出院前指導(dǎo)

1.1出院指征

出院指征：體重≥2 000g、生命體征穩(wěn)定、可以經(jīng)口足量喂養(yǎng)、體重持續(xù)增長(zhǎng)、室溫下能維持正常體溫、疾病已愈或可進(jìn)行家庭序貫治療。

1.2指導(dǎo)

①喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒出院前由新生兒科醫(yī)生進(jìn)行喂養(yǎng)和生長(zhǎng)評(píng)估，給予出院后喂養(yǎng)的初步建議；②護(hù)理：指導(dǎo)家庭護(hù)理方法與技巧，緊急情況的處理，如嗆奶、窒息、呼吸暫停等；③觀察：包括精神狀況、體溫、喂養(yǎng)、大小便、體重增長(zhǎng)、呼吸、黃疸、視聽能力、肢體活動(dòng)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診；④營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：出院后繼續(xù)補(bǔ)充維生素D、鐵劑，酌情補(bǔ)充鈣、磷、維生素A等營(yíng)養(yǎng)素；⑤隨訪計(jì)劃：告知早產(chǎn)兒隨訪的重要性和相關(guān)內(nèi)容，以及首次隨訪的時(shí)間及地點(diǎn)等。

2出院后管理

2.1組織管理

2.1.1醫(yī)院、科室和人員要求

2.1.1.1設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化門診 在三級(jí)甲等醫(yī)院或二級(jí)甲等以上醫(yī)院和婦幼保健結(jié)構(gòu)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化門診，以保證隨訪的質(zhì)量和安全。

2.1.1.2以兒童保健科為主，新生兒科和其他協(xié)作科室共同完成早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)、神經(jīng)心理發(fā)育監(jiān)測(cè)和營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)指導(dǎo) 住院治療和出院后醫(yī)療照顧是一個(gè)長(zhǎng)期連續(xù)過(guò)程，新生兒科醫(yī)生更了解患兒住院期間病情及出院后隨診的事項(xiàng)和關(guān)注重點(diǎn)，以隨訪早產(chǎn)兒患疾病后狀況和預(yù)后為主。若在兒童保健科進(jìn)行，需要新生兒科與其他科室對(duì)早產(chǎn)兒完整情況的無(wú)縫對(duì)接，兒童保健科條件不夠的單位，可由新生兒科聯(lián)合其他科室完成，需要相關(guān)其他專業(yè)醫(yī)生的參與。

2.1.1.3對(duì)進(jìn)行早產(chǎn)兒隨訪專科醫(yī)生能力進(jìn)行培訓(xùn) 建議由省級(jí)早產(chǎn)兒門診隨訪專家定期進(jìn)行培訓(xùn)、實(shí)地操作訓(xùn)練、考核。建立門診隨訪電話、在線預(yù)約系統(tǒng)，建立隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)及電子檔案信息化管理等措施，保證相應(yīng)早產(chǎn)兒門診隨訪順利進(jìn)行。

2.1.2質(zhì)量與安全要求

各單位需成立早產(chǎn)兒隨訪管理質(zhì)量安全管理小組，小組成員包括：兒童保健科、新生兒科、康復(fù)科、神經(jīng)科等科室相關(guān)人員，以及眼科、耳科、B超室、影像及檢驗(yàn)科等相關(guān)檢查科室，確保評(píng)估及檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。組長(zhǎng)由主要隨訪部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，明確相關(guān)人員職責(zé)，協(xié)調(diào)工作。定期商議修訂和完善各項(xiàng)工作制度、流程和管理方案；提供相關(guān)技術(shù)規(guī)范與業(yè)務(wù)培訓(xùn)；定期分析、質(zhì)量改進(jìn)；

2.2隨訪要求

2.2.1管理對(duì)象

出院后至36月齡的早產(chǎn)兒。

2.2.2隨訪次數(shù)

2.2.2.1低危早產(chǎn)兒 隨訪次數(shù)見表1。

表1 低危早產(chǎn)兒隨訪次數(shù)

注：根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)[1]。

2.2.2.2高危早產(chǎn)兒 隨訪次數(shù)見表2。

表2 高危早產(chǎn)兒隨訪次數(shù)

注：根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。矯正12月齡后，對(duì)于連續(xù)2次生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估結(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為低危早產(chǎn)兒后期隨訪管理[1]。

2.2.3隨訪主要內(nèi)容

2.2.3.1詢問(wèn)并記錄既往信息 在早產(chǎn)兒首次門診就診時(shí)建立管理檔案，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行專案管理。詳細(xì)詢問(wèn)并記錄家庭基本信息、母親孕產(chǎn)期情況及家族史，早產(chǎn)兒出生時(shí)情況、住院診治經(jīng)過(guò)、住院天數(shù)、出院體重及生后喂養(yǎng)狀況，出院后喂養(yǎng)與飲食、睡眠、體格生長(zhǎng)和行為發(fā)育、健康狀況及日常生活能力等情況。

