《2019年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會血脂異常管理指南》
——老年人血脂管理解讀

張鵬 劉梅林

2019年8月31日，歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（European Atherosclerosis Society，EAS）聯(lián)合發(fā)布了《2019年ESC/EAS血脂異常管理指南》（以下簡稱《2019年血脂指南》）［1］，是對《2016年ESC/EAS血脂異常管理指南》（以下簡稱《2016年血脂指南》）［2］的更新。本文對老年人血脂管理的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 推薦老年人更積極使用他汀類藥物

《2019年血脂指南》擴(kuò)大了高危及以上人群的范圍（表1），建議不僅要考慮個體健康狀況和藥物相互作用，還應(yīng)根據(jù)危險分層和基線低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平考慮他汀類藥物治療方案（表2）。與《2016年血脂指南》相比，《2019年血脂指南》更重視老年人的血脂管理：推薦年齡≤75歲的老年人使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防（Ⅰ，A）；＞75歲心血管高?；驑O高危的老年人，考慮使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防（Ⅱb，B）。鑒于參加他汀類藥物試驗(yàn)的75歲以上老年人較少，他汀類藥物對于年齡＞75歲老年人，尤其是一級預(yù)防人群的影響尚不明確，未來需要更多的證據(jù)支持。

2 SCORE 評分系統(tǒng)年齡范圍擴(kuò)大

部分老年人（特別是男性），即使其他心血管危險因素較少，其10年累積心血管死亡風(fēng)險也超過5%～10%。此外，風(fēng)險因素的強(qiáng)弱因年齡而異，既往的系統(tǒng)性冠狀動脈風(fēng)險評估（systematic coronary risk estimation，SCORE）系統(tǒng)可能高估老年人（年齡＞65歲）的風(fēng)險。與《2016年血脂指南》和《2016年歐洲心血管預(yù)防臨床實(shí)踐指南》相比，《2019年血脂指南》把SCORE評分系統(tǒng)年齡從65歲延長至70歲，并增加了已納入年齡與其他每個危險因素的相互作用，以避免高估老年人SCORE評分系統(tǒng)的風(fēng)險?！?019年血脂指南》強(qiáng)調(diào)，盡管老年人受益于戒煙、控制高血壓和高脂血癥，但需臨床判斷避免過度用藥帶來的不良反應(yīng)。在啟動降脂治療前，應(yīng)仔細(xì)評估患者是否獲益。

表1 《2019年血脂指南》心血管危險分層

3 更低的調(diào)脂治療目標(biāo)

《2019年血脂指南》未單獨(dú)推薦老年人的調(diào)脂治療目標(biāo)，對LDL-C控制目標(biāo)較既往更為積極（表3）。建議動脈粥樣硬化性心血管?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者經(jīng)最大耐受量他汀治療后，如果2年內(nèi)仍有血管事件復(fù)發(fā)，可考慮將LDL-C降至1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下（Ⅱb，B）。強(qiáng)調(diào)老年人使用高強(qiáng)度他汀治療的不良反應(yīng)風(fēng)險增加，應(yīng)考慮使用低強(qiáng)度他汀。

4 更新了老年人的研究證據(jù)

《2019年血脂指南》新增近3年的隨機(jī)對照試驗(yàn)和孟德爾隨機(jī)研究證據(jù)。研究顯示，他汀類藥物的使用隨年齡增長而下降，此情況在非閉塞性血管病的老年人中尤為突出［3-4］。

表2 《2019年血脂指南》對老年人的治療建議

表3 《2019年血脂指南》LDL-C控制目標(biāo)

膽固醇治療研究者協(xié)作組于2019年2月對不同年齡組使用他汀類藥物治療效果的隨機(jī)證據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，納入28項(xiàng)試驗(yàn)的186 854例患者，其中14 483例（8%）年齡＞75歲。該薈萃分析顯示，使用他汀類藥物治療后，LDL-C每減少1.0 mmol/L（40 mg/dl），主要心血管事件相對減少21%（RR0.79， 95%CI0.77～0.81），提供了年齡＞75歲老年人獲益的直接證據(jù)。該薈萃分析顯示，他汀類藥物減少主要不良心血管事件的作用取決于LDL-C降低的絕對值和基線ASCVD風(fēng)險，獨(dú)立于包括年齡在內(nèi)的所有已知危險因素，他汀類藥物對于無明確血管病的老年人獲益較?。?］。

5 關(guān)注老年人的不良反應(yīng)、藥物相互作用

《2019年血脂指南》強(qiáng)調(diào)老年人常伴有合并癥，服用多種藥物存在藥動學(xué)和藥效學(xué)的改變，應(yīng)特別關(guān)注老年人服用他汀類藥物的安全性、不良反應(yīng)和他汀類藥物的相互作用。他汀類藥物相關(guān)的肌肉不良反應(yīng)，如肌酸激酶（creatine kinase，CK）不升高的肌痛、CK升高的肌病和橫紋肌溶解癥。強(qiáng)調(diào)如有明顯腎功能受損和（或）潛在藥物相互作用，推薦使用低劑量他汀類藥物治療，并根據(jù)目標(biāo)LDL-C水平調(diào)整劑量。建議使用調(diào)脂藥物治療前，應(yīng)測定基線谷丙轉(zhuǎn)氨酶和CK水平，并評估是否存在治療禁忌。肌病高危人群，如老年人，應(yīng)監(jiān)測CK變化。盡管常規(guī)重復(fù)CK檢測對于橫紋肌溶解癥無預(yù)測價值，但對于肌肉疼痛或無力的患者，尤其是老年人，應(yīng)立即行CK檢測并評估。如果CK超過基線的10倍，應(yīng)停藥并進(jìn)行相應(yīng)處理。

6 結(jié)語

《2019年血脂指南》對老年人血脂管理更為具體，推薦更為積極，對臨床工作具有重要指導(dǎo)價值。應(yīng)根據(jù)我國老年人群的血脂特點(diǎn)，學(xué)習(xí)和借鑒《2019年血脂指南》，合理使用他汀類藥物，并重視藥物不良反應(yīng)和相互作用，使更多的老年人從一級和二級預(yù)防中獲益。