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    舒琦瑾教授肺癌證治述要

    2019-01-03 22:28:03程志舒琦瑾
    關(guān)鍵詞:陰液沙參四君子湯

    程志舒琦瑾

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

    由于人口老齡化等諸多因素的影響,惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均呈上升態(tài)勢(shì),目前仍然是危害全球人類(lèi)生命健康和社會(huì)發(fā)展的重要疾病之一[1]。隨著中醫(yī)藥腫瘤研究的不斷深入,綜合治療和個(gè)體化治療已經(jīng)成為腫瘤治療的主要趨勢(shì),其中整體觀念、辨證論治、三因制宜等中醫(yī)特色的治療觀念在腫瘤治療過(guò)程中得到了充分的體現(xiàn)[2]。舒琦瑾教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科主任中醫(yī)師,師承國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳良村教授。舒師從醫(yī)二十余載,長(zhǎng)期從事腫瘤臨床診治與科研,對(duì)腫瘤尤其是肺癌的診治頗具心得。筆者有幸侍診側(cè)旁,耳濡目染,受益匪淺,現(xiàn)總結(jié)舒師治療肺癌經(jīng)驗(yàn)如下。

    1 病因病機(jī)

    肺癌大致歸屬于中醫(yī)“肺積”“息賁”的范疇。古代醫(yī)家認(rèn)為外邪入侵,留滯經(jīng)絡(luò)就會(huì)導(dǎo)致瘤病發(fā)生?!鹅`樞·九針論》曰:“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中,為瘤病者也?!笔鎺熣J(rèn)為,肺癌的病因關(guān)乎六淫邪氣,隱藏、潛伏的“四時(shí)邪氣”在其積累到一定程度時(shí),伏邪自發(fā);內(nèi)有六郁滯而不暢,內(nèi)傷為病,多由于氣、血、痰、火、濕、食六郁發(fā)生,阻滯于中焦,繼而全身氣機(jī)不暢,氣血不和,積聚而生。本虛標(biāo)實(shí)是肺癌的病機(jī)共識(shí),本虛主要責(zé)之肺脾,主因?yàn)闅怅巸商?,且貫穿于肺癌的始終,為肺癌發(fā)病之根本。

    1.1 本虛 肺癌本虛以氣陰兩虛為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌臟,位居華蓋,喜潤(rùn)惡燥。肺臟嬌嫩易損,病邪很容易入肺。肺癌發(fā)生由于伏氣日久,就外感發(fā)病而言,肺在天為燥,在地為金,肺金易傷燥劫陰;而邪氣深伏日久大都有化熱傾向,伏氣致病以熱為多,熱病最易劫奪肺陰?!端貑?wèn)·生氣通天論》曰:“是以春傷于風(fēng),邪氣留連,乃為洞泄;夏傷于暑,秋為痎瘧;秋傷于濕,上逆而咳,發(fā)為痿厥;冬傷于寒,春必溫病?!闭f(shuō)明伏藏下來(lái)的四時(shí)邪氣不一定都是溫邪,卻能轉(zhuǎn)化為溫邪。所以外感時(shí)邪,肺陰虛最為常見(jiàn)。而內(nèi)傷為病,多由于氣、血、痰、火、濕、食六郁發(fā)生,郁者滯而不通,氣機(jī)不暢,傳化失常,升降失司,陽(yáng)氣怫郁。正如朱丹溪[3]所言:“氣血沖和,萬(wàn)病不生。一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病多生于郁?!笔鎺熞詾椋l(fā)于伏氣,化為溫病;或內(nèi)傷于郁結(jié),郁而化火,皆可以損傷肺陰。肺在臟屬陰,陰液是肺氣生成的重要源泉,也是維持人體生理活動(dòng)的重要物質(zhì)。當(dāng)陰液不足、排泄過(guò)多或輸布、運(yùn)行障礙時(shí),抗病能力下降,則會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

