心率變異性聯(lián)合NT-proBNP對心力衰竭病人再入院率的預(yù)測價(jià)值

劉發(fā)軍,薛 禮,陳鴻武,張 磊

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種器質(zhì)性心血管疾病病人的中晚期階段，是多種病因?qū)е滦呐叛康陀跈C(jī)體組織代謝需要量的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1-2]。據(jù)全球流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示，心力衰竭發(fā)病率為3%～5%，因心衰住院病人1年死亡率為20%～40%，5年內(nèi)有50%的病人死亡，10年以后90%的病人已死亡。心率變異性(heart rate variability,HRV)能很好地評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能活性，是預(yù)測心力衰竭、心律失常及心源性猝死是否發(fā)生的一項(xiàng)重要指標(biāo)[4-7]。近年來，HRV已廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床診斷、心血管病的病情輕重的判斷及預(yù)后情況的評判[8-9]。韓萍等[10]研究結(jié)果顯示，CHF病人的心功能與其N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平密切相關(guān)，心功能越差，NT-proBNP水平就越高，心功能分級與NT-proBNP水平正相關(guān)。本研究旨在通過分析CHF百人的HRV各指標(biāo)和NT-proBNP水平，探討HRV聯(lián)合NT-proBNP在再入院率方面的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年2月在六安市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的179例CHF病人為研究對象。根據(jù) Framingham 診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)CHF病人的臨床癥狀和查體結(jié)果，由我科具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師對其進(jìn)行診斷和心功能分級。納入標(biāo)準(zhǔn):已確診心功能Ⅱ～Ⅳ級(NYHA分級)；年齡18～80歲；病人及其家屬均自愿參與本研究，并已簽署該研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為急性左心功能衰竭；6個(gè)月前新發(fā)腦血管意外，和/或近3個(gè)月發(fā)生過ACS；患有嚴(yán)重肝腎疾病，肌酐清除率<0.6 mL/s或血清肌酐>265 μmol/L； ALT、AST是正常值4倍以上；有惡性腫瘤；甲狀腺功能異常；認(rèn)知功能發(fā)生障礙、伴有癡呆或有明顯精神疾病者。179例中男95例，女84例，年齡45～80歲。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級，將其分為心功能Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級3組，其中心功能Ⅱ級32例，Ⅲ級86例，Ⅳ級61例。本研究已通過我院倫理委員會審核并給予批準(zhǔn)。3組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人基線的臨床特征[n;百分率(%)]

*示t值

1.2 方法 采用動(dòng)態(tài)心電圖檢測系統(tǒng)(編號CE0086)(美國迪姆公司),對入選179例CHF病人行24 h動(dòng)態(tài)心電圖，院內(nèi)心電圖室專家對其進(jìn)行分析、校正，干擾等異位心律均被剔除。采用時(shí)域分析指標(biāo)[11]，包括： 每5 min竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)；相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)；相鄰NN間期差值大于50 ms心搏數(shù)在心跳總數(shù)中所占的比例(PNN50)；NN間期的總數(shù)與NN間期直方圖高度的比值(三角指數(shù))。

NT-proBNP 測定：所有入選病人均于入院24 h內(nèi)空腹抽取血液3 mL，1 h內(nèi)送檢驗(yàn)科進(jìn)行離心，3 000 r/min，取其血漿，酶聯(lián)免疫法測定。Cobas E601型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、所有校準(zhǔn)夜(批號0288042 )、試劑(批號 2277480)和質(zhì)控物(批號26487405 )均由Roche公司生產(chǎn)供應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同等級心功能CHF病人NT-proBNP水平和HRV時(shí)域指標(biāo)比較 不同級別心功能病人的NT-proBNP、SDNN、RMSSD、PNN50和HRV三角指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。心功能Ⅲ級與Ⅳ級CHF病人的NT-proBNP及HRV指標(biāo)均顯著高于心功能Ⅱ級者(P<0.01)，心功能Ⅳ級者顯著高于心功能Ⅲ級者(P<0.01)。心功能Ⅲ級與Ⅳ級CHF病人的SDNN、RMSSD、PNN50和HRV三角指數(shù)均明顯低于心功能Ⅱ級者(P<0.01)，心功能Ⅳ級顯著低于心功能Ⅲ級者(P<0.01)(見表2)。

2.2 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級CHF病人出院后1、3、6個(gè)月再入院率比較 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級CHF病人出院后1、3、6個(gè)月再入院率隨著時(shí)間增加明顯升高(P<0.01)； 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級CHF病人出院后同一時(shí)間再入院率隨著心功能級別上升而顯著增加(P<0.01)(見表3)。

