GnRH拮抗劑方案與激動劑方案在多囊卵巢綜合征高反應患者的臨床應用比較

黃菊 董梅 黃莉 徐麗清 黃翠玉

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科（廣州511442）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者由于自身內分泌代謝的特殊性和復雜性，在體外受精胚胎移植（in vitro fertilization em-bryo transfer，IVF-ET）/卵胞質內單精子注射（intracytoplasmic sperm iniection，ICSI）控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）過程中易發(fā)生高反應，因此常因預防卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）取消新鮮移植周期而進入凍融周期移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）周期。對于 PCOS高反應患者，選擇合適的促排卵方案能在保證良好的卵子數、胚胎數及妊娠結局下有效避免中、重度OHSS的發(fā)生。促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotrophin releasing hormone antagonist，GnRH-ant）方 案和促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）長方案各有優(yōu)勢及不足，就我國的研究情況，臨床應用的療效對比多基于新鮮移植周期，在冷凍周期的應用療效比較仍需進一步探討。筆者對比了GnRH-ant方案與GnRH-a長方案的新鮮周期的一般情況，以及兩種方案中PCOS高反應患者首次行FET的臨床結局，希望對PCOS高反應人群在臨床個體化治療方案的選擇上提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科2015年1月1日至2017年8月31日PCOS患者行IVF/ICSI的727個周期，其中GnRH-ant方案163個周期，GnRH-a長方案564個周期。納入標準：（1）女方為PCOS患者（參照鹿特丹標準）；（2）夫妻雙方完善檢查后確認有IVF/ICSI的適應征；（3）不孕原因為排卵障礙、輸卵管因素、盆腔因素、男方或雙方因素；（4）促排卵方案為GnRH-ant方案或GnRH-a長方案，均為人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）/艾澤扳機；（5）獲卵數＞20個，新鮮周期取消移植。排除標準：（1）采用非上述兩種促排卵方案；（2）夫妻雙方信息不完整；（3）有嚴重影響胚胎種植的因素：嚴重輸卵管積水、子宮腺肌癥、宮腔粘連、子宮畸形、Ⅲ及Ⅳ期子宮內膜異位癥；（4）凍卵周期；（5）PGD/PGS周期。比較兩組行FET臨床結局。

1.2治療方案

1.2.1促排方案（1）GnRH-ant方案：在月經周期的第2～3天使用促性腺激素（gonadotropin，Gn）（麗申寶，珠海麗；或普麗康，美國默沙東；或果納芬，瑞士默克雪蘭諾）啟動。在Gn刺激4～5 d后根據B超檢測卵泡發(fā)育和患者激素水平適時調整劑量。在B超測優(yōu)勢卵泡≥12 mm，或雌激素（estrogen，E2）≥ 300 pg/mL，或黃體生成素（luteninizing hormone，LH）≥10 IU/L時，開始每天皮下注射拮抗劑（加尼瑞克，美國默沙東）0.25 mg直至絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日。（2）GnRH-a長方案：在前一次月經的黃體中期注射長效GnRH-a制劑（達菲林，法國益普生，）1.0 mg，當內膜厚度≤5 mm及基礎激素值達標后（LH≤5 IU/L，E2≤50 pg/mL，FSH ≤ 5 IU/L，）開始注射Gn 100～ 300 IU啟動，實際Gn啟動量根據女方年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、卵巢反應性及儲備來確定。在使用Gn 4～5 d后根據B超檢測卵泡發(fā)育和激素水平適時調整用量。直至HCG注射日。扳機、取卵：當至少3個卵泡徑線≥17 mm或2個卵泡徑線≥18 mm，且至少60%的卵泡≥15 mm時，于當晚注射HCG（麗珠，珠海麗珠）6 000～8 000 IU或重組HCG（艾澤，瑞士默克雪蘭諾，）250 μg扳機，35～36 h后取卵。

