中性粒細胞CD64聯(lián)合降鈣素原對慢加急性肝衰竭合并細菌感染患者的診斷及預后評估價值

熊克宮 柯坤宇 孔金峰 林太順 陳麗芳

福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院（福建醫(yī)科大學附屬傳染病醫(yī)院）肝病科（福州350025）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相關慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是我國肝衰竭最常見的類型，感染是導致患者病情惡化及死亡的重要原因，早期診斷感染及有效抗感染治療可提高ACLF患者預后［1］。中性粒細胞CD64（neutrophil CD64，nCD64）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為炎癥指標對診斷細菌感染及評估抗感染療效有重要參考價值，但將兩者聯(lián)合運用在ACLF合并感染患者中的研究少見。本研究通過檢測nCD64及PCT，探討它們對HBV相關ACLF合并細菌感染的早期診斷及預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年1月至2018年12月福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院住院的135例HBV相關ACLF患者，分為感染組及非感染組，感染組94例，男75例，女19例，年齡31～69歲，平均（48.72±14.79）歲；非感染組41例，男30例，女11例，年齡33～67歲，平均（46.54±13.24）歲。兩組患者的年齡及性別差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。以4周為時間節(jié)點，根據治療效果［2］，將感染組分為兩亞組：好轉組（83例）、惡化組（11例）。ACLF的診斷標準參考2014年亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）的《慢加急性肝衰竭共識》［2］。納入標準：年齡≥18歲，診斷明確。排除標準：真菌感染、結核感染、惡性腫瘤、重癥胰腺炎等。所有患者知情同意并簽署同意書，并獲得福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2檢測方法患者入院24 h內采靜脈血5 mL，EDTA抗凝，檢測nCD64、PCT等。nCD64檢測方法為取同型對照管和測定管，分別加鼠抗人IgGl-1PE和單克隆抗體CD64-PE各20 μL，再加EDTA抗凝全血100 μL，混勻后室溫避光20 min，加入溶血素2 mL，室溫避光放置1 h，上流式細胞儀（試劑與儀器均購自美國BD公司）。計數10 000個細胞，用Cellquest軟件分析其陽性細胞百分數。PCT檢測采用免疫化學發(fā)光法，按照試劑盒說明書（購自德國BRAHMS公司）。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示，符合正態(tài)分布的兩組比較采用t檢驗；計數資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗。診斷及預后價值評估采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1感染組與非感染組nCD64、PCT比較感染組nCD64及PCT均較非感染組升高（均P＜0.001），見表1。

表1 感染組與非感染組nCD64、PCT比較Tab.1 Comparison of nCD64，PCT levels between two groups x±s

2.2nCD64、PCT診斷ACLF合并細菌感染的ROC曲線分析nCD64、PCT診斷ACLF合并細菌感染的最佳截斷值分別為51.90%、0.48 ng/mL，AUC（95%CI）分別為0.881（0.826 ～ 0.937）、0.827（0.760～ 0.894），均低于nCD64聯(lián)合PCT的AUC（95%CI）0.902（0.846～ 0.959）。見圖1。

圖1 nCD64、PCT對診斷的ROC曲線Fig.1 ROC curve of nCD64 and PCT for diagnosis

2.3nCD64、PCT對ACLF合并細菌感染的診斷價值nCD64聯(lián)合PCT對診斷ACLF合并細菌感染的敏感度、特異度等均高于單項nCD64、PCT。見表2。

2.4好轉組與惡化組nCD64、PCT的比較94例ACLF合并細菌感染患者經治療后好轉83例，惡化11例，包括5例死亡，4例自動出院，2例仍住院治療。好轉組nCD64、PCT低于惡化組（均P＜0.05），見表3。

2.5nCD64、PCT對患者預后評估價值的ROC曲線nCD64、PCT預測ACLF合并細菌感染患者惡化的最佳截斷值分別為60.64%、5.24 ng/mL，AUC（95%CI）分別為0.886（0.831 ～ 0.940）、0.847（0.784～ 0.910）均低于nCD64聯(lián)合PCT的AUC（95%CI）0.913（0.839～ 0.964）（均P＜ 0.05）。見圖2。

