粗大動作訓(xùn)練改善自閉癥兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的研究

王 滔 蘇劉梅

（1.重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院；2.重慶市特殊兒童心理診斷與教育技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶 401331）

一、問題提出

感覺統(tǒng)合是個體通過一種或多種感覺系統(tǒng)，如視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺、前庭覺、本體感覺等，將身體和周圍環(huán)境之間接觸的信息傳遞給大腦，大腦進(jìn)行整合后讓運(yùn)動系統(tǒng)做出反應(yīng)的過程。[1]相應(yīng)地，感覺統(tǒng)合失調(diào)則是大腦難以用一種合適的方式來識別、調(diào)節(jié)、整合或組織感覺信息，這種失調(diào)可能出現(xiàn)在各種感覺系統(tǒng)中，但更多地發(fā)生于觸覺、前庭覺和本體感覺[2]，通常表現(xiàn)為過分敏感、感覺防御或低敏感性、以及感覺輸入的無組織化[3]。因此，感覺統(tǒng)合失調(diào)的兒童雖然能夠接收到正常的感覺輸入，但大腦卻不能將這些感覺信息按其正常功能加以整合，無法對環(huán)境做出正確的反應(yīng)。[4]研究發(fā)現(xiàn)，感覺統(tǒng)合失調(diào)會干擾到兒童的認(rèn)知能力、社會技能、自尊、人際交往等諸多方面的正常發(fā)展[5-6]，給兒童的適應(yīng)和成長帶來困難。

感覺統(tǒng)合的概念最初由美國心理學(xué)家Ayres引入到職業(yè)治療領(lǐng)域，用于學(xué)習(xí)障礙兒童的治療，隨后在特殊教育和康復(fù)領(lǐng)域得到大范圍的推廣和提倡，被特殊教育教師用于自閉癥、注意缺陷多動障礙等更多類型的特殊需要兒童的干預(yù)[7-8]。自閉癥兒童普遍具有感覺加工方面的障礙，其感覺加工功能失調(diào)的流行率大約在69%到95%之間[9]，他們通常難以調(diào)節(jié)對感覺信息或特定刺激的反應(yīng)，喜歡用自我刺激的方式來補(bǔ)償受限的感覺輸入或避免過度刺激，進(jìn)而出現(xiàn)刻板動作、無目的的跑動、攻擊行為和自傷行為等，這些反應(yīng)都與自閉癥兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺統(tǒng)合能力不足有關(guān)。[10]正是由于感覺統(tǒng)合失調(diào)對自閉癥兒童的影響很大，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練才成為了一種常用的自閉癥兒童的康復(fù)和治療方法。然而傳統(tǒng)的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，如穿戴負(fù)重背心、搖擺、坐彈力球、用墊子或枕頭擠壓等，對自閉癥兒童的感覺加工異常和問題行為的干預(yù)效果是有爭議的。Lang等人綜述了25個有關(guān)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練療效的研究，發(fā)現(xiàn)并沒有證據(jù)能證明其在自閉癥兒童教育和治療上的效果[11]；Watling和Hauer分析了23個有關(guān)Ayres 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的研究論文，發(fā)現(xiàn)只有中等程度的證據(jù)能支持這一干預(yù)方法在自閉癥兒童中的使用[12]。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的費(fèi)用昂貴，耗費(fèi)時間，且對自閉癥兒童的治療效果受到質(zhì)疑[13]，那么有沒有一種更加簡便、經(jīng)濟(jì)的方法能夠改善自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為呢？

