671例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

彭莉 彭燕 蒲垠全 馬雨凡 徐歡 湯小偉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（四川瀘州646000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因引起的胰酶激活、胰腺組織自身消化，以胰腺局部炎癥反應(yīng)為特征的伴或不伴有其他器官功能改變的疾?。?］。在美國，AP是胃腸疾病住院治療的主要原因，每年住院治療的AP患者超過275 000例，總費(fèi)用超過26億美元［2］。AP的發(fā)病率逐年上升，從5人/10萬上升至30人/10萬［3-4］。如果出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭和壞死性胰腺炎病死率達(dá)2%～30%［5-6］。據(jù)報(bào)道，大約有10%～32%的AP患者在初次治愈后仍可再發(fā)，成為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP）［7-8］，而在RAP 中，又有約36%發(fā)展為慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）［9］，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，對(duì)于RAP的誘因、病因以及反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素尚缺乏共識(shí)，本研究通過對(duì)我院AP數(shù)據(jù)庫的回顧性分析，分析RAP最常見的誘因、病因、并發(fā)癥及發(fā)生的危險(xiǎn)因素等，以期對(duì)RAP的預(yù)防及臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組回顧性分析2013年1月至2018年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科AP數(shù)據(jù)庫的3 605例AP患者資料。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病3 d以內(nèi)入院的AP患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲的患者，確診為胰腺癌的患者，重要信息不全或目標(biāo)變量缺失。RAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)診斷為AP，2次AP發(fā)作時(shí)間間隔＞3個(gè)月，排除CP。根據(jù)AP是否復(fù)發(fā)及RAP診斷標(biāo)準(zhǔn)將AP患者分為初發(fā)組與復(fù)發(fā)組。

1.2主要病因分類標(biāo)準(zhǔn)膽源性：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)外膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石，或影像檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但伴有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，或并發(fā)膽道系統(tǒng)炎癥性疾?。?1］。高脂血癥性：甘油三酯＞11.3 mmol/L，或5.65 mmol/L＜甘油三酯＜11.3 mmol/L，血清呈乳糜狀［12］。酒精性：日均攝人乙醇＞80 g，連續(xù)5年以上，或發(fā)病前有大量飲酒史［13］。

1.3收集記錄兩組患者的資料，包括性別、年齡、病因、誘因、既往病史等。將兩組各指標(biāo)進(jìn)行組間差異性比較，分析RAP的臨床特點(diǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)，必要時(shí)用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將以上有差異的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，尋找RAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1一般資料初發(fā)組1 806例，男975例，復(fù)發(fā)組671例，男406例，復(fù)發(fā)組男性比例高于初發(fā)組（P＜0.05）；初發(fā)組平均年齡（51±16）歲，復(fù)發(fā)組平均年齡（47±13）歲，復(fù)發(fā)組平均年齡明顯低于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。見表1。

既往病史，復(fù)發(fā)組既往合并膽道疾病、高脂血癥、糖尿病、既往已行膽囊或膽道手術(shù)患者顯著高于初發(fā)組（P＜0.005），而初發(fā)組既往合并高血壓顯著高于復(fù)發(fā)組（P＜0.005）（表1）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 The comparison of general data between two groups例（%）

2.2誘因及病因構(gòu)成比兩組均以高脂飲食為主要誘因，復(fù)發(fā)組因高脂飲食誘發(fā)AP發(fā)生率高于初發(fā)組（P＜0.05）。初發(fā)組病因?yàn)椋耗懙兰膊≌?1.7%，高脂血癥28.0%，酒精2.2%；復(fù)發(fā)組：膽源性占32.9%，高脂血癥48.1%，酒精2.5%。初發(fā)組主要病因依次為膽道疾病、高脂血癥、酒精性，復(fù)發(fā)組依次為高脂血癥、膽道疾病、酒精性；初發(fā)組病因?yàn)槟懙兰膊★@著高于復(fù)發(fā)組（P＜0.005），而復(fù)發(fā)組病因?yàn)楦咧Y顯著高于初發(fā)組（P＜0.005）。見表2。

2.3病情兩組均以輕型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）多見，兩組MAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但初發(fā)組SAP發(fā)生率明顯高于復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005，表3）。

2.4RAP復(fù)發(fā)次數(shù)與病情嚴(yán)重程度RAP疾病嚴(yán)重程度與復(fù)發(fā)次數(shù)無相關(guān)性（P＞0.05，表4）。

2.5并發(fā)癥局部并發(fā)癥：兩組均以急性胰周液體聚集（acute peripancreatic fluid collection，APFC）最常見，兩組APFC發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。合并區(qū)域性門脈高壓（regional portal hypertension，RPH）：初發(fā)組發(fā)生率0.3%；復(fù)發(fā)組發(fā)生率1.6%，復(fù)發(fā)組RPH發(fā)生率明顯高于初發(fā)組（P＜0.005）。兩組急性壞死物聚集、胰腺假性囊腫等發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全身并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）發(fā)生率：初發(fā)組9.1%，復(fù)發(fā)組3.0%，初發(fā)組ARDS發(fā)生率明顯高于復(fù)發(fā)組（P＜0.005）。兩組胰腺腦病、膿毒血癥等全身并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 初發(fā)組與復(fù)發(fā)組誘因及病因差異性比較Tab.2 The comparison of the inducement and etiology in the two groups

表3 初發(fā)組與復(fù)發(fā)組病情比較Tab.3 The comparison of the state of an illness in the two groups例（%）

