右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀動(dòng)脈竇走行于主肺動(dòng)脈之間的血管內(nèi)超聲分析

姚義安 來(lái)晏 湯佳旎 葉梓 陳飛 丁可可 平凡 劉學(xué)波

右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀動(dòng)脈竇（right coronary artery originating from the left sinus，RCAOL）為最常見的冠狀動(dòng)脈起源異常，在冠狀動(dòng)脈造影中的檢出率為0.5%，占所有冠狀動(dòng)脈起源異常的44.87%［1-3］。RCAOL多數(shù)并未導(dǎo)致臨床事件發(fā)生，但有些則與心肌梗死、惡性心律失常甚至心原性猝死相關(guān)。目前診斷RCAOL的方法有超聲心動(dòng)圖，冠狀動(dòng)脈CT、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及冠狀動(dòng)脈造影，但暫無(wú)特異性評(píng)估RCAOL危害程度的方法。正確分析及處理RCAOL，有助于降低RCAOL患者臨床事件發(fā)生率。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）是一種血管腔內(nèi)的檢查方法，可動(dòng)態(tài)評(píng)估RCAOL血管特征，較前述檢查可提供不同視角［4］。本文旨在評(píng)估RCAOL患者的臨床特點(diǎn)，尤其是IVUS的影像特征，以期為RCAOL患者的精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究資料

前瞻性連續(xù)入選2016年7月至2018年8月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)RCAOL患者42例。所有患者均告知病情，簽署知情同意書。 入選標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)RCAOL，而且右冠狀動(dòng)脈走行于主肺動(dòng)脈之間的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全、重度貧血、心功能不全、嚴(yán)重低血壓患者；（2）造影證實(shí)RCAOL，但合并其他主支血管狹窄大于50%以上的患者。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影

經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑，按標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查。使用的造影設(shè)備為Philiphs Allura Xper FD10血管造影機(jī)（Philips Healthcare，荷蘭）。造影導(dǎo)管到位后，于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油100～200 μg，左冠狀動(dòng)脈常規(guī)采集6個(gè)投照體位，右冠狀動(dòng)脈常規(guī)采集3個(gè)投照體位，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師共同目測(cè)確定右冠狀動(dòng)脈開口位置及血管狹窄程度。

1.3 IVUS檢查及圖像分析

（1）IVUS檢查：采用iLab血管內(nèi)超聲顯像儀（Boston Scientific，美國(guó)），超聲導(dǎo)管為OptiCross（Boston Scientific，美國(guó)） 40 MHz，2.5 F。IVUS檢查前，常規(guī)補(bǔ)充肝素（100 U/kg），并于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油100～200 μg。沿導(dǎo)引導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管探頭送入到右冠狀動(dòng)脈受壓節(jié)段以遠(yuǎn)，以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤超聲導(dǎo)管至指引導(dǎo)管內(nèi)，實(shí)時(shí)記錄IVUS圖像，并手動(dòng)記錄受壓最嚴(yán)重部位動(dòng)態(tài)圖像。（2）IVUS圖像分析：由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師分別進(jìn)行離線測(cè)量，應(yīng)用INDEC System echoplaque軟件測(cè)量受壓最嚴(yán)重部位和遠(yuǎn)端參考血管的舒張期外彈力膜（external elastic membrane，EEM）面積、管腔橫截面積，斑塊面積=EEM面積-管腔橫截面積，斑塊負(fù)荷（plaqueburden，PB）=斑塊面積/EEM面積×100%。選擇距離受壓節(jié)段遠(yuǎn)端10 mm內(nèi)最接近正常的部位（管腔面積最大）為參考血管［5］。IVUS上測(cè)量受壓段長(zhǎng)度，受壓最嚴(yán)重部位舒張期及收縮期管腔面積、長(zhǎng)軸及短軸直徑，并定義受壓最嚴(yán)重部位收縮期短軸與長(zhǎng)軸比值為受壓指數(shù)（compression index，CI）。對(duì)臨床典型癥狀（典型胸痛或暈厥）且冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)未見其他血管狹窄的患者，建議置入支架，并測(cè)量支架內(nèi)橫截面積及支架內(nèi)長(zhǎng)短軸直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一樣本的不同節(jié)段比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