根據(jù)Kephart的知覺—動作學(xué)習(xí)發(fā)展理論，動作學(xué)習(xí)是兒童最初的學(xué)習(xí)方式，兒童的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)是從粗大動作開始的，逐漸發(fā)展到能夠把感知到的信息與動作結(jié)合成有意義的整體。[14]知覺與動作在兒童的成長過程中是密不可分的，知覺學(xué)習(xí)需要依靠動作不斷去探索和體會，而動作學(xué)習(xí)也必須要有穩(wěn)定的感官能力作為基礎(chǔ)。[15]粗大動作是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一個重要指標(biāo)，更是多種基本動作技能的基礎(chǔ)，粗大動作能力的發(fā)展對于兒童掌握各類運(yùn)動、參與日?；顒?、以及促進(jìn)社會交往都有重要意義[16]。已有研究證實(shí)，粗大動作發(fā)展水平越高的兒童，其本體感覺能力越好。[17]動作訓(xùn)練可以通過身體的運(yùn)動和動作，給予感覺適當(dāng)?shù)拇碳?，促進(jìn)兒童大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活力。[18]Ayres也認(rèn)為感覺輸入的改變應(yīng)該結(jié)合動作鍛煉，可以用肢體運(yùn)動來發(fā)展大腦的感覺統(tǒng)合能力。[19]然而，目前與動作訓(xùn)練有關(guān)的治療方法被普遍用于腦性癱瘓、發(fā)育遲緩等動作發(fā)展障礙兒童的康復(fù)，用于自閉癥兒童的甚少。并且，有研究者對38篇有關(guān)腦癱兒童動作訓(xùn)練的研究文獻(xiàn)進(jìn)行了元分析，發(fā)現(xiàn)以粗大運(yùn)動功能為訓(xùn)練目標(biāo)的研究也較少。[20]基于此，我們嘗試使用粗大動作訓(xùn)練的方法，從動作入手對自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為進(jìn)行干預(yù)，以期提高自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合能力，為康復(fù)教師和家長尋找到一個經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、環(huán)境限制少、且可以轉(zhuǎn)移的能有效促進(jìn)自閉癥兒童感知發(fā)展的訓(xùn)練方法。

二、研究對象與方法

（一）研究對象。本研究選取了3名自閉癥兒童，均在重慶江津某特殊教育機(jī)構(gòu)同一班級接受康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過觀察兒童和訪談其老師、家長后發(fā)現(xiàn)，3名兒童均有感覺統(tǒng)合失調(diào)行為，對其生活和學(xué)習(xí)造成較大的干擾。

被試一，小龔，12歲，男，家中老大，經(jīng)重慶某醫(yī)院測試，確診為重度自閉癥，智力重度低下。父母對小龔的關(guān)心很少，奶奶是其主要照顧者。據(jù)老師介紹，小龔坐在椅子上或者站著都喜歡搖晃身體，上課時突然起立跑到教室窗口蹦蹦跳跳，與老師交流時無目光接觸，主動要求他接觸后會馬上閃掉，保持不倒3秒。在家里會在奶奶不注意時擅自跑到門前的公路上晃蕩身體，走來走去。

被試二，小楊，7歲，男，獨(dú)生子女，在北京某醫(yī)院確診為重度自閉癥，智力重度低下，無重大身體病史，無明顯情緒問題，目前與父親生活在一起。老師表示，其父親屬于溺愛型的家長，在生活中不會給小楊提出要求、建立規(guī)則。在班級中，小楊表現(xiàn)得無欲無求，自我刺激頻繁，經(jīng)常會駝著背、踮起腳尖跳，翹起嘴巴吸，玩口水等，上課時基本與老師無眼神注視，在被動要求注視1秒后閃掉。

被試三，小宇，6歲，男，家中老大，在醫(yī)院進(jìn)行檢測后被確診為重度自閉癥，智力重度低下，多動。其父母相處關(guān)系良好，重視小宇的在校情況，經(jīng)常與主要負(fù)責(zé)老師交流。小宇的情緒問題嚴(yán)重，不能接受不是整塊的餅干等食物，喜歡裝哭，經(jīng)常大哭大笑，在地上打滾，爬上爬下。老師表示，在學(xué)習(xí)時，小宇的注意力容易分散，耐性差，多被要求幾次就躺在地上大哭，但并無眼淚。

