角膜繃帶鏡對生物工程角膜移植術(shù)后的臨床治療作用

郝兆芹 馬強 王小東 高偉

西安市第一醫(yī)院眼科，陜西省眼科研究所（西安710002）

角膜盲是我國第二大致盲眼病，只能通過角膜移植手術(shù)方式來改善視力，但我國角膜供體來源有限，不能滿足廣大角膜病患者的需要，且角移術(shù)后的排斥反應(yīng)進一步影響著治療效果。從事組織工程研究的學(xué)者們一直希望能夠利用組織工程方法制備更有效的、無排斥的角膜材料來補充甚至代替同種異體角膜移植。艾欣瞳-豬角膜脫細胞角膜基質(zhì)作為全球首個生物工程角膜于2015年通過我國食品藥品管理局的批準，可替代人角膜供體行板層角膜移植術(shù)，可大大緩解我國角膜供體材料短缺的現(xiàn)狀，對我國角膜移植現(xiàn)狀的改善有重大意義［1］，已在全國范圍內(nèi)使用，已被證實可有效地控制細菌性、真菌性、病毒性角膜炎患者的感染，而且術(shù)后視力提高顯著，但其作為一種新型的角膜移植材料，術(shù)后治療方法仍不完善。角膜繃帶鏡是一種具有高透氧率可連續(xù)過夜配戴的軟性角膜接觸鏡，在角膜疾病、角膜創(chuàng)傷、角膜手術(shù)、眼屈光手術(shù)等領(lǐng)域起到了一定的治療作用，可幫助迅速恢復(fù)角膜上皮，維護淚液，使角膜上皮形成更加光滑、健康。本研究為觀察角膜繃帶鏡對生物工程角膜移植術(shù)后角膜植片的臨床作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻性系列病例觀察研究設(shè)計，收集西安市第一醫(yī)院2017年1月至2018年6月住院并使用生物工程角膜行板層角膜移植手術(shù)治療的感染性角膜潰瘍患者30例30眼臨床資料，采用隨機數(shù)字表法隨機分為A、B兩組，各15例，其中細菌性角膜潰瘍患者20例，真菌性角膜潰瘍患者10例，男12例，女18例，年齡10～83歲，平均（54±5.7）歲。納入標準：（1）患者入院后均經(jīng)角膜共聚焦顯微鏡、角膜刮片聯(lián)合培養(yǎng)確診為感染性角膜潰瘍，主要為細菌、真菌感染。（2）經(jīng)藥物治療眼部炎癥控制，潰瘍邊界清晰，前節(jié)OCT檢查顯示角膜病變累及深度200～400 mm，未累及后彈力層，病灶直徑約4～8 mm，病灶位于角膜中央或中周部。排除標準：（1）經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼前節(jié)OCT檢查病灶累及角膜全層。（2）所有患者既往均無眼部疾病或手術(shù)史，均無可能引起眼部疾患的常見全身疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、全身免疫性疾病等）。本研究已經(jīng)過西安市第一醫(yī)院倫理委員會審批（2017倫申6號），研究對象完全知情并簽訂知情同意書。

1.2生物角膜材料來源生物角膜是由中國生物醫(yī)學(xué)再生科技有限公司提供的“艾欣瞳”-豬角膜脫細胞角膜基質(zhì)。

1.3方法

1.3.1治療方法30例感染性角膜病患者，經(jīng)角膜刮片、角膜取材培養(yǎng)、角膜共聚焦顯微鏡檢查確診為細菌或真菌感染，經(jīng)抗感染治療眼部炎癥控制后給予生物工程角膜板層角膜移植手術(shù)治療，手術(shù)均由不知分組情況的同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。術(shù)后第1天裂隙燈、前節(jié)OCT檢查觀察角膜植片貼附情況，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠聯(lián)合抗生素眼膏（原為細菌感染患者給予典必殊眼膏，原為真菌感染者給予妥布霉素眼膏）包眼至角膜植片上皮修復(fù)。

角膜植片上皮化后A組患者戴角膜繃帶鏡（博士倫Pure Vision，純視），給予左氧氟沙星、氟米龍（原為真菌感染患者給予他克莫司）、普拉洛芬眼液，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點眼治療；B組患者直接開放點眼，藥物使用同A組患者。術(shù)后第1、2、3、4周分別對兩組患者角膜植片水腫程度進行評分。A組患者戴角膜繃帶鏡后每2周更換一次，術(shù)后第1、2、3個月時分別對兩組患者行熒光素染色檢查進行角膜上皮染色評分，術(shù)后3個月時拆除角膜縫線后A組患者停用繃帶鏡。角膜植片上皮化后和術(shù)后1、2、3個月時由同一不知分組情況的檢查者分別對兩組患者進行淚膜破裂時間（breakup time of tear film，BUT）檢查。

1.3.2觀察指標觀察角膜植片上皮化時間；術(shù)后第1、2、3、4周兩組角膜植片水腫程度評分和水腫消退時間；術(shù)后第1、2、3個月兩組患者角膜植片熒光素染色評分；角膜植片上皮化后和術(shù)后第1、2、3個月時兩組患者BUT；術(shù)后第3個月兩組植片存活率。

角膜植片水腫評分標準：植片透明度好，無混濁、無云翳者為1分；透明度較好，輕度霧狀混濁，虹膜清晰可見者為2分；角膜淺層混濁，透過角膜可見瞳孔及虹膜者為3分；角膜全層致密混濁者為4分［2］。