2.2.3.2全身檢查、體格生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià) 定期門診監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)(高)和頭圍，根據(jù)不同矯正年齡生長(zhǎng)曲線圖描繪生長(zhǎng)速度與趨勢(shì)，結(jié)合其出生胎齡、體重、喂養(yǎng)情況對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行綜合評(píng)估。

體格生長(zhǎng)發(fā)育在矯正胎齡40周前，采用胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線(Fenton)；矯正胎齡40周后，采用WHO或中國(guó)兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)曲線。大于28周者矯正至24月齡，小于28周者矯正至36月齡，生長(zhǎng)發(fā)育水平與實(shí)際年齡相符，則不需要矯正。

2.2.3.3神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測(cè)與評(píng)估 按照“0～6歲兒童心理行為發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象篩查表”進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)。發(fā)育監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常者，新生兒神經(jīng)行為測(cè)定在矯正胎齡40周時(shí)進(jìn)行；發(fā)育監(jiān)測(cè)可疑或異常者，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)育篩查量表進(jìn)行測(cè)查。所有早產(chǎn)兒矯正年齡在3、6、9、18月齡及實(shí)際年齡30月齡時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育篩查量表[如新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)、丹佛發(fā)育篩查測(cè)試(Denver developmental screening test，DDST)、嬰兒運(yùn)動(dòng)能力測(cè)評(píng)(test of infant motor performance，TIMP)]進(jìn)行測(cè)查；篩查結(jié)果可疑或異常者，采用診斷性量表[1][如Gesell發(fā)育診斷量表(Gesell developmental scales，GDS)、貝利嬰兒發(fā)育量表(Bayley scales of infant development，BSID)、全身運(yùn)動(dòng)(general movements，GMs)評(píng)估]。在矯正年齡18月齡及實(shí)際年齡30月齡時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言、情緒、社會(huì)和適應(yīng)性行為的標(biāo)準(zhǔn)化篩查(如Bayley-Ⅲ嬰幼兒評(píng)估量表)。

2.2.3.4特殊檢查 應(yīng)參照《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》[2]《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》[3]對(duì)早產(chǎn)兒定期進(jìn)行階段性眼病篩查和視力檢查；同時(shí)對(duì)于先天性心臟病、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、遺傳代謝性疾病及其他早期發(fā)育異常等情況必須定期監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)至?？崎T診進(jìn)一步隨訪干預(yù)。

2.2.3.5喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo) 參照《早產(chǎn)/低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》[4]。

母乳喂養(yǎng)評(píng)估與指導(dǎo)：首選母乳喂養(yǎng)，持續(xù)喂養(yǎng)至少6月齡以上。

非強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)：首選純母乳喂養(yǎng)，注意補(bǔ)充多種維生素、鈣、鐵、鋅等營(yíng)養(yǎng)素，并合理指導(dǎo)乳母均衡膳食。不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充早產(chǎn)兒配方奶[4]。

強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)：按矯正年齡的體重，適于胎齡兒<第25百分位數(shù)、小于胎齡兒<第10百分位數(shù)的所有早產(chǎn)兒，出院后均需繼續(xù)采用強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒院內(nèi)或出院后配方奶喂養(yǎng)等方法強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)[4]。

食物轉(zhuǎn)換：一般在矯正4～6月齡時(shí)開始逐漸加入泥糊狀及固體食物。食物轉(zhuǎn)換方法參照《兒童喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范》[5]。

2.2.3.6營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充 ①維生素A、D和鈣、鐵、鋅補(bǔ)充：出院后繼續(xù)補(bǔ)充維生素D 800～1 000U/d，出生3個(gè)月后減量為400U/d，直至2歲，補(bǔ)充量包括配方奶及母乳強(qiáng)化劑中的含量；同時(shí)注意酌情補(bǔ)充維生素A、鈣和鋅[4]；②鐵劑補(bǔ)充：早產(chǎn)兒貧血者出院后持續(xù)補(bǔ)充鐵劑2mg·kg-1·d-1，根據(jù)情況可補(bǔ)充至矯正年齡12月齡。同時(shí)，如果使用母乳強(qiáng)化劑、強(qiáng)化鐵的配方奶或其他富含鐵的食物時(shí)，需酌情減少鐵劑補(bǔ)充劑量[4]。

2.2.3.7護(hù)理與疾病預(yù)防指導(dǎo) 根據(jù)不同月齡指導(dǎo)家長(zhǎng)給予早產(chǎn)兒科學(xué)的照護(hù)，進(jìn)行適度保暖，加強(qiáng)喂養(yǎng)、護(hù)理，避免感染，提供適宜睡眠的環(huán)境，同時(shí)根據(jù)《國(guó)家預(yù)防接種工作規(guī)范》進(jìn)行預(yù)防接種。

