構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付體系

關(guān)鍵詞 ?醫(yī)保支付 多元化 規(guī)范化

黨的十八大以來，四川省緊緊圍繞解決“看病難、看病貴”問題，按照“保障基本、建立機制、因地制宜、統(tǒng)籌推進”的基本原則，積極推動總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，重點推行按病種付費，完善按人頭、按床日付費，探索開展按疾病診斷相關(guān)分組和按病種分值付費試點，初步建立了總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。通過改革，我省醫(yī)療費用不合理增長的勢頭初步得到控制、醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范、參保人員權(quán)益得到有效保障。

建立多元化醫(yī)保支付方式

首先，全面實施醫(yī)?；痤A(yù)算管理和總額控制。2012年，根據(jù)《人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》 （人社部發(fā)〔2012〕70號）文件精神，我省開始在加強基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，積極開展基本醫(yī)療保險付費總額控制。2018年省級相關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》 （川財社〔2018〕27號），進一步強化基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，控制醫(yī)療費用不合理增長。截至目前，總額控制已覆蓋我省所有統(tǒng)籌地區(qū)，其中部分地區(qū)積極探索通過點值法實行區(qū)域住院費用總額控制。

各地按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，通過完善考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制、健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的集體協(xié)商機制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。各地總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜;結(jié)合考核評價，實施總額預(yù)付制;開展探索對統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)緊密型醫(yī)共體總額控制等。

其次，全面推行按病種付費。我省從2011年就開始探索按病種收付費，2011年6月，省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省人社廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展按病種收付費方式改革試點工作的通知》 （川發(fā)改價格〔2011〕 664號），明確要求各地選擇10個以上診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的病種探索開展了按病種收付費工作，部分地區(qū)還將一些門診特殊疾病逐步納入按病種付費范圍。2017年，省發(fā)改委、人社廳和衛(wèi)計委聯(lián)合出臺了《關(guān)于推進按病種收費改革的實施意見》 （川發(fā)改價格〔2017〕 344號），明確要求各地按病種付費數(shù)量不少于100種，且必須在2017年底前出臺具體實施方案并組織實施。

再次，全面完善按人頭、按床日付費。各地積極完善按人頭付費工作，深入推進分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費;從糖尿病、高血壓等慢性病入手，逐步將慢性病相關(guān)診療費用納入按人頭付費;將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。同時，各地也加強對按床日付費病種的拓展，對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等部分疾病，逐步開展按床日付費的方式，按照不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，治療各階段的費用特征及醫(yī)療機構(gòu)的類別，制定差別化支付標(biāo)準(zhǔn)。

積極推進DRG付費試點工作。目前，攀枝花市成為國家DRG付費試點城市，自貢、廣元、南充、眉山和省本級為DRG付費省級試點，成都市開展病種分值付費改革試點。同時，四川省著力建立推動試點工作的協(xié)調(diào)和長效機制，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委、省中醫(yī)藥管理局四部門建立了四川省疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作聯(lián)席會議制度。

形成規(guī)范化的診療服務(wù)

一系列的改革措施，極大遏制了醫(yī)療費用的不合理增長。2016年至2018年，我省城鎮(zhèn)職工均次住院費用低于全國平均水平，基金支出得到有效控制，截至2018年，全省城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金累計結(jié)余701.12億元，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金累計結(jié)余365.68億元。

支付方式改革規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)行為，使醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展理念從業(yè)務(wù)擴張逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾恚幼⒅貎?yōu)化服務(wù)成本，提高資源利用率。特別是開展按病種付費以來，標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑和合理的費用結(jié)構(gòu)相互作用，促使醫(yī)院更加重視成本核算，減少和控制過度醫(yī)療，提高了衛(wèi)生資源的利用效率，醫(yī)療服務(wù)者的診療行為更加透明合理。

同時，開展按單病種付費、按人頭付費，同種疾病在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的定價不同的改革使患者的個人負擔(dān)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)形成了較為明顯的梯度，有利于引導(dǎo)患者到基層首診，從而合理分流病人，推動分級診療的發(fā)展。（供稿單位/省衛(wèi)健委、省醫(yī)保局） （責(zé)編/范吳瑕）

（本欄供圖/省衛(wèi)健委）

鏈接 ?健康指標(biāo)

2018年，我省總額付費覆蓋的醫(yī)院職工醫(yī)保4455家，居民醫(yī)保4425家，涉及的住院人次職工397.29萬人次，居民925.04萬人次。

2018年，全省住院按病種付費覆蓋的醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保507家，居民醫(yī)保666家，按病種結(jié)算人次職工醫(yī)保1.42萬人次，居民醫(yī)保8.43萬人次，涉及住院費用職工醫(yī)保8690.31萬元，居民醫(yī)保44358.67萬元。

今年5月，我省攀枝花市成為國家DRG付費試點城市。目前，攀枝花、眉山兩市已正式實施DRG付費工作，其余試點地區(qū)工作已取得積極進展。