3 討論

CHF是各種器質(zhì)性心血管疾病病人的終末階段，發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用都很高，已成為我國二十一世紀(jì)心血管疾病領(lǐng)域高度關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[12]。目前，我國人口結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，已進(jìn)入老年社會，CHF病人明顯增多，因此，CHF的診斷、治療和預(yù)后已成為目前我國衛(wèi)生領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。如何評估CHF病人病情、預(yù)測CHF病人再次加重入院，成為CHF研究的關(guān)鍵。

HRV能很好地評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能活性，同時(shí)對心臟交感和迷走神經(jīng)的平衡性及張力性能進(jìn)行定量評估，是評估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)[13]。李克強(qiáng)等[14]研究結(jié)果顯示，CHF病人均伴有程度不一的HRV降低，且CHF病人心功能越差，HRV相關(guān)指標(biāo)越低。楊新等[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅳ級的CHF病人HRV較心功能Ⅱ、Ⅲ級者因心衰加重再次入院的誘因有很多，心律失常就是其主要的誘因，通過分析CHF病人的HRV，可很好地預(yù)測是否發(fā)生心律失常及其嚴(yán)重程度，判斷自主神經(jīng)系統(tǒng)的受損狀況，對CHF病人再入院的預(yù)測具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[16-17]。劉玉等[18]研究結(jié)果顯示，CHF病人HRV時(shí)域指標(biāo)隨心衰加重明顯降低，同時(shí)心衰的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率明顯增加，因心衰加重再入院率就會明顯升高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHF病人HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN、RMSSD、PNN50和HRV三角指數(shù)隨心功能分級升高明顯降低，提示HRV水平越低，CHF病人心功能越重，心衰加重及心血管事件發(fā)生率越高，再入院率明顯增加，由此可見，HRV可以預(yù)測CHF病人再入院風(fēng)險(xiǎn)，為CHF診治提供更多臨床評定資料。

表2 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級心力衰竭病人HRV指標(biāo)比較

與心功能Ⅱ級比較**P<0.01；與心功能Ⅲ級比較#P<0.05，##P<0.01

表3心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級CHF病人出院后不同時(shí)期再入院率的比較[n；百分率(%)]

分組n1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 χ2P心功能Ⅱ級320(0.0)4(12.5)? 7(21.8)??7.60<0.05心功能Ⅲ級864(4.7)17(19.8)?? 26(30.2)??19.10<0.01心功能Ⅳ級618(13.1)# 23(37.7)#Δ?? 31(50.8)##Δ??19.95<0.01χ2—6.899.26 9.82——P—<0.05<0.01 <0.01——

與1個(gè)月比較*P<0.05，**P<0.01；與心功能Ⅱ級比較#P<0.05,##P<0.01，與心功能Ⅲ級比較ΔP<0.05

腦利鈉肽(BNP)前體是由心室肌合成的一種多肽，其肽鏈由108個(gè)氨基酸組成，無活性的NT-proBNP是BNP前體分裂形成的。NT-proBNP能在低于40 ℃的室溫至少保持穩(wěn)定6 d，NT-proBNP穩(wěn)定性明顯較BNP好，當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)血液中的NT-proBNP和BNP水平大量升高。本研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP可以很好地預(yù)測 CHF病人住院及死亡，可根據(jù)病人血漿NT-proBNP水平進(jìn)行心衰的診斷，且 NT-proBNP水平與CHF病人紐約心功能分級(Ⅱ～Ⅳ級)呈線性相關(guān)，與趙雪燕等[19-21]研究結(jié)果相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著心功能Ⅱ級到Ⅳ級，病人的NT-proBNP水平明顯增高，每組再入院率隨著時(shí)間延長而增加，同一時(shí)間的再入院率隨著心功能分級上升而上升，與韓萍等[22]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，HRV各項(xiàng)時(shí)域指標(biāo)和NT-proBNP水平不但能較好評估CHF病人心功能，其動(dòng)態(tài)變化還能較好評估心衰的治療效果。通過檢測NT-proBNP水平和HRV各項(xiàng)時(shí)域指標(biāo)對CHF病人再入院率進(jìn)行預(yù)測，可更全面評估CHF病人心功能，對CHF病人進(jìn)行指導(dǎo)、預(yù)防及治療具有臨床應(yīng)用價(jià)值。