表2 nCD64、PCT對ACLF合并細菌感染的診斷價值Tab.2 Diagnostic value of nCD64 and PCT for ACLF with bacterial infection %

表3 好轉組與惡化組nCD64、PCT的比較Tab.3 Comparison of nCD64，PCT between two groups x±s

圖2 nCD64、PCT評估預后的ROC曲線Fig.2 ROC curve of nCD64 and PCT for evaluate prognosis

2.6nCD64、PCT對ACLF合并細菌感染患者預后評估價值64聯(lián)合PCT對評估ACLF合并細菌感染患者預后的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于單項nCD64、PCT。見表4。

表4 nCD64、PCT對ACLF合并細菌感染患者預后評估價值Tab.4 Prognostic value of nCD64 and PCT%

3 討論

細菌感染是導致ACLF患者出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、腎功能不全等的誘因，嚴重影響患者預后［3］。ACLF患者早期感染癥狀常被肝病癥狀所掩蓋，因其常發(fā)生骨髓抑制及脾功能亢進，使白細胞基礎水平較正常值下降，患者即使合并嚴重感染時，白細胞仍正常，導致臨床上早期診斷細菌感染困難重重。因此，尋找判斷ACLF合并細菌感染的敏感指標一直是臨床研究的重難點。

PCT是臨床用于診斷細菌感染和指導抗生素治療的可靠指標，如譚立明等［4］研究發(fā)現(xiàn)血清PCT在早期診斷ACLF并發(fā)感染中的價值大于D-二聚體和CRP。PCT還可以用于判斷疾病的嚴重程度［5-7］。但研究［8-9］發(fā)現(xiàn)，PCT的濃度可以反映肝細胞損傷程度，嚴重肝臟疾病可能影響PCT對感染的診斷價值，從而降低了對肝衰竭患者的診斷價值。因此，PCT聯(lián)合其他感染性指標對肝衰竭患者合并感染的診斷及判斷預后有重要價值。CD64是免疫球蛋白IgG Fc受體之一，當機體發(fā)生細菌感染時，外周血nCD64顯著升高，感染被控制后，nCD64則在48 h內開始下降［10-11］。nCD64作為感染性的生物標志物已被研究多年，對早期識別細菌感染及判斷抗感染效果等有較高的臨床應用價值［12-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACLF患者感染組nCD64、PCT水平均高于非感染組（均P＜0.001），提示當ACLF患者nCD64、PCT升高時，應警惕合并細菌感染。研究［16］發(fā)現(xiàn)，PCT、CD64對診斷白血病合并細菌性感染具有較高的特異性，有助于細菌感染的早期診斷，且以CD64的診斷價值最大。本研究顯示，nCD64、PCT診斷ACLF合并細菌感染的敏感度分別為82.22%、80.00%，特異度分別為73.3%、75.58%，而nCD64聯(lián)合PCT診斷ACLF合并細菌感染的AUC（0.902）高于單項nCD64（0.881）、PCT（0.827），且具有更高的敏感度、特異度和準確度。提示nCD64、PCT可作為ACLF患者合并細菌感染的早期診斷參考指標，且兩者聯(lián)合效果更佳。研究［17-20］發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護病房nCD64、PCT和CRP任何組合對膿毒癥的診斷準確性均較單項高，并可用于指導抗生素治療及評估患者預后。本研究顯示，好轉組患者nCD64、PCT較惡化組均降低（均P＜0.001），nCD64、PCT預測ACLF合并細菌感染患者惡化的敏感度分別為80.00%、79.66%，特異度分別為71.00%、71.43%，nCD64聯(lián)合PCT預測ACLF合并細菌感染患者惡化的AUC（0.913）高于單項nCD64（0.886）、PCT（0.847），敏感度、特異度和準確度均有提高。提示nCD64、PCT顯著升高時，患者預后不佳，兩者聯(lián)合更有利于判斷患者預后。

綜上所述，nCD64聯(lián)合PCT不僅對ACLF患者合并細菌感染的早期診斷有一定的參考價值，而且可用于評估患者預后。針對ACLF患者開展nCD64聯(lián)合PCT檢測，對于早期發(fā)現(xiàn)細菌感染和判斷患者預后有重要的臨床運用價值。