為進(jìn)一步明確3名研究對象在感覺統(tǒng)合上的失調(diào)程度，實(shí)驗(yàn)之前使用《兒童感覺統(tǒng)合評定量表》對其感覺統(tǒng)合的發(fā)展情況進(jìn)行了評估，由于本研究的部分對象為學(xué)齡前自閉癥兒童，并且均存在智力低下問題，因此只考察了量表的前3個維度，即前庭失衡、觸覺過分防御和本體感失調(diào)（結(jié)果見表1），從具體得分可以看出3名兒童在前庭覺、觸覺和本體感上均存在嚴(yán)重的失調(diào)現(xiàn)象。

表1 3名研究對象的感覺統(tǒng)合失調(diào)情況

（二）研究工具

1.兒童感覺統(tǒng)合評定量表。該量表由臺灣的鄭信雄在綜合南加州大學(xué)Ayres的多個感覺統(tǒng)合失調(diào)癥狀檢核表的基礎(chǔ)上編制而成，北京醫(yī)科大學(xué)的任桂英等人檢驗(yàn)了該量表在中國大陸的可用性，表明其具有較好的信度和效度。[22]該量表共有58個題項，包括前庭失衡、觸覺過分防御、本體感失調(diào)、學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足、大年齡的特殊問題5個維度，按“從不這樣”“很少這樣”“有時候”“常常如此”“總是如此”5～1評分。該量表由3名自閉癥兒童的主要負(fù)責(zé)老師（均與其相處3年以上）完成填答，用以評估研究對象感覺統(tǒng)合的失調(diào)程度。

2.感覺統(tǒng)合失調(diào)行為觀察記錄表。通過對3名兒童的行為觀察，以及與其家長和負(fù)責(zé)老師的深度訪談，并結(jié)合他們在《兒童感覺統(tǒng)合評定量表》的前庭失衡、觸覺過分防御、本體感失調(diào)3個維度各題項上的得分情況，選擇確定了共同的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為，編制成感覺統(tǒng)合失調(diào)行為觀察記錄表，用于記錄3名研究對象的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的發(fā)生情況，每天觀察后統(tǒng)計其感覺統(tǒng)合失調(diào)行為出現(xiàn)的次數(shù)。

3.全人療育評估記錄表三。此表可用于自閉癥兒童動作障礙的評估，由臺灣動作訓(xùn)練師葉倉甫老師設(shè)計和編制，經(jīng)臨床運(yùn)用具有可靠的評估效度（待發(fā)表）。通過觀察評估和操作評估，了解3名研究對象在粗大動作上的現(xiàn)有能力、動作發(fā)展訓(xùn)練階段、障礙部位等，以明確每個兒童當(dāng)前的動作問題和影響動作發(fā)展的因素，進(jìn)而制定相應(yīng)的個別化的粗大動作訓(xùn)練策略和方案。

（三）研究方法與實(shí)驗(yàn)設(shè)計。本研究采用跨被試的多基線單一被試實(shí)驗(yàn)法，選擇3名自閉癥兒童，運(yùn)用A-B設(shè)計的實(shí)驗(yàn)范式，依次介入實(shí)驗(yàn)處理，在相同的情境中，改變3名被試的相同的目標(biāo)行為。

1.自變量。本研究的自變量是粗大動作訓(xùn)練。首先采用臺灣物理治療師葉倉甫老師編制的《全人療育評估記錄表三》，觀察和評估3名研究對象的現(xiàn)有粗大動作能力及其存在的主要問題；然后據(jù)此為3名研究對象制定了不同的粗大動作訓(xùn)練方案，周一至周五每天各訓(xùn)練一次，每次訓(xùn)練時間均為40分鐘。

