2型糖尿病患者血清25-羥維生素D水平與糖代謝及其他代謝指標(biāo)相關(guān)性分析*

王邦瓊，向 娟，王 怡，何 艷，徐 偉

（重慶三峽中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 404000）

維生素D為脂溶性維生素，主要通過(guò)陽(yáng)光紫外線(xiàn)照射皮膚時(shí)由7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變而來(lái)，少部分通過(guò)食物獲得。其經(jīng)典作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝和骨的礦化。維生素D也作為類(lèi)固醇激素，會(huì)對(duì)全身各系統(tǒng)、器官與組織產(chǎn)生影響，如影響糖尿病、心血管疾病、腎臟病、精神疾病、多發(fā)性硬化、哮喘、感染、腫瘤等多種疾?。?］。本研究中分析了2型糖尿?。═2DM）患者血清25-羥維生素D［25（OH）D］水平與糖代謝及其他代謝指標(biāo)的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院及重慶市人民醫(yī)院（中山院區(qū)）2016年6月至10月住院T2DM患者266例，其中男130例，女136例；年齡不小于30歲；符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)。排除嚴(yán)重慢性肝腎疾病，腫瘤，伴有發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥、心功能不全等應(yīng)激情況。

1.2 方法

問(wèn)卷調(diào)查：設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括一般情況、性別、年齡、病史、家族史、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。檢測(cè)方法：所有受試者均采空腹靜脈血10 mL，分別測(cè)定空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（SCr）、血鈣、尿酸、肝酶及25（OH）D。采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀及相關(guān)試劑盒檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，如FBG、肝酶、血鈣、血尿酸、SCr采用德國(guó)羅氏診斷有限公司試劑盒，TC，TG采用上?？迫A東菱診斷用品有限公司試劑盒及HDL-C采用日本協(xié)和醫(yī)藥株式會(huì)社試劑盒。LDL-C由Friedewald 公式［2］（LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2）計(jì)算。HbA1C采用高壓液相離子交換層析法測(cè)定，采用美國(guó)伯樂(lè)公司VARIANTⅡ全自動(dòng)分析儀及試劑盒。胰島素、C肽、甲狀旁腺激素（PTH）及血清25（OH）D采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，采用Cobas E601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀（德國(guó)羅氏診斷有限公司）及相關(guān)試劑盒。腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）采用簡(jiǎn)化 MDRD 公式［3］計(jì)算，即 eGFR=175 × 血肌酐值-1.234× 年齡-0.179［× 0.79（女性）］；以精氨酸刺激的胰島素及C肽分泌代表胰島B細(xì)胞一相分泌功能；第一時(shí)相胰島素分泌（AIR）的計(jì)算方法為：取2，4，6min胰島素平均值減去空腹胰島素值；第一時(shí)相C肽分泌（ACPR）的計(jì)算方法同AIR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量以或M（P25～P75）表示。組間連續(xù)變量的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。組間分類(lèi)變量的比較采用 χ2檢驗(yàn)。用多元線(xiàn)性回歸模型進(jìn)行多個(gè)變量進(jìn)行相關(guān)性分析。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

男性患者的腰圍、腰臀比、吸煙飲酒者比率、SCr較女性患者高，血尿酸、TC、LDL-C較女性患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表 1。

2.2 研究人群25（OH）D營(yíng)養(yǎng)狀況分析

研究對(duì)象中，維生素D充足者僅占9.02%，維生素D缺乏和不足者占90.98%。不同性別患者的25（OH）D營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 按25（OH）D水平分組比較糖代謝相關(guān)指標(biāo)

3組的年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)、使用胰島素治療、吸煙、飲酒比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。3組患者的HbA1C和ACPR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組男性患者的HbA1C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 4。

2.4 按25（OH）D水平分組比較其他代謝相關(guān)指標(biāo)

3組患者PTH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組男性患者的血鈣、PTH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 5。

2.5 多元線(xiàn)性回歸分析

以HbA1C為因變量，納入年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病病程、BMI、胰島素治療、25（OH）D 等為自變量，結(jié)果血清 25（OH）D 與 HbA1C呈負(fù)相關(guān)（β=-0.023，P=0.002）。按性別分層分析，男性血清 25（OH）D 與 HbA1C呈負(fù)相關(guān)（β=-0.022，P=0.022）；女性血清 25（OH）D與 HbA1C不相關(guān)（β=-0.022，P=0.07）。詳見(jiàn)表 6。

3 討論

全球成人中維生素D缺乏或不足狀態(tài)較普遍［4］，我國(guó)成年人維生素D的缺乏或不足也比較普遍［5］。評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況需測(cè)定血維生素D水平。維生素D在肝臟中轉(zhuǎn)化為25（OH）D，在腎臟中再次羥化為具有生物學(xué)活性的 1，25（OH）2D。由于 25（OH）D 在血中含量相對(duì)較高，生物半衰期約為 3 周，較 1，25（OH）2D（半衰期4～6 h）更穩(wěn)定，臨床普遍以血清25（OH）D為測(cè)定維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。正常25（OH）D水平是75～150nmol/L，大多數(shù)研究者將血 25（OH）D＜50nmol/L定義為維生素 D缺乏，當(dāng)血清 25（OH）D為 50～75 nmol/L時(shí)可判斷為維生素D相對(duì)不足［4］。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者的血清25（OH）D水平較低，其中位數(shù)為 43.50 nmol/L。以血清 25（OH）D ＜50 nmol/L 為維生素 D 缺乏，50 nmol/L≤25（OH）D＜75 nmol/L為維生素D不足，25（OH）D≥75 nmol/L為維生素D充足，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院T2DM患者維生素D缺乏者占65.04%，不足者占25.9%，充足者僅占 9.02%，且不同性別患者的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況類(lèi)似?？梢?jiàn)，T2DM患者維生素D不足或缺乏非常普遍，這與文獻(xiàn)［6］報(bào)道結(jié)果一致。