42例RCAOL患者中，男性更為多見（83.3%），典型胸痛患者占26.2%，以暈厥為首發(fā)癥狀的患者比例為19.0%（表1）。

2.2 患者冠狀動(dòng)脈造影特征

冠狀動(dòng)脈造影各體位均可見RCAOL，但常規(guī)左前斜45。及左前斜20。＋頭20。未能清楚顯示受壓節(jié)段，右前斜位30。不僅可反映右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀動(dòng)脈竇，還可提示受壓迫節(jié)段（圖1）。

表1 42例患者一般臨床資料

圖1 右冠狀動(dòng)脈起源左冠狀動(dòng)脈竇造影圖像 A.左前斜45°；B.右前斜30°

2.3 IVUS分析

2.3.1 定性分析 可見右冠狀動(dòng)脈近端走行于主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈之間，局部受到主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈主干的擠壓，與遠(yuǎn)端參考節(jié)段的類圓形結(jié)構(gòu)相比，受壓節(jié)段表現(xiàn)為極度不對(duì)稱性橢圓形結(jié)構(gòu)，而且受壓節(jié)段未見明顯動(dòng)脈粥樣斑塊（圖2）。

2.3.2 定量分析 走行于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈主干間的右冠狀動(dòng)脈受壓迫長(zhǎng)度在5.3～14.7（8.7±2.4）mm，受壓迫段短軸直徑最小處與開口長(zhǎng)度為2.5～7.4（4.5±1.3）mm（表2）。受壓最嚴(yán)重節(jié)段與參考節(jié)段EEM面積比較［（10.3±2.2）mm2比（12.6±2.5）mm2，P＜0.001］、PB比較［（19.7±6.0）% 比（25.1±5.1）%，P＜0.001］及收縮期CI比較［（0.42±0.05）比（0.92±0.03），P＜0.001］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但管腔面積比較［（9.5±2.3）mm2比（10.3±1.8）mm2，P=0.678］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。典型癥狀（胸痛及暈厥）患者19例與非典型癥狀患者23例的病變長(zhǎng)度［（8.7±1.9）mm比（6.9±1.0）mm，P＜0.001］及收縮期CI［（0.37±0.03）比（0.45±0.03），P＜0.001］比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

2.4 支架置入及隨訪情況

圖2 右冠狀動(dòng)脈起源左冠狀動(dòng)脈竇IVUS圖像特點(diǎn)

表2 42例患者右冠狀動(dòng)脈IVUS參數(shù)（±s）

表2 42例患者右冠狀動(dòng)脈IVUS參數(shù)（±s）

注：IVUS，血管內(nèi)超聲；EEM，外彈力膜；CI，受壓指數(shù)

IVUS參數(shù) 數(shù)值受壓迫段長(zhǎng)度（mm） 8.7 ±2.4最小短軸距離開口長(zhǎng)度（mm） 4.5 ±1.3受壓最重節(jié)段EEM 面積（mm2） 10.3 ±2.2斑塊負(fù)荷（%） 19.7 ±6.0舒張期管腔面積（mm2） 9.8 ±2.4收縮期管腔面積（mm2） 9.5 ±2.3收縮期/舒張期管腔面積 0.9 ±0.1舒張期長(zhǎng)軸直徑（mm） 3.8 ±0.5收縮期長(zhǎng)軸直徑（mm） 5.2 ±0.5舒張期短軸直徑（mm） 3.3 ±0.3收縮期短軸直徑（mm） 2.2 ±0.5舒張期短軸與長(zhǎng)軸比值 0.86±0.02收縮期CI 0.42±0.05參考節(jié)段EEM 面積（mm2） 12.6 ±2.5斑塊負(fù)荷（%） 25.1 ±5.1管腔面積（mm2） 10.3 ±1.8長(zhǎng)軸血管直徑（mm） 3.6 ±0.3短軸血管直徑（mm） 3.3 ±0.3短軸與長(zhǎng)軸比值 0.92±0.03

表3 42例患者受壓最嚴(yán)重節(jié)段與參考節(jié)段IVUS參數(shù)對(duì)比分析（±s）

表3 42例患者受壓最嚴(yán)重節(jié)段與參考節(jié)段IVUS參數(shù)對(duì)比分析（±s）

注：IVUS，血管內(nèi)超聲；EEM，外彈力膜；CI，受壓指數(shù)