被試一的訓(xùn)練計劃：誘導(dǎo)下的跪走，配合音樂兒歌的節(jié)律，兒歌停止跪走就停止，兒歌開始跪走就開始；單手扶持下的交替半跪，要求被試每一個交替半跪要一個數(shù)字做一個抬腿動作，每個動作要引起被試與主試的眼神注視，一組動作做10個；被試聽主試指令“小龔，這兒來”，被試到主試面前就可得到細(xì)毛刷刷手。休息時讓被試坐20 度傾斜擺位椅子，玩玩具。

被試二的訓(xùn)練計劃：在跪姿、跪走下與主試玩被試喜歡的玩具，或者吃被試喜歡吃的食物，主試要引起被試的主動注視；雙手扶持誘導(dǎo)被試單腳半跪姿和主試玩耍玩具，引起眼神注視；誘導(dǎo)坐20度擺位椅，至少5分鐘一次，接受主試的關(guān)節(jié)擠壓，要求被試與主試有眼神接觸2秒及其以上。

被試三的訓(xùn)練計劃：配合主試的音樂、兒歌節(jié)奏進(jìn)行前進(jìn)跪走、倒退跪走；在主試的指令下跪走完成開車運(yùn)送貨物游戲；獨(dú)立的交替半跪，主試數(shù)數(shù)，被試在聽到聲音后可抬腳，眼睛看主試，模仿抬腳、舉手，做對給予口頭鼓勵；扶地蹲走活動；休息時可坐30度楔形墊，主試給與關(guān)節(jié)擠壓。

2.因變量。本研究的因變量是感覺統(tǒng)合失調(diào)行為。研究者通過觀察和訪談3名研究對象在平時生活、上學(xué)期間與感覺統(tǒng)合失調(diào)有關(guān)的行為表現(xiàn)，并且結(jié)合他們在《兒童感覺統(tǒng)合評定量表》的3個維度，即前庭失衡、觸覺過分防御、本體感失調(diào)的項目內(nèi)容上的得分情況，確定了他們需要干預(yù)的感覺統(tǒng)合失調(diào)的相同目標(biāo)行為，具體見表2，每天記錄目標(biāo)行為發(fā)生的總次數(shù)。

表2 3名研究對象的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為

3.無關(guān)變量及其控制。3 名研究對象分別在固定的時間、相同的地點(diǎn)接受粗大動作訓(xùn)練。訓(xùn)練場地是一間大活動室，里面有地墊若干，輔具有擺位椅、楔形墊、滾筒，玩具若干，環(huán)境相對安靜。3名兒童的粗大動作訓(xùn)練由同一名研究者實(shí)施，感覺統(tǒng)合失調(diào)行為則由同一名研究者和熟悉被試的主要負(fù)責(zé)老師分工合作，在相同的時間段（早會與早操、課間、午飯、午休時間）和地點(diǎn)完成記錄。實(shí)驗(yàn)開始前，研究者與記錄老師充分溝通交流，并對其培訓(xùn)觀察記錄的方法，詳細(xì)解釋目標(biāo)行為的操作性定義，以消除觀察者偏差。

（四）研究過程。本研究采用跨被試的多基線A-B設(shè)計，每名被試均接受一個基線期（A）和一個處理期（B）。由于實(shí)驗(yàn)過程中被試二與被試三因生病等原因請假缺席，導(dǎo)致被試三未能從第一天進(jìn)入基線期，被試二在基線期出現(xiàn)非連續(xù)性的數(shù)據(jù)點(diǎn)，因而基線期測試變成多探試設(shè)計，這是多基線設(shè)計的一種改良形式，并不會影響實(shí)驗(yàn)的信效度。[23]