    肺陰不足,肺氣久虛,影響氣的生成,而致全身氣虛,所謂“子盜母氣”;而脾亦無(wú)法獨(dú)善其身,肺失宣降,水津停聚,最終影響脾的水液運(yùn)化功能。《素問(wèn)·五藏生成》言:“諸氣者皆屬于肺?!狈螢闅庵鳎e于胸中之氣,具有統(tǒng)攝全身生理功能的作用,此肺臟受損,則人一身之氣受損,必然延及于脾。《醫(yī)學(xué)入門(mén)·積聚門(mén)》載:“五積六聚皆屬脾?!盵4]皆由于脾氣無(wú)力,聚而成積。又脾胃居中,脾氣宜升,胃氣宜降,脾為氣血生化之源,若氣虛不行,則中焦無(wú)力。中焦為氣機(jī)升降樞紐,一身之氣賴于臟腑、環(huán)于周身,則肺宣降不利,通而不暢或阻于局部,則積而聚之。土生金,土旺則金安,脾主運(yùn)化,散津于肺,肺的功能依靠脾的健運(yùn),脾土不行,肺本虛更甚。只有一身之氣充足,全身臟腑功能正常,才能不受癌邪侵犯。

    1.2 標(biāo)實(shí) 肺癌之標(biāo)實(shí)以熱毒為甚,熱毒是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一?!夺t(yī)宗金鑒》云:“癰疽原是火毒生,經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝?!盵5]蓋因陰液不足,或六郁化火,久郁熱熾,爍腐肺葉,最終出現(xiàn)熱毒郁結(jié),化生癌毒。何立麗[6]總結(jié)了孫桂芝教授治療肺癌的經(jīng)驗(yàn),孫教授認(rèn)為肺癌本質(zhì)屬于熱毒。舒師以為,肺癌病機(jī)以熱毒為害,其本質(zhì)主要在于肺臟失于陰液濡養(yǎng),或宗氣不利,邪毒自外而侵或自內(nèi)而生,蘊(yùn)而化熱,最終導(dǎo)致氣血津液凝結(jié)而成肺積。腫瘤患者多易出現(xiàn)燥熱、口干等癥狀,長(zhǎng)期蘊(yùn)積,化熱傷陰,在肺系疾病表現(xiàn)尤其明顯。

    2 治則治法

    2.1 養(yǎng)陰益肺,治癌基本 肺陰虧虛貫穿肺癌發(fā)病始終,為肺癌發(fā)病之根本。肺在五臟屬陰,燥火屬陽(yáng),腫瘤本虛明顯,養(yǎng)陰解毒在肺癌治療中作用尤為重要。即使肺陰不虛,也應(yīng)該固護(hù)肺陰,著眼于根本,防患于未然。

    舒師認(rèn)為,治療時(shí)養(yǎng)陰不應(yīng)滋生痰濕,故以新加沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方,滋陰養(yǎng)肺而不戀邪,清熱化痰而不傷正。該方為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳良村教授據(jù)《溫病條辨·卷一》中沙參麥冬湯[7]化裁而來(lái),原方沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃,玉竹、花粉生津解渴,生扁豆、生甘草益氣培中、甘緩和胃,配以桑葉清宣燥熱、生津潤(rùn)燥。舒師認(rèn)為,江南多雨濕潤(rùn),患者易感濕邪,致使氣機(jī)不暢,陰液不布,故在該方中去清宣除燥之品,改為薏苡仁、豬苓、茯苓等化濕藥,養(yǎng)陰不生濕,標(biāo)本兼顧。一項(xiàng)關(guān)于沙參麥冬湯治療非小細(xì)胞腫瘤的Meta分析提示,沙參麥冬湯具有抗炎、抗腫瘤和促進(jìn)免疫等藥理作用;北沙參、麥冬可以促進(jìn)人體激素分泌,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞的吞噬功能和NK細(xì)胞活性,從而抑制腫瘤的發(fā)生[8]。舒師臨證時(shí)常建議患者多食用涼潤(rùn)之品,其性與肺相合,肺臟可安。

    養(yǎng)陰基礎(chǔ)上,舒師認(rèn)為肺癌治療應(yīng)標(biāo)本兼顧,對(duì)于陰虛蘊(yùn)熱成毒者,輔以清熱解毒散結(jié)之法,酌加白花蛇舌草、蛇六谷清熱解毒,夏枯草、連翹散結(jié)解毒[9];對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)者,舒師化裁三仁湯,在臨床應(yīng)用中,可改善肺癌患者胸悶的癥狀,收效明顯[10]。