IVUS參數(shù) 受壓最嚴(yán)重節(jié)段（42個(gè)節(jié)段）參考節(jié)段（42個(gè)節(jié)段） P值EEM面積（mm2） 10.3 ±2.2 12.6 ±2.5 ＜0.001管腔面積（mm2） 9.5 ±2.3 10.3 ±1.8 0.678斑塊負(fù)荷（%） 19.7 ±6.0 25.1 ±5.1 ＜0.001收縮期CI 0.42±0.05 0.92±0.03 ＜0.001

表4 典型癥狀（胸痛及暈厥）與非典型癥狀I(lǐng)VUS對(duì)比分析（±s）

表4 典型癥狀（胸痛及暈厥）與非典型癥狀I(lǐng)VUS對(duì)比分析（±s）

注：IVUS，血管內(nèi)超聲；EEM，外彈力膜；CI，受壓指數(shù)

IVUS參數(shù) 典型癥狀（19例）非典型癥狀（23例） P值病變長(zhǎng)度（mm） 8.7 ±1.9 6.9 ±1.0 ＜0.001收縮期CI 0.37±0.03 0.45±0.03 ＜0.001 EEM 面積（mm2） 10.3 ±2.2 9.9 ±2.1 0.890收縮期管腔面積（mm2） 9.5 ±2.4 9.2 ±2.5 0.767舒張期管腔面積（mm2） 10.0 ±2.4 9.7 ±2.4 0.677收縮期/舒張期管腔面積 0.95±0.10 0.96±0.09 0.742斑塊負(fù)荷（%） 20.2 ±6.1 19.5 ±5.8 0.731

對(duì)19例（45.2%）典型癥狀（胸痛及暈厥）且冠狀動(dòng)脈造影未見其他血管狹窄＞50%的患者，于右冠狀動(dòng)脈近端置入支架。平均置入支架長(zhǎng)度為（25.6±3.1）mm，支架直徑（3.0±0.2）mm。IVUS見術(shù)后支架內(nèi)橫截面積與術(shù)前舒張期管腔面積，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（10.7±0.8）mm2比（10.0±2.4）mm2，P=0.667］；但收縮期CI明顯改變，較術(shù)前受壓最嚴(yán)重節(jié)段增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（0.93±0.02）比（0.37±0.03），P＜0.001］。6例患者隨訪12個(gè)月無(wú)心血管事件發(fā)生，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影未見支架內(nèi)斷裂及支架內(nèi)再狹窄，4例患者復(fù)查IVUS，對(duì)比術(shù)后即刻，也未見明顯EEM面積和收縮期CI改變。

3 討論

隨著人口老齡化以及冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查的廣泛開展，越來(lái)越多的RCAOL并走行于主肺動(dòng)脈之間的患者被檢出，RCAOL疾病也日益受到臨床學(xué)者的關(guān)注［6］。由于RCAOL缺乏特征性的臨床癥狀和體征，部分患者首發(fā)癥狀即暈厥、心肌梗死、猝死等嚴(yán)重心臟事件，因此如何識(shí)別高?；颊呤悄壳芭R床面臨的最大挑戰(zhàn)。從解剖學(xué)角度來(lái)講，主肺動(dòng)脈之間的畸形血管受壓是導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀的主要病因，其產(chǎn)生的癥狀和事件程度也不同，由此怎樣評(píng)估畸形血管病變長(zhǎng)度及程度是評(píng)估RCAOL危害性的關(guān)鍵。

目前，有很多檢查諸如超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈CT和MRI等可明確RCAOL并判斷右冠狀動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈之間的關(guān)系，有助于分型，部分甚至可測(cè)量受壓節(jié)段長(zhǎng)度［7］。但這些檢查無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察血管情況，也不能精確反映病變長(zhǎng)度及程度。冠狀動(dòng)脈造影也有助于診斷右冠狀動(dòng)脈起源異常，但也存在上述局限。本研究與國(guó)外其他學(xué)者的檢查結(jié)果類似，均發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈三個(gè)常規(guī)體位都可反映RCAOL，但能完全暴露受壓節(jié)段程度及長(zhǎng)度的，僅右前斜30。［8］。然而，僅基于造影結(jié)果，并未能反映右冠狀動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈的關(guān)系及受壓情況。