研究者在與3 名被試接觸兩個月后開始基線期的數(shù)據(jù)記錄，基線期間，所有被試均不介入處理，每天在自然狀態(tài)下記錄感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的發(fā)生次數(shù)。被試一在基線期的數(shù)據(jù)趨于穩(wěn)定后，開始進(jìn)入處理期，即接受粗大動作訓(xùn)練的干預(yù)，而被試二和三仍停留在基線期；當(dāng)被試一的干預(yù)出現(xiàn)效果時，被試二開始接受干預(yù)，進(jìn)入處理期，而被試三仍在基線期，被試一繼續(xù)干預(yù)；當(dāng)被試二的干預(yù)也有效時，被試三開始進(jìn)入處理期，而被試一和二繼續(xù)干預(yù)。

整個實(shí)驗(yàn)期間，被試一（小龔）的基線期從第1天到第10天，記錄天數(shù)為10天；在第11天進(jìn)入處理期，接受粗大動作訓(xùn)練，持續(xù)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束，記錄天數(shù)共33天。被試二（小楊）的基線期從第1天到第20天，記錄天數(shù)為14天；在第21天進(jìn)入處理期，干預(yù)持續(xù)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束，數(shù)據(jù)記錄23天。被試三（小宇）的基線期從第7天到第28天，記錄天數(shù)為22天；在第29天進(jìn)入處理期，到實(shí)驗(yàn)結(jié)束時的數(shù)據(jù)記錄天數(shù)為15天。

（五）數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計方法。采用視覺分析和C統(tǒng)計來考察和檢驗(yàn)粗大動作訓(xùn)練的干預(yù)效果。

三、研究結(jié)果與分析

圖1 3名被試感覺統(tǒng)合失調(diào)行為發(fā)生次數(shù)的變化趨勢

將3位被試在研究中所得數(shù)據(jù)用Excel軟件繪制成折線圖（見圖1），圖中數(shù)據(jù)分為兩期，即基線期和處理期，首先對數(shù)據(jù)進(jìn)行視覺分析，然后使用C 統(tǒng)計檢驗(yàn)處理期的干預(yù)效果，并評估了干預(yù)效果的效應(yīng)量，具體分析結(jié)果詳見表3。

表3 3名被試感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的視覺分析和統(tǒng)計檢驗(yàn)結(jié)果

（一）階段內(nèi)分析。結(jié)合圖1和表3的數(shù)據(jù)可知，被試一在基線期內(nèi)的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為從下降趨勢逐漸發(fā)展到穩(wěn)定，趨勢穩(wěn)定性達(dá)90%，水準(zhǔn)變化為+1，平均水準(zhǔn)在24.10，C統(tǒng)計結(jié)果顯示差異不顯著（z=-1.52，P＞0.05），表明基線期的行為呈穩(wěn)定狀態(tài)。進(jìn)入處理期之后，被試的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為呈現(xiàn)持續(xù)下降趨向，趨勢穩(wěn)定性為87.88%，平均水準(zhǔn)為15.70，水準(zhǔn)變化為+15，感覺統(tǒng)合失調(diào)行為有明顯減少，粗大動作訓(xùn)練出現(xiàn)明顯的干預(yù)效果，且達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上極其顯著的水平（z=4.67，P＜0.01）。

被試二在基線期時感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的趨勢穩(wěn)定性為85.71%，水準(zhǔn)穩(wěn)定性為78.57%，趨向走勢和水平均呈穩(wěn)定狀態(tài)，平均水準(zhǔn)為28.21，水準(zhǔn)變化為+1，無統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異（z=0.57，p＞0.05）。進(jìn)入處理期后，被試的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為呈現(xiàn)緩慢下降趨勢，其趨勢穩(wěn)定性為95.65%，平均水準(zhǔn)為23.91，水準(zhǔn)變化為+9，水準(zhǔn)穩(wěn)定性為47.83%，呈現(xiàn)變動狀態(tài)，表明感覺統(tǒng)合失調(diào)行為有明顯的改善，粗大動作訓(xùn)練的干預(yù)效果達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上的極其顯著的水平（z=3.89，p＜0.01）。