表4 RAP復(fù)發(fā)次數(shù)與病情嚴(yán)重程度Tab.4 Relationship between recurrence times and severity of RAP例（%）

2.6臨床轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)、住院費(fèi)用治愈率：初發(fā)組79.9%，復(fù)發(fā)組83.6%，復(fù)發(fā)組治愈率高于初發(fā)組（P＜0.05），且放棄治療率顯著低于初發(fā)組（P＜0.005）。兩組平均住院天數(shù)分別為：初發(fā)組（13±8）d，復(fù)發(fā)組（11±6）d；復(fù)發(fā)組住院天數(shù)顯著低于初發(fā)組（P＜0.005）。初發(fā)組平均住院費(fèi)用為（30 123±25 458）元，復(fù)發(fā)組為（24 312±28 606）元，復(fù)發(fā)組住院費(fèi)用低于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表5 初發(fā)組與復(fù)發(fā)組并發(fā)癥的比較Tab.5 The comparison of the complication in the two groups例（%）

表6 初發(fā)組與復(fù)發(fā)組臨床轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較Tab.6 The comparison of the prognosis，hospitalization days and expenses in the two groups例（%）

2.7RAP危險(xiǎn)因素分析通過上述分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組既往合并膽道疾病、高脂血癥、糖尿病顯著高于初發(fā)組；復(fù)發(fā)組病因?yàn)楦咧Y顯著高于初發(fā)組。將這些具有明顯差異的因素采用Logistic回歸分析的方法，分析RAP發(fā)生的高危因素，結(jié)果顯示既往有高脂血癥、糖尿病病史，且病因?yàn)楦咧Y是RAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均OR＞1）。見表7。

表7 RAP危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Tab.7 Logistic regression analysis of RAP risk factors

3 討論

3.1RAP的病因不同種族、國家、飲食習(xí)慣和評(píng)估病因的方法不同，RAP的常見病因也不同。日本有研究顯示酒精（38%）是RAP的最主要病因，而膽源性（36%）是初發(fā)AP最常見的病因［14］。中國的一項(xiàng)報(bào)道，酒精（20.4%）和膽石癥（20.4%）是RAP最常見的病因；其中男性以酒精性為主（30.3%），女性以膽石癥最多（34.5%）［13］。本研究發(fā)現(xiàn)初發(fā)AP以膽道疾病為最常見病因，而RAP以高脂血癥為最常見病因。因此，對(duì)于高脂血癥性AP應(yīng)予以適當(dāng)降脂治療，加強(qiáng)對(duì)患者健康教育，從而預(yù)防和減少AP復(fù)發(fā)。

3.2RAP高危因素本研究發(fā)現(xiàn)，既往有高脂血癥病史是RAP的危險(xiǎn)因素。隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，高脂血癥越來越多見。高脂血癥性AP發(fā)病率逐年上升，并且有報(bào)道指出高脂血癥性RAP更易向CP 發(fā)展［8，15］。本研究還發(fā)現(xiàn)既往有糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）病史是RAP的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)報(bào)道指出DM患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)較高［16-17］，若通過適當(dāng)?shù)难强刂?，可以降低DM患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)［18］。也有研究指出既往有DM病史的AP患者局部和全身并發(fā)癥發(fā)生率更高，且病死率也更高［19-20］。因此，對(duì)于有DM的患者，尤其是既往發(fā)生過AP的患者，應(yīng)合理飲食、良好的控制血糖，從而減少AP的復(fù)發(fā)。本研究還發(fā)現(xiàn)RAP好發(fā)于中年男性，這可能與男性社會(huì)應(yīng)酬相對(duì)較多，不良的飲食習(xí)慣等有關(guān)。因此，應(yīng)更加注重對(duì)中年男性進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)其合理健康飲食。

3.3RAP并發(fā)癥本研究發(fā)現(xiàn)RAP較初發(fā)AP更易并發(fā)RPH。RPH是一種罕見的臨床綜合征，在胰腺炎急性發(fā)作時(shí)并不常見，然而，反復(fù)發(fā)作的胰腺炎可能會(huì)增加其發(fā)生［21-22］。AP合并RPH與胰腺炎的局部情況密切相關(guān)，嚴(yán)重的胰腺壞死和胰周炎癥的存在可能會(huì)增加RPH的發(fā)生［23］。RPH患者常常存在胃底靜脈曲張，曲張的胃底靜脈具有出血的危險(xiǎn)，這是嚴(yán)重的、具有潛在致命性的。因此，減少AP患者RPH的發(fā)生是至關(guān)重要的。因此，臨床上對(duì)于AP患者，應(yīng)注意評(píng)估胰腺及胰周等情況，仔細(xì)尋找引起AP的病因，去除病因，減少AP的復(fù)發(fā)，從而減少RPH等并發(fā)癥發(fā)生，可一定程度改善RAP患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，AP復(fù)發(fā)率逐年升高，RAP的病因等特點(diǎn)也發(fā)生了改變，高脂血癥性RAP越來越受到關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥是引起RAP的主要病因，且既往有高脂血癥及糖尿病是RAP的危險(xiǎn)因素；中年男性患有高脂血癥，尤其合并糖尿病的患者，更應(yīng)引起重視。因此，臨床上對(duì)于AP患者，應(yīng)仔細(xì)尋找病因，積極去除病因及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，降低AP的復(fù)發(fā)率。還應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，宣傳健康的飲食習(xí)慣，監(jiān)測(cè)并控制血脂血糖，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，從而預(yù)防和減少AP復(fù)發(fā)，減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為AP患者帶來獲益。