IVUS作為腔內(nèi)影像學(xué)檢查方法，不僅可以定性定量分析血管內(nèi)部情況，還由于其穿透性良好，可觀察到血管外組織。因此，IVUS在RCAOL患者中，可明確冠狀動(dòng)脈走行與周圍組織（主肺動(dòng)脈）的關(guān)系，還可動(dòng)態(tài)評(píng)估開口及其受周圍組織壓迫的程度。本研究發(fā)現(xiàn)，受壓迫節(jié)段動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生比例較低，對(duì)比血管的受壓節(jié)段與遠(yuǎn)端參考節(jié)段，雖然受血管管腔影響，EEM面積、收縮期CI及PB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)比典型癥狀與非典型癥狀患者，可以發(fā)現(xiàn)收縮期CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示受壓節(jié)段的CI可能與患者心血管事件的危險(xiǎn)程度相關(guān)，可能是RCAOL患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與已報(bào)道研究結(jié)果類似［9］。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，IVUS測(cè)得的受壓節(jié)段長(zhǎng)度并不一致，這與患者的冠狀動(dòng)脈開口位置及主肺動(dòng)脈的直徑相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)典型癥狀患者受壓節(jié)段的病變長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于非典型癥狀患者，提示病變長(zhǎng)度也可能是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，這與Kaushal等［10］報(bào)道類似。雖然另一中心報(bào)道采用冠狀動(dòng)脈CT及MRI測(cè)量的病變長(zhǎng)度與癥狀無(wú)關(guān)［11］，但正如前述，CT及MRI未能動(dòng)態(tài)反映血管受壓情況，因此存在一定的局限性。當(dāng)然，這還需要大樣本數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。另外有學(xué)者應(yīng)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）來(lái)評(píng)估RCAOL的血管功能情況，不過(guò)由于開口畸形導(dǎo)致的導(dǎo)管同軸困難及主肺動(dòng)脈之間壓力的動(dòng)態(tài)變化，F(xiàn)FR測(cè)量的準(zhǔn)確性較低［12］。因此FFR在RCAOL患者中的應(yīng)用價(jià)值可能較小。

由于冠狀動(dòng)脈畸形患者多為良性病變，目前針對(duì)RCAOL患者的治療多推薦藥物保守治療，而針對(duì)心肌梗死、猝死患者，部分學(xué)者推薦血運(yùn)重建治療［13］。目前的報(bào)道中，外科手術(shù)是較為成熟的治療方案，其中包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、右冠狀動(dòng)脈開口改道及肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等［14-15］。但由于外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性及療效的不確定性，以及介入手段及支架技術(shù)的不斷革新，越來(lái)越多的中心采取支架置入術(shù)治療RCAOL疾?。?6-17］。本研究發(fā)現(xiàn)，在典型癥狀患者中，支架術(shù)后即刻，支架未見明顯受壓情況，而且支架內(nèi)直徑及支架內(nèi)橫截面積與術(shù)前參考節(jié)段相似，提示支架術(shù)后即刻效果良好。但支架置入后，遠(yuǎn)期是否會(huì)受到主肺動(dòng)脈的擠壓而產(chǎn)生變形斷裂等情況，還需長(zhǎng)期的臨床隨訪來(lái)證實(shí)。就目前部分的隨訪結(jié)果來(lái)看，隨訪1年時(shí)造影及IVUS影像，支架未見明顯斷裂及支架內(nèi)再狹窄，而且直徑及橫截面積較術(shù)后即刻無(wú)明顯改變，提示支架置入術(shù)是安全的。但由于隨訪數(shù)據(jù)較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來(lái)證實(shí)。

綜上所述，本研究評(píng)估了IVUS中RCAOL走行于主肺動(dòng)脈之間的影像學(xué)特征，為RCAOL患者危險(xiǎn)分層提供了腔內(nèi)影像學(xué)的依據(jù)，也為RCAOL患者的治療提供了另一可選的治療方案，當(dāng)然RCAOL患者支架置入術(shù)的長(zhǎng)期安全性和有效性如何，還有待大樣本及更長(zhǎng)的隨訪。