1.2.2FET方案（1）促排周期：人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）37.5 U促排，根據卵泡生長情況調整劑量，監(jiān)測排卵，排卵后第4天，移植取卵后第4天胚胎，排卵后第5天，移植囊胚；（2）人工周期：月經不規(guī)律或就診不方便患者，予補佳樂2 mg/次，每天2次，服用7 d后補佳樂，3 mg/次，每天2次，服用7 d至內膜達7 mm以上時予黃體酮轉化內膜，內膜轉化后4 d移植取卵后第4天胚胎，內膜轉化后5 d，移植囊胚。

1.2.3黃體支持使用達芙通（美國雅培）10 mg/次，2次/d，口服，及陰道用藥雪諾酮（瑞士默克雪蘭諾）90 mg/次，1次/天或黃體酮40 mg/次，1次/d，肌注或達芙通（雅培，美國）10 mg/次，2次/d，口服+安琪坦（法國法杏）400 mg/次，2次/d，陰道用藥進行黃體支持直至移植后2周驗孕，如果妊娠則繼續(xù)用藥至孕10周。

1.3妊娠確定移植術后2周時測定血β-HCG，若陽性則為生化妊娠，2周后行超聲檢查，宮內見孕囊，則為宮內妊娠，診斷為臨床妊娠。已確定為宮內妊娠，孕28周之前發(fā)生的流產，診斷為流產。HCG陽性，宮內未見孕囊，宮外見孕囊或混合回聲包塊聲像，診斷為異位妊娠。妊娠28周后出生活胎為活產，妊娠28周～34周內出生為早產。低出生體質量周期為出生體質量＜2 500 g胎兒數/活產數×100%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料服從正態(tài)分布的采用均數±標準差表示，方差齊的計量資料使用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊的計量資料采用Cochran校正的t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數（四分位間距）M（P25～P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗分析。計數資料用百分率（陽性數/總數）表示，采用χ2檢驗和Fisher′s確切概率法分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組新鮮周期一般資料比較兩組患者的平均年齡、竇卵泡數目（antral follicle count，AFC）、抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、BMI、基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、不孕年限、HCG日E2、中重度OHSS的發(fā)生率、成熟卵子率、優(yōu)胚數差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），GnRH-ant方案組Gn用量、Gn天數、獲卵數、成熟卵子數、正常受精率明顯低于GnRH-a長方案組（P＜0.05，表1）；GnRH-ant方案組優(yōu)胚率顯著高于GnRH-a長方案組（P＜0.05，表1）。

2.2兩組患者FET臨床結局比較兩組的ET日內膜厚度、臨床妊娠率、生化妊娠率、種植率、活產率、流產率、宮外孕率、早產率及低出生體重周期率等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組新鮮周期一般資料比較Tab.1 Basic information of fresh cycles between GnRH-ant protocol and GnRH-a protocol M（P25，P75）

3 討論

PCOS是婦科最常見的生殖內分泌疾病，在全球育齡女性中的發(fā)病率高達7%～11%［1］，主要表現為長時間無排卵、高雄激素血癥、代謝綜合征而影響生育能力，是排卵障礙性不孕的主要病因。PCOS患者由于卵巢高儲備，體內內分泌及代謝情況復雜，在COH過程中易發(fā)生高反應，甚至OHSS。眾所周知，卵巢高反應通常指患者對常規(guī)Gn劑量反應過度，呈現血清高E2水平、過多卵泡募集和發(fā)育、類固醇物質異常增高等。目前卵巢高反應在全球并未形成統(tǒng)一共識，大多數文獻以HCG日E2＞3 000 pg/mL或＞5 000 pg/mL，或獲卵數＞15個來定義卵巢高反應［2-3］。