被試三在基線期內(nèi)出現(xiàn)感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的趨勢穩(wěn)定性為86.36%，平均水準(zhǔn)為29.95，水準(zhǔn)變化為-1，C 統(tǒng)計結(jié)果顯示數(shù)據(jù)沒有顯著差異（z=-1.25，p＞0.05），被試的行為穩(wěn)定，可以進(jìn)入處理期。在處理期，被試的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為呈現(xiàn)快速下降趨勢，趨勢穩(wěn)定性為93.33%，平均水準(zhǔn)為20.67，水準(zhǔn)變化為+20，水準(zhǔn)穩(wěn)定性為26.67%，呈變動狀態(tài)，表明粗大動作訓(xùn)練的介入產(chǎn)生了效果，被試的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為有明顯減少，且達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上的極其顯著水平（z=3.71，P＜0.01）。

（二）階段間分析。被試一在基線期與處理期兩階段之間的趨勢由下降走向下降，趨向穩(wěn)定性由穩(wěn)定到穩(wěn)定發(fā)展，表現(xiàn)出正向的處理效果，平均水準(zhǔn)變化為8.40，重疊百分比為9.09%，經(jīng)C統(tǒng)計檢驗(yàn)，達(dá)到非常顯著的水平（Z=5.68，p＜0.01），顯示粗大動作訓(xùn)練對被試一感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的減少有很好的效果。

被試二在基線期和處理期兩階段間的趨勢由平行走向下降，趨勢穩(wěn)定性由穩(wěn)定到穩(wěn)定，表現(xiàn)出正向的處理效果，平均水準(zhǔn)變化為4.30，重疊百分比為47.83%，C統(tǒng)計檢驗(yàn)達(dá)到非常顯著的水平（z=4.90，p＜0.01），表明粗大動作訓(xùn)練的介入有效地減少了被試二的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為，訓(xùn)練效果良好。

被試三在基線期和處理期兩個階段間的趨勢由平行走向下降，趨勢穩(wěn)定性由穩(wěn)定到穩(wěn)定，呈現(xiàn)出正向的處理效果，平均水準(zhǔn)變化為9.28，重疊百分比為26.67%，經(jīng)C統(tǒng)計檢驗(yàn)，同樣達(dá)到非常顯著的水平（Z=5.43，P＜0.01），顯示粗大動作訓(xùn)練對減少被試三的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為也有很好的效果。

（三）實(shí)驗(yàn)的效應(yīng)量。本研究采用兩個指標(biāo)來評估實(shí)驗(yàn)干預(yù)的效應(yīng)量，一是標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），另一個是不重疊數(shù)據(jù)百分比（PND），兩個指標(biāo)可以從不同方面反映單一被試實(shí)驗(yàn)研究的干預(yù)效果值。由表3的數(shù)據(jù)可知，3名被試中被試二的PND值相對較低（52.17%），但也超過了50%，表明粗大動作訓(xùn)練對其仍是有效的[24]，而整個實(shí)驗(yàn)研究的PND值為72.14%，處于70%到90%之間，顯示本研究的實(shí)驗(yàn)處理具有良好的干預(yù)效果。此外，3 名被試的SMD 值及其平均數(shù)（-3.50）的絕對值均遠(yuǎn)大于0.8，屬于高度效果的水平[25]，充分說明粗大動作訓(xùn)練對于減少自閉癥兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的干預(yù)效果非常明顯。

