急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓后造影劑滲出的臨床研究

王大巍，高阿芳，束漢生，王 昊，張 輝

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人們健康的疾病，致死致殘率高，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占80%[1-2]。大血管閉塞所致腦卒中往往預(yù)后不良，發(fā)病率占缺血性卒中的28%～46%。盡早對(duì)閉塞的大血管進(jìn)行治療，打通阻塞的血管，挽救缺血半暗帶，保留病人功能成為治療AIS的關(guān)鍵。機(jī)械取栓作為缺血性腦卒中的一種有效的治療手段被廣泛認(rèn)可。然而臨床上發(fā)現(xiàn)在機(jī)械取栓術(shù)后復(fù)查頭顱CT，常在梗死部位出現(xiàn)高密度區(qū)，除了梗死后出血，還包括碘對(duì)比劑外滲[3]。本文就機(jī)械取栓后碘對(duì)比劑外滲對(duì)病人后續(xù)治療選擇及預(yù)后判斷作一討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年9月我科急性大血管閉塞經(jīng)支架取栓后責(zé)任血管成功再通的病人40例，男29例，女11例，年齡43～78歲。無(wú)術(shù)區(qū)造影劑外滲25例(無(wú)外滲組)，術(shù)區(qū)造影劑外滲15例(滲出型組9例，出血型組6例)，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn)及《急性大血管閉塞性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017)》手術(shù)指征。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 3組一般資料比較

△示χ2值

1.2 方法 所有病人入院后立即啟動(dòng)綠色通道，明確為顱內(nèi)大血管閉塞，立即行介入取栓手術(shù)。術(shù)中行全腦血管造影，再次確定血管阻塞部位，Trevo取栓裝置取栓。術(shù)后即刻造影，了解血管再通情況，術(shù)中應(yīng)用碘克沙醇，用量100～150 mL，采用腦梗死溶栓(modified thrombosis in cerebral ischemic,mTICI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷血管再通情況，其中2b～3級(jí)定義為血管再通。經(jīng)過(guò)支架取栓后血管成功再通，術(shù)后即刻復(fù)查頭CT，15例可見(jiàn)術(shù)區(qū)存在高密度影，CT密度值超過(guò)90 Hu，考慮造影劑外滲，將造影劑外滲分為滲出型和出血型，滲出型表現(xiàn)為高密度影，位于術(shù)前的梗死灶內(nèi),24 h以?xún)?nèi)再次復(fù)查頭顱CT,可見(jiàn)梗死灶內(nèi)的高密度影密度逐漸減低或吸收,無(wú)占位效應(yīng)。出血型表現(xiàn)為高密度影，出現(xiàn)在腦實(shí)質(zhì)和/或蛛網(wǎng)膜下腔,24 h復(fù)查CT可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的高密度影變化不大,位于梗死灶以外,周?chē)兴[,有占位效應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集3組病人的基本資料，包括年齡、性別、既往史、梗死部位、Alberat卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECT)、發(fā)病到再通時(shí)間(OTR)、穿刺到再通時(shí)間(PTR)及術(shù)中拉栓次數(shù)，統(tǒng)計(jì)造影劑外滲的體積、吸收的時(shí)間、術(shù)后24 h美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月生活能力(mRS)評(píng)分，明確造影劑外滲與病人預(yù)后的關(guān)系。CT評(píng)價(jià)造影劑體積應(yīng)用3D-slicer精確計(jì)算，NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分均采用盲評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組ASPECT評(píng)分、OTR、PTR、24 h NIHSS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；滲出組造影劑滲出體積低于出血組(P<0.01)，而2組成功再通拉栓次數(shù)、造影劑完全吸收時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 3組相關(guān)指標(biāo)比較

△示χ2值；▲示t值

3 討論

缺血性腦卒中是一種致死致殘率較高的疾病，約占腦卒中的80%，嚴(yán)重威脅人們的身體健康，治療一直是研究的熱點(diǎn)，從早期廣泛應(yīng)用靜脈溶栓，到血管內(nèi)動(dòng)脈溶栓，醫(yī)生希望通過(guò)多種方式的治療，改善預(yù)后。機(jī)械取栓已經(jīng)作為顱內(nèi)大血管閉塞治療最有效的方式，在臨床上廣泛應(yīng)用[4-7]，在我國(guó)基層卒中中心的建設(shè)已經(jīng)普及到了縣市級(jí)醫(yī)院，缺血性腦卒中尤其是大血管閉塞，發(fā)病急，癥狀重，無(wú)法異地就診，因此在區(qū)域內(nèi)建立卒中中心，能在有效的時(shí)間窗內(nèi)，針對(duì)顱內(nèi)大血管閉塞的病人施行機(jī)械取栓治療，已經(jīng)成為百姓的迫切需要，然而，我們?cè)谂R床工作中，經(jīng)常出現(xiàn)機(jī)械取栓后出現(xiàn)造影劑外滲現(xiàn)象，能否明確影響造影劑外滲的原因，以及造影劑外滲和取栓病人預(yù)后的相關(guān)性，是亟需解決的問(wèn)題。

滲出型造影劑外滲的原因可能為：(1)局部腦組織缺血導(dǎo)致血管通透性改變；(2)局部造影劑注射導(dǎo)致壓力陡然增高，增加局部滲出；(3)缺血部位側(cè)支循環(huán)差，造影劑排空緩慢。出血型造影劑外滲的可能原因?yàn)椋?1)血管再通后原有缺血部位血流增加，缺血再灌注，出現(xiàn)局部血管破裂；(2)取栓過(guò)程中導(dǎo)絲支架對(duì)血管壁的損傷；(3)缺血時(shí)間較長(zhǎng)，局部血管脆性增加，造影劑外漏[8-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)3組病人OTR、PTR有顯著差異，說(shuō)明隨著發(fā)病時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，造影劑外滲的可能性更大；術(shù)前病人局部缺血表現(xiàn)越明顯，術(shù)后造影劑外滲的可能性越大，梗死后出血的可能性越大。滲出型造影劑外滲組術(shù)后造影劑滲出體積明顯小于出血型造影劑外滲組。24 h NIHSS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明造影劑外滲的類(lèi)型和預(yù)后相關(guān)。明確造影劑外滲的類(lèi)型及與預(yù)后的關(guān)系，有助于早期進(jìn)行干預(yù)。滲出型造影劑外滲不應(yīng)誤診為機(jī)械取栓后的出血轉(zhuǎn)化，而應(yīng)用止血藥，影響取栓后的血管再通，容易再次形成血栓，影響預(yù)后；出血型造影劑外滲往往是造影劑連同血液一起從血管漏出，占位效應(yīng)明顯，病人預(yù)后較差，早期應(yīng)與病人家屬說(shuō)明預(yù)后不良，如符合手術(shù)指征，要早期干預(yù)，進(jìn)行血腫清除，去骨瓣減壓或腦室外引流等，減少致死致殘率，應(yīng)同時(shí)給予止血治療，中和肝素，停用抗血小板藥物。

避免造影劑外滲改善取栓病人預(yù)后，應(yīng)開(kāi)通綠色通道，縮短缺血性卒中院內(nèi)和院外的就診時(shí)間，縮短O(píng)TR，熟練手術(shù)操作技術(shù)，減少PTR，從而減少術(shù)后造影劑外滲，減少病人術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)會(huì)，改善預(yù)后。