臨床上選擇合適的超促排卵方案，對于患者是否出現卵巢高反應，甚至OHSS，超促排卵方案至關重要。GnRH-a長方案因垂體降調節(jié)作用，卵泡發(fā)育同步性好、妊娠結局良好，臨床應用時間長，可借鑒經驗多；而GnRH-ant方案因拮抗劑注射后可迅速產生拮抗Gn效應，無垂體的過度抑制，用藥簡單，所以Gn用量少、Gn天數短、扳機日E2水平低、可降低OHSS的發(fā)生率、應用人群廣（卵巢高、正常、低反應不同人群）等優(yōu)勢，在我國的臨床應用也日趨廣泛［4-5］，是近年的研究熱點，但由于GnRH-ant方案在我國應用時間尚短，臨床經驗尚在積累階段，目前已有報道多為GnRH-ant方案與 GnRH-a長方案基于新鮮周期的臨床應用［3，6］，仍需進一步研究。

表2 GnRH-ant方案組與GnRH-a長方案組FET情況比較Tab.2 Clinical outcomes of FET cycles between GnRH-ant protocol and GnRH-a protocol

對預期卵巢高反應人群，控制Gn用量及獲卵數至關重要，由于GnRH-ant方案拮抗劑作用時間短，卵泡同步性較GnRH-a長方案差，減少了多卵泡發(fā)育的風險。已有報道［7-8］顯示，不論在卵巢正常反應人群，卵巢低反應人群，或卵巢高反應人群，GnRH-ant方案的獲卵數少于GnRH-a長方案。本研究結果與前期報道相似，GnRH-ant方案不僅Gn用量、Gn天數少于GnRH-a長方案，成熟卵子數也明顯低于GnRH-a長方案（P＜0.05，表1）。也印證了在控制獲卵數方面，GnRH-ant方案優(yōu)于GnRH-a長方案。

PCOS患者的內分泌特點為高LH，高雄激素，胰島素抵抗，在COH過程中更易出現早發(fā)的LH峰，對卵子質量、受精情況及胚胎著床情況產生影響，導致妊娠率下降，周期取消率高。GnRH-a長方案能有效抑制垂體，預防早發(fā)LH峰，而GnRH-ant對LH僅僅是短暫抑制，所以GnRH-ant方案HCG日LH＞10IU/L的占比明顯高于GnRH-a長方案組（P＜0.05，表1），由于兩組均取消了新鮮周期移植，未能觀察早發(fā)LH峰對妊娠結局的影響。成熟卵母細胞的一個重要的功能是具備受精能力，由于GnRH-ant方案卵泡發(fā)育的不同步性，成熟卵母細胞數明顯低于GnRH-a長方案組，正常受精率也低于GnRH-a長方案（P＜0.05，表1）。但兩組的優(yōu)質胚胎數相比差異無統(tǒng)計學意義，且因可利用卵裂期胚胎數GnRH-ant組少于GnRH-a長方案組，導致GnRH-ant方案組的優(yōu)質胚胎率顯著高于GnRH-a長方案組，提示在PCOS高反應患者中，與GnRH-a長方案組相比，GnRH-ant方案雖然更容易出現早發(fā)LH峰，正常受精率會相對更低，可利用卵裂期胚胎數會相對較少，但胚胎質量不比GnRH-a長方案差。