四、討論

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，參與實(shí)驗(yàn)的3名自閉癥兒童經(jīng)粗大動作訓(xùn)練后，感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的發(fā)生次數(shù)均有不同程度的顯著下降，表明粗大動作訓(xùn)練對3名自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為是有干預(yù)效果的。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，研究者對3名自閉癥兒童的主要負(fù)責(zé)老師和家長進(jìn)行了訪談，老師反映他們的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為都有改善，感覺統(tǒng)合能力得到一定提高，尤其是前庭覺失調(diào)行為的改善效果明顯，他們玩旋轉(zhuǎn)設(shè)施、跑來跑去的行為減少了很多，眼神注視表現(xiàn)得更多，注視時間相比以前有所增長，此外家長也反映3名兒童在家中的表現(xiàn)比以前有進(jìn)步。小龔獨(dú)自跑到公路上穿梭的情況減少，小楊總是踮著腳尖走路的情況得到緩解，同時膝反張有所改善，小宇爬上爬下的行為大大減少，并且能復(fù)誦數(shù)數(shù)?？梢?，粗大動作訓(xùn)練可以為感覺統(tǒng)合失調(diào)兒童提供一種感覺輸入的控制，使其能夠統(tǒng)合這些感覺信息，促進(jìn)腦神經(jīng)生理的發(fā)展，達(dá)到改善兒童運(yùn)動協(xié)調(diào)和語言功能等目的。[26]因此經(jīng)討論后，3名自閉癥兒童將會持續(xù)接受粗大動作訓(xùn)練。

粗大動作訓(xùn)練是按照兒童粗大動作發(fā)展順序，遵循兒童粗大動作發(fā)展規(guī)律，通過精心設(shè)計的粗大動作活動，使兒童獲得粗大動作技能的訓(xùn)練方法。兒童的粗大動作發(fā)展與感覺統(tǒng)合能力有密切關(guān)系，粗大動作的發(fā)展不足會影響到感覺統(tǒng)合能力的發(fā)展，而粗大動作的完善也可以帶動感覺統(tǒng)合能力的提高，通過粗大動作訓(xùn)練，可以使兒童的前庭覺、觸覺、本體覺都參與其中，得到鍛煉。在本實(shí)驗(yàn)研究中，之所以能取得良好的干預(yù)效果是因?yàn)獒槍? 名自閉癥兒童設(shè)計的粗大動作訓(xùn)練方案都是以屈曲的本體覺輸入為主，屈曲肌肉的參與有利于穩(wěn)定動作姿勢控制，同時結(jié)合有節(jié)律的音樂、游戲以及教育手段，從而有利于神經(jīng)抑制，并且強(qiáng)化神經(jīng)抑制控制下的動作，減少神經(jīng)興奮，進(jìn)而減少沖動行為。在自閉癥兒童身體處于穩(wěn)定的神經(jīng)控制下，其大腦通過各種感覺器官接受到信息，再加以處理，做出反應(yīng)。研究者根據(jù)自閉癥兒童的行為反應(yīng)，不斷修正其接受的信息，如此循環(huán)，最終導(dǎo)致感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的減少。

本研究中，3名研究對象在基線期和處理期的階段間的水準(zhǔn)變化分別為-2、+1、-3，表明干預(yù)的立即效果不是很明顯，這可能是由于研究者和3名自閉癥兒童的熟悉度不夠所致。為了保證觀察記錄的客觀性和有效性，避免觀察者偏差的影響，研究者在實(shí)驗(yàn)處理前與研究對象并無過多的交往和溝通，只是處于比較客觀的位置做觀察記錄，而進(jìn)入處理期后也并未給兒童足夠的適應(yīng)時間，未考慮到自閉癥兒童心理接受度對干預(yù)效果的影響。此外，3名自閉癥兒童粗大動作訓(xùn)練的效果有差異，被試三（小宇）在感覺統(tǒng)合失調(diào)行為上的進(jìn)步明顯優(yōu)于其他兩名兒童，而被試二（小楊）的改變效果相對較小，這與兒童的主要照顧者的教養(yǎng)方式有很大關(guān)系，小宇的家長在整個干預(yù)過程中表現(xiàn)出積極配合的態(tài)度。當(dāng)然，實(shí)驗(yàn)中粗大動作訓(xùn)練的效果還得益于3 名兒童的主要負(fù)責(zé)老師對干預(yù)的高度配合，在日常課程中融入了研究者的動作設(shè)計，加大了訓(xùn)練劑量。由此可見，兒童的心理接受度、訓(xùn)練者與兒童的熟識度、主要照顧者的教養(yǎng)態(tài)度、家長和老師的配合參與度等都可能影響到粗大動作訓(xùn)練的干預(yù)效果。