    2.2 益氣健脾,培土生金 舒師承于經(jīng)驗(yàn),以為脾胃為后天之本,不重脾胃,則礙脾生濕,反為其害,助生癌痞,且無(wú)益正氣起復(fù),而健脾和中利于暢達(dá)中焦,和則邪滯可祛。

    舒師在臨床治療肺癌氣虛證時(shí),?;盟木訙越∑⒁鏆?。四君子湯源于宋代《太平惠民和劑局方》[11],由人參、白術(shù)、茯苓和炙甘草組成,脾虛胃弱為其主證。研究表明,四君子湯能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),有利于食物消化與吸收[12]。另有研究顯示,四君子湯加減可抑制巨噬細(xì)胞向M2型分化,減少小鼠腫瘤細(xì)胞的原位生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[13]。而在臨床實(shí)踐中,舒師常易人參為黃芪,因人參性溫,助補(bǔ)陽(yáng)氣,補(bǔ)氣之余,不利于肺陰,且價(jià)格昂貴,如《湯液本草》載:“人參味既甘溫,調(diào)中益氣,即補(bǔ)肺之陽(yáng),泄肺之陰也,若便言補(bǔ)肺,而不論陰陽(yáng)寒熱,氣不足則誤矣?!盵14]研究證實(shí),黃芪活性成分主要包括多糖、皂苷和黃酮等,能夠通過(guò)影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子/基質(zhì)金屬蛋白酶(vascular endothelial growth factor/matrix metalloproteinase,VEGF/MMP)等信號(hào)通路的傳導(dǎo),起到抑制血管生成和抗腫瘤的作用[15]。方中白術(shù)苦溫,為臣藥,助君藥燥濕健脾;茯苓甘淡,滲濕健脾,為佐藥;炙甘草甘平,和中益氣,為使藥。舒師在臨床指導(dǎo)患者食療時(shí),主張宜食而得當(dāng),而不能過(guò)分補(bǔ)益,否則會(huì)礙脾生濕,也在于此理。

    2.3 清熱解毒,消痞抗癌 舒師認(rèn)為,腫瘤患者病之日久,化生內(nèi)熱,在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致熱毒蘊(yùn)結(jié)。患者在臨床常常表現(xiàn)出一些熱性癥候,如:口干口苦、咳帶黃痰、陣陣發(fā)熱、心煩等。臨證時(shí)治以清熱解毒驅(qū)邪,可達(dá)“邪去正自安”之意。

    舒師在臨床治療熱毒蘊(yùn)結(jié)的肺癌患者時(shí),在辨證的基礎(chǔ)上注重結(jié)合現(xiàn)代臨床研究結(jié)果,形成以清熱解毒藥對(duì)為要,輔以南方紅豆杉抗腫瘤的獨(dú)特治療方案。舒師認(rèn)為,對(duì)于熱毒蘊(yùn)結(jié)型肺癌患者,清熱解毒藥不僅可改善患者臨床癥狀,同時(shí)可助消痞散結(jié),有利于改善患者生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。舒師常用半邊蓮配半枝蓮、貓爪草配山慈菇等藥對(duì)[9]。半邊蓮能夠清熱解毒、利水消腫;半枝蓮清熱解毒、消腫,兩藥相合,其作用倍增,尤其適用于夾有痰濕的患者。貓爪草,其味甘,性微辛涼,歸肝、胃、肺經(jīng),有小毒,功善清熱解毒、消腫散結(jié);山慈菇主治癰腫瘡瘺、瘰疬結(jié)核,現(xiàn)代藥理研究表明,其含有秋水仙堿等多種生物堿,是抗癌的有效物質(zhì)[16]。兩藥相合,清熱解毒、消痞抗癌功用顯著。南方紅豆杉屬淺根植物,性味苦、平,有小毒,歸心經(jīng),具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效。研究發(fā)現(xiàn),南方紅豆杉水提物能明顯降低A549細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子受體(epithelial growth factor receptor,EGFR)磷酸化殘基pEGFR(Y1068)的表達(dá)水平,調(diào)控下游信號(hào)的傳導(dǎo)[17]。還有研究證實(shí),南方紅豆杉的水提物可能通過(guò)下調(diào)EGFR/MAPK信號(hào)通路,從而抑制A549移植瘤的生長(zhǎng)[18]。肺癌病情復(fù)雜,在臨床治療時(shí)僅用單味藥往往不能兼顧其各種癥狀,在辨證與辨病基礎(chǔ)上,應(yīng)用藥對(duì)治療肺癌更符合臨床實(shí)際要求。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者柯某,男,65歲,2018年7月21日初診。主訴:右肺癌術(shù)后9個(gè)月?;颊?017年11月13日體檢肺部CT提示:左肺下葉背段占位,長(zhǎng)徑約20mm。2017年11月16日行胸腔鏡下肺癌根治術(shù),術(shù)后病理:(鏡檢)附壁性浸潤(rùn)性腺癌。基因檢測(cè):未見(jiàn)EGFR基因突變。未行放化療等治療,就診于我院門(mén)診尋求中藥治療?;颊唛L(zhǎng)期居住杭州,既往吸煙20余年,20支/天,已戒煙。自訴現(xiàn)陣發(fā)性干咳明顯,痰質(zhì)黏難咳,伴口干,晨起明顯,活動(dòng)后氣急,自覺(jué)口腔黏膩不爽,好發(fā)口腔潰瘍,余無(wú)明顯不適。刻下:舌紅苔根黃膩,脈滑數(shù)。辨證屬肺脾兩虛、濕毒蘊(yùn)阻,治以養(yǎng)陰益肺、清熱解毒,方用沙參麥冬湯合四君子湯加減化裁。藥用:北沙參 20g,浙麥冬 15g,苦杏仁 15g,桔梗 15g,生黃芪 15g,百合 12g,生黃芩 12g,半邊蓮 15g,半枝蓮15g,茯苓 15g,生米仁 15g,白豆蔻 12g,炙甘草 6g,南方紅豆杉6g(先煎)。共14劑,水煎溫服,一劑兩煎,每日2次,每次150mL或分多次少量服用。囑患者上午9~11點(diǎn)、下午3~5點(diǎn)及睡前半小時(shí)服藥為宜。