2.2.3.8早期發(fā)展促進(jìn)指導(dǎo) 總體原則：醫(yī)院家庭相結(jié)合。矯正1月齡內(nèi)以發(fā)育支持性護(hù)理為主；矯正1月齡后，根據(jù)實(shí)際發(fā)育水平，適度給予視覺、聽覺及觸覺刺激，創(chuàng)造豐富的語(yǔ)言環(huán)境和主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)，多開展符合該年齡特點(diǎn)的游戲，鼓勵(lì)早產(chǎn)兒和其他兒童同伴關(guān)系的建立及親子間感情互動(dòng)交流；但需注意，必須避免違背發(fā)育規(guī)律的一些過(guò)度干預(yù)。參照“早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進(jìn)內(nèi)容”，見表3。

表3 早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進(jìn)內(nèi)容

2.2.4異常情況的早期識(shí)別和處理

2.2.4.1早產(chǎn)兒腦損傷 有宮內(nèi)缺氧、圍產(chǎn)期窒息缺氧等腦損傷高危因素的早產(chǎn)兒；已發(fā)生顱內(nèi)出血、腦梗塞、腦白質(zhì)病變及不明原因驚厥等腦損傷的早產(chǎn)兒；住院期間神經(jīng)發(fā)育相關(guān)評(píng)估、頭顱B超或頭顱MRI檢查異常者等，出院后都必須長(zhǎng)期、嚴(yán)格地接受隨訪。

2.2.4.2早產(chǎn)兒感染疾病 發(fā)生過(guò)宮內(nèi)感染(如巨細(xì)胞病毒感染、先天性梅毒等)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，出院后都必須繼續(xù)隨訪，觀察相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)。

2.2.4.3早產(chǎn)兒呼吸疾病 主要是支氣管肺發(fā)育不良(BPD)，此病病程很長(zhǎng)，并發(fā)癥多，易繼發(fā)哮喘和呼吸道感染，出院后需要長(zhǎng)期隨訪，必要時(shí)轉(zhuǎn)至?？崎T診進(jìn)一步隨訪干預(yù)。

2.2.4.4代謝性疾病 先天性代謝性疾病患兒出院后必須要門診長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)，早期及時(shí)干預(yù)。

2.2.4.5早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)疾病 壞死性小腸結(jié)腸炎患兒出院后都需要門診長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)、排便與營(yíng)養(yǎng)狀況，以及生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)行為發(fā)育情況。

2.2.4.6早產(chǎn)兒黃疸 由于早產(chǎn)兒黃疸消退時(shí)間長(zhǎng)，出院后都需要定期隨訪膽紅素，避免黃疸反復(fù)。有些阻塞性黃疸出院后亦需要定期隨訪。

2.2.5預(yù)防接種

按照《國(guó)家預(yù)防接種工作規(guī)范》[6]相關(guān)要求按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，如因故未能按時(shí)接種，及時(shí)補(bǔ)充接種。

2.2.6早期發(fā)展促進(jìn)指導(dǎo)

參照“早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進(jìn)內(nèi)容，見表3”進(jìn)行評(píng)估，不斷促進(jìn)指導(dǎo)。

2.3門診硬件要求

高危兒隨訪必須有一個(gè)單獨(dú)的門診區(qū)域，需要有足夠的空間，基本的配套設(shè)施，并合理規(guī)劃門診場(chǎng)地布局，門診分為候診區(qū)、診室、評(píng)估室、促進(jìn)發(fā)展指導(dǎo)室及宣教室(母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)室)共5個(gè)功能區(qū)。按規(guī)范規(guī)定配備工具，如早產(chǎn)兒相關(guān)營(yíng)養(yǎng)曲線、中國(guó)0～9歲兒童生長(zhǎng)發(fā)育曲線、0～6歲兒童心理行為發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象篩查表、NBNA工具箱、兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)心理篩查及診斷性發(fā)育量表等工具箱。

2.4流程評(píng)估

患者的診療流程管理依據(jù)《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》服務(wù)流程管理患者，見圖1。治療流程依據(jù)“早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進(jìn)內(nèi)容[1]”進(jìn)行早產(chǎn)兒早期干預(yù)效果評(píng)估。

圖1 早產(chǎn)兒隨訪流程示意圖

2.5標(biāo)準(zhǔn)門診運(yùn)營(yíng)統(tǒng)計(jì)

“早產(chǎn)兒隨訪標(biāo)準(zhǔn)化門診”需定期上報(bào)門診運(yùn)營(yíng)及隨訪情況，內(nèi)容涵蓋：門診量、隨訪人數(shù)、隨訪詳細(xì)情況等。

2.6健康教育

定期對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育及科普知識(shí)的宣傳，加強(qiáng)家長(zhǎng)隨訪的依從性。

2.7早產(chǎn)兒門診隨訪評(píng)估

對(duì)于每位建檔的患兒，按照《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》，隨訪門診中心應(yīng)保存所有患兒數(shù)據(jù)，以便了解患兒后期發(fā)育進(jìn)程。