維生素D缺乏與多種慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，其與糖代謝的關(guān)系已受到了廣泛關(guān)注。維生素D對(duì)血糖的影響機(jī)制尚不明確，可能通過(guò)影響胰島B細(xì)胞功能，增加胰島素敏感性，減輕炎性反應(yīng)等來(lái)促進(jìn)血糖平衡。CHIU等［7］針對(duì)糖耐量正常的健康人群的研究發(fā)現(xiàn)，血清25（OH）D水平與空腹血糖，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中的60，90，120 min的血糖呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。對(duì)這一研究人群進(jìn)行高糖鉗夾試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血清25（OH）D水平與胰島素敏感性指數(shù)呈獨(dú)立正相關(guān)，而較低的25（OH）D水平與胰島B細(xì)胞功能存在負(fù)相關(guān)。流行病學(xué)研究顯示，維生素D缺乏增加T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。FOROUHI等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與基線(xiàn) 25（OH）D 水平位于最低四分位的研究對(duì)象相比，基線(xiàn)25（OH）D水平位于最高四分位的研究對(duì)象發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低50%。對(duì)前瞻性研究的Meta分析顯示，較高的基線(xiàn)25（OH）D水平與較低的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［8-9］。目前，尚不清楚在發(fā)生糖尿病后，維生素D是否繼續(xù)發(fā)揮其對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)作用，影響糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖控制情況。本研究結(jié)果顯示，T2DM男性患者血清25（OH）D水平與HbA1C呈負(fù)相關(guān)，提示維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響糖尿病患者血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。但OLT等［10］對(duì)128例T2DM患者的分析發(fā)現(xiàn)，HbA1C＞7%與≤7%的患者血清25（OH）D水平無(wú)差異；有研究對(duì)110例絕經(jīng)后女性T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制較差的患者與血糖控制理想的患者相比，血清 25（OH）D 水平無(wú)顯著差異，且血清 25（OH）D水平與HbA1C水平無(wú)顯著的線(xiàn)性相關(guān)性［10］。研究人群的差異，如種族，糖尿病病程，樣本量，是否考慮混雜因素，是否進(jìn)行男女性分層分析等均可能導(dǎo)致研究差異。

表12型糖尿病患者一般資料比較

表22型糖尿病患者的25（OH）D狀況［例（% ）］

表4 不同血清25（OH）D水平患者的糖代謝相關(guān)指標(biāo)比較

表3 不同血清25（OH）D水平的基本狀況比較

表5 不同血清25（OH）D水平患者其他代謝指標(biāo)比較

表6 多元線(xiàn)性回歸分析

本研究結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平與精氨酸試驗(yàn)評(píng)估的B細(xì)胞功能相關(guān)，推測(cè)維生素D可能通過(guò)影響T2DM患者的胰島素敏感性來(lái)調(diào)控血糖的穩(wěn)態(tài)。值得注意的是，血清25（OH）D水平與血糖控制的相關(guān)性?xún)H在男性T2DM患者中存在，而在女性T2DM患者中并未觀察到血清25（OH）D水平對(duì)血糖控制的影響。本研究中 女 性 患者平均 年 齡 為 （60.57±10.71）歲，其 中83.82%為絕經(jīng)后女性，可見(jiàn)雌激素水平與胰島素抵抗相關(guān)［11］，絕經(jīng)后雌激素水平的下降影響胰島素敏感性［12］。另外，骨代謝與能量代謝、糖代謝的相關(guān)性已被證實(shí)，絕經(jīng)后骨量丟失加速，骨鈣素等激素水平也發(fā)生改變，無(wú)疑也會(huì)影響糖代謝狀態(tài)［13-14］。這些相關(guān)激素的變化可能是造成這種性別差異的原因。

PITTAS等［15］給空腹血糖調(diào)節(jié)受損者補(bǔ)充維生素D和鈣3年后，觀察發(fā)現(xiàn)空腹血糖水平和胰島素抵抗水平顯著低于安慰劑組。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在糖尿病前期補(bǔ)充維生素D可顯著降低空腹血糖和HbA1C［16］。在T2DM患者補(bǔ)充維生素D研究報(bào)道中，青少年T2DM及成人T2DM患者經(jīng)補(bǔ)充維生素D均能使HbA1C下降，改善血糖控制［17］；另有維生素D聯(lián)合鈣補(bǔ)充使HbA1C下降或血糖控制指標(biāo)改善的報(bào)道［18］。MITRI等［19］發(fā)現(xiàn)，在成人糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群中連續(xù)補(bǔ)充維生素D16周后行靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)，可使其胰島B細(xì)胞功能改善，更進(jìn)一步支持補(bǔ)充維生素D對(duì)糖代謝的有益作用。補(bǔ)充維生素D對(duì)預(yù)防糖尿病、改善血糖控制等無(wú)確切效果，或證據(jù)不足［20-22］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，T2DM患者普遍存在維生素D不足，且血清25（OH）D水平與HbA1C水平呈負(fù)相關(guān)，提示糖尿病患者維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與血糖控制水平密切相關(guān)，且此種相關(guān)性存在性別差異。補(bǔ)充維生素D可改善T2DM患者的血糖控制尚存在爭(zhēng)議，因此，未來(lái)還需要進(jìn)一步研究T2DM患者是否需要補(bǔ)充維生素D，補(bǔ)充何種維生素D，以及劑量和療程等。