五、教育建議

本研究發(fā)現(xiàn)，粗大動作訓(xùn)練能夠有效地改善自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為，促進(jìn)其感覺統(tǒng)合能力的發(fā)展。粗大動作訓(xùn)練對年齡越小、感覺統(tǒng)合失調(diào)癥狀越輕的兒童，干預(yù)效果越明顯。粗大動作訓(xùn)練并不是單純只給自閉癥兒童設(shè)計粗大動作，同時還要關(guān)注兒童的心理和情緒，調(diào)整家長的教育態(tài)度，減小環(huán)境對訓(xùn)練的影響?；诖?，我們提出幾點(diǎn)建議，以期能夠更好地發(fā)揮粗大動作訓(xùn)練的積極作用。

第一，在粗大動作訓(xùn)練的主要干預(yù)方法上可結(jié)合多種輔助手段，如音樂、游戲等，讓自閉癥兒童在相對輕松、愉快的環(huán)境里接受干預(yù)。多種輔助的手段能創(chuàng)造多種情境，游戲的融入可以增加兒童對訓(xùn)練的興趣，而帶有節(jié)律性的音樂可以使自閉癥兒童平復(fù)沖動的情緒。

第二，創(chuàng)設(shè)單純的干預(yù)環(huán)境，自閉癥兒童需要在較單純的環(huán)境中才能比較容易集中注意力，其內(nèi)部的信息接收處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)下，感覺統(tǒng)合的狀態(tài)才會較好。因此，訓(xùn)練時給兒童呈現(xiàn)的感知覺信息加工環(huán)境要盡量單一，給出的指令要求必須清晰、簡單、明確，如“某某，跪走運(yùn)貨物”，只有簡單的指令才有利于自閉癥兒童接收到更多的正確信息。

第三，粗大動作的訓(xùn)練方法要轉(zhuǎn)移到自閉癥兒童的家長手中才可能提高干預(yù)的劑量，產(chǎn)生干預(yù)的效果，因此自閉癥兒童粗大動作訓(xùn)練方案的制定和實(shí)施都需要家長的全程參與。與自閉癥兒童相處時間最多的、最了解他們的是其父母，把訓(xùn)練方法轉(zhuǎn)移給父母是保證有效訓(xùn)練劑量的最好辦法。父母的參與和積極配合，可以增強(qiáng)粗大動作訓(xùn)練對于自閉癥兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)行為的改善效果。

六、未來研究方向

本研究采用單一被試實(shí)驗(yàn)法，干預(yù)了3名自閉癥兒童具有一致性的感覺統(tǒng)合失調(diào)行為，并且只是觀察和記錄了他們在學(xué)校情境里的行為變化，因此存在著被試量少、感覺統(tǒng)合失調(diào)行為不全、干預(yù)環(huán)境單一的局限。在未來的研究中有必要從以下幾個方面展開深入的探討：第一，增加被試的數(shù)量或者是被試的障礙類型，揭示粗大動作訓(xùn)練對于更多的兒童或者其他障礙類型的兒童的作用，提高研究的外部效度；第二，采用實(shí)驗(yàn)組和對照組的設(shè)計范式，選擇科學(xué)的信效度指標(biāo)良好的測量工具，從整體上評估兒童的感覺統(tǒng)合能力，而不是只觀察其中的幾個行為指標(biāo)；第三，在兒童不同的學(xué)習(xí)生活情境中考察其感覺統(tǒng)合失調(diào)的改善情況，增加情境的豐富性，如結(jié)合其它的課程進(jìn)行訓(xùn)練，將多元的情景設(shè)計延伸到更多的課堂情境中，促進(jìn)兒童能力的內(nèi)化。