多項研究［7，9］提示 GnRH-ant方案能明顯降低OHSS的發(fā)生率，是GnRH-ant方案臨床應用的一大亮點。本研究中，兩組患者均為高反應，獲卵數超過20個，兩組之間中重度OHSS發(fā)生率無顯著性差異。究其原因，一方面，由于GnRH-a長方案只能用HCG或者艾澤扳機，為統(tǒng)一基線，納入的樣本兩組均未使用GnRH-a扳機，而統(tǒng)一HCG或者艾澤扳機。而HCG可活化LH受體，產生LH峰作用，誘發(fā)排卵，刺激卵泡及黃體合成腎素的前體，卵巢局部的腎素-血管緊張素系統(tǒng)通過促進血管生成及毛細血管通透性增加，從而加重OHSS的發(fā)生。所以在獲卵數＞20個時，使用HCG或者艾澤扳機，與GnRH-a長方案相比，GnRH-ant方案并不能體現降低中重度OHSS的優(yōu)勢。XING等［10］研究表明GnRH-ant方案使用GnRHa扳機，可有效減少中重度OHSS的發(fā)生。但GnRHa扳機可能會進一步降低患者的黃體功能，甚至發(fā)生扳機不良，影響卵母細胞成熟及臨床結局。針對上述問題，有學者提出改良方案-GnRHa聯合小劑量HCG的雙扳機方案，其研究結果認為既可降低中重度OHSS的發(fā)生，不增加黃體支持劑量，并能保證良好的臨床結局［11］，有待研究進一步驗證。

臨床妊娠率及活產率及低出生體重周期率是評判方案優(yōu)劣的一個重要指標。本研究提示在獲卵數＞20個因預防中重度OHSS取消新鮮移植的兩種方案（GnRH-ant方案與GnRH-a長方案）的PCOS人群，首次行FET移植，在平均移植胚胎數相似［（1.83 ± 0.34）vs.（1.89 ± 0.30），P＞ 0.05］前提下，臨床妊娠率（79.8%vs.75.9%），種植率（64.47%vs.60.86%），活產率（66.90%vs.64.70%）差異均無統(tǒng)計學意義。由于GnRH-a長方案應用時間長，經驗豐富，能有效的抑制LH峰，卵泡發(fā)育同步性好，且臨床結局好（臨床妊娠率及活產率高），一直以來被國內多數生殖中心采用。早期的研究也提示GnRH-a長方案的臨床結局優(yōu)于GnRH-ant方案，GROW等［12-13］對正常反應人群應用兩種方案進行了比較，研究顯示GnRH-ant方案的臨床妊娠率較激動劑低，建議對于正常反應人群仍然常規(guī)應用GnRH-a長方案，可能是由于GnRH-ant方案影響力子宮內膜的容受性。BAHCECI等［14］比較了新鮮周期GnRH-ant方案（290例）與GnRH-a長方案（329例）的卵裂期胚胎的臨床妊娠率和種植率，發(fā)現GnRH-ant方案的臨床妊娠率及種植率均低于GnRH-a長方案（分別為58.2%vs.68.6%；32.0%vs.42.3%），而FET周期臨床妊娠率與種植率無明顯差異（分別為52.4%vs.52.2%；23.5%vs.21.4%），推測可能是新鮮周期拮抗劑影響了子宮內膜的容受性，而FET不會影響子宮內膜的同步。譚秀群等［15］的多中心臨床對照研究表明PCOS作為高反應潛在人群，在取消新鮮周期移植后行FET，能夠顯著降低OHSS的發(fā)生率，且提高活產率。所以對于COH過程中為預防中重度OHSS取消移植的高反應PCOS人群，全胚冷凍，并行凍融胚胎移植不失為一個好的選擇。

由于GnRH拮抗劑上市時間較其他輔助生殖藥物晚，在我國臨床可借鑒經驗比GnRH-a長方案相對少，其在臨床上的療效仍待進一步探索。從本研究數據可知，GnRH-ant方案在減少Gn天數，減少Gn劑量，保證胚胎質量方面療效顯著［3］，即使是獲卵數＞20個時，聯合FET，胚胎質量及妊娠結局仍不劣于GnRH-a長方案，但如果使用HCG扳機，未能降低中重度OHSS的發(fā)生，不能體現拮抗劑應用于高反應人群的優(yōu)勢。本研究不足之處為樣本量不足，且凍融胚胎移植方案及黃體支持各有不同，所以對于GnRH-ant方案在臨床上的應用仍需進一步探索，特別是不同扳機方案對中重度OHSS的發(fā)生率以及對于臨床結局的影響值得進一步研究。