    2018年8月5日二診?;颊叻幒罂诟煽诳拾Y狀明顯好轉(zhuǎn),無(wú)明顯咳嗽咳痰。舌紅苔根白膩,脈細(xì)滑。上方減桔梗、黃芩,加溫山藥15g健脾益氣,患者余無(wú)明顯不適,續(xù)服。

    2018年10月12日復(fù)查胸部CT提示左肺癌術(shù)后改變,其余未見(jiàn)明顯異常。

    按:患者老年,既往有手術(shù)史、吸煙史,刀圭損傷,煙霧炙搏,肺陰本虛,陰液干涸則口干、干咳,口腔潰瘍好發(fā);子盜母氣,脾氣亦傷,活動(dòng)后氣急;陰液不足,內(nèi)熱蘊(yùn)阻,口干更明顯。治療時(shí),舒師選用沙參麥冬湯和四君子湯加減,北沙參、浙麥冬、百合滋肺養(yǎng)陰,以固干涸之肺陰;苦杏仁、生米仁、白豆蔻清化濕熱、三焦同治;生黃芪、茯苓健脾益氣滲濕;酌加半枝蓮、半邊蓮清熱利濕;南方紅豆杉清熱解毒。全方強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧,補(bǔ)益與化實(shí)相結(jié)合,養(yǎng)陰為基本,輔以健脾益氣、清熱解毒,收效顯著。

    4 結(jié)語(yǔ)

    舒師在長(zhǎng)期臨床過(guò)程中通過(guò)辨證與辨病相結(jié)合,認(rèn)識(shí)到肺癌屬于本虛標(biāo)實(shí),病位以肺、脾為主,本虛以肺陰虧虛為基本,虛火為患,失于濡潤(rùn),子盜母氣,脾氣亦耗損;標(biāo)實(shí)多以熱毒為甚。立法以養(yǎng)陰潤(rùn)肺為基礎(chǔ),結(jié)合相關(guān)研究,以沙參麥冬湯滋陰養(yǎng)液、制肺虛火,佐以四君子湯健脾益氣,同時(shí)標(biāo)本兼顧,予以清熱解毒之藥對(duì)消痞抗癌、解毒驅(qū)邪,使正氣恢復(fù)、癌痞得消,臨床上治療肺癌收效明顯。舒師辨證恰當(dāng),立法明理通哲,用藥有規(guī)可循,在臨床上治療肺癌收效明顯。

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