角膜染色得分：使用1%熒光素鈉溶液染色，1 min后觀察角膜熒光染色并在照相裂隙顯微鏡下拍照。采用Park計分方法：0分：無著色點；1分：點狀著色≤1/8象限；2分：點狀著色≤1/4象限；3分：點狀著色≤1/2象限；4分：點狀著色≥1/2象限。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，本研究測量指標的數(shù)據(jù)資料經(jīng)W檢驗接近正態(tài)分布，以s表示，各組組間經(jīng)Levene檢驗方差齊。采用完全隨機分組實驗設(shè)計，計量資料采用兩樣本t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析；兩組植片存活率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后角膜植片變化術(shù)后3～5 d角膜植片上皮化（圖1），2～4周植片水腫消退（圖2）。

圖1 術(shù)后3 d角膜植片上皮化Fig.1 Corneal graft epithelization was completed on the third day after operation

2.2兩組角膜植片水腫消退時間比較A組（n=14）患者術(shù)后2～3周角膜植片水腫消退，植片變亮；B組（n=12）患者術(shù)后3～4周角膜水腫消退，時間明顯長于A組［（2.00±0.55）周vs.（3.25±0.75）周，P＜0.001］。

圖2 術(shù)后4周角膜植片水腫消退、變清亮Fig.2 At 4 weeks after operation，the edema of corneal graft disappeared and the graft became clear

2.3術(shù)后兩組角膜植片水腫評分比較術(shù)后第1、4周時兩組角膜植片水腫評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.152、0.914，表1），但第2、3周時A組角膜植片水腫評分明顯小于B組（P=0.032、0.001，表1）。

表1 術(shù)后第1、2、3、4周兩組角膜植片水腫評分比較Tab.1 Comparison of corneal graft edema score between the two groups at week 1，2，3 and 4 after operation ±s，分

表1 術(shù)后第1、2、3、4周兩組角膜植片水腫評分比較Tab.1 Comparison of corneal graft edema score between the two groups at week 1，2，3 and 4 after operation ±s，分

組別A組B組P值術(shù)后1周2.71±0.83 3.17±0.72 0.152術(shù)后2周2.43±0.51 2.83±0.39 0.032術(shù)后3周1.21±0.43 2.00±0.00＜0.001術(shù)后4周1.07±0.27 1.08±0.29 0.914

2.4兩組患者角膜植片上皮化后角膜熒光染色評分和BUT檢查比較兩組患者角膜植片上皮化后角膜熒光染色評分和BUT檢查差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后1、2、3個月時A組角膜植片染色評分均低于B組（P＜0.001，表2），A組BUT時長均高于B組（P=0.008、0.002、0.038，表3）。

表2 角膜植片上皮化時和術(shù)后第1、2、3個月時兩組角膜熒光色評分比較Tab.2 Comparison of corneal fluorescence score between the two groups at the time of epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation± s，分

表2 角膜植片上皮化時和術(shù)后第1、2、3個月時兩組角膜熒光色評分比較Tab.2 Comparison of corneal fluorescence score between the two groups at the time of epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation± s，分

組別A組B組P值0.64±0.63 1.00±0.60 0.156 0.57±0.51 1.67±0.49＜0.001 0.71±0.47 1.92±0.79＜0.001 0.71±0.61 2.17±0.83＜0.001術(shù)后上皮化時 術(shù)后1個月 術(shù)后2個月 術(shù)后3個月

2.5術(shù)后兩組角膜植片存活率比較A組患者1例因未按時復(fù)診戴角膜繃帶鏡5周繼發(fā)細菌感染，退出研究，給予抗感染治療，因出現(xiàn)角膜植片溶解，給予結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)治愈，余14例患者角膜植片生長良好，術(shù)后3個月A組植片存活率為93.3%（14/15）；B組患者有2例術(shù)后1個月出現(xiàn)角膜上皮無菌性缺損，1例給予戴角膜繃帶鏡治愈，1例行羊膜覆蓋手術(shù)治愈，另有1例術(shù)后2個月出現(xiàn)角膜溶解行結(jié)膜瓣遮蓋治療，3例均退出觀察，余12例患者角膜植片生長良好，術(shù)后3個月B組植片存活率為80.0%（12/15），兩組植片存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.283，表4）。

表3 兩組角膜植片上皮化時和術(shù)后第1、2、3個月時BUT比較Tab.3 Comparison of BUT between the two groups at the time of graft epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation ± s，s

表3 兩組角膜植片上皮化時和術(shù)后第1、2、3個月時BUT比較Tab.3 Comparison of BUT between the two groups at the time of graft epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation ± s，s

組別A組B組P值上皮化時6.86±2.28 6.58±1.78 0.739術(shù)后1個月7.86±1.96 5.67±1.87 0.008術(shù)后2個月9.43±2.62 6.25±1.91 0.002術(shù)后3個月9.79±2.89 7.67±1.83 0.038

表4 術(shù)后3個月兩組角膜植片存活率比較Tab.4 Comparison of corneal graft survival rate between the two groups 3 months after operation例

3 討論

生物工程角膜是由我國科學(xué)家自主研發(fā)的脫細胞角膜基質(zhì)，是全球首個生物工程角膜，是目前世界上唯一完成臨床試驗的高科技生物工程角膜產(chǎn)品。該產(chǎn)品于2013年成功完成臨床試驗，總有效率達到94.44%，愈后效果接近人捐獻角膜，可替代人角膜供體行板層角膜移植術(shù)，這將極大緩解我國角膜供體匱乏的現(xiàn)狀。該創(chuàng)新性研究成果的臨床應(yīng)用將極大促進我國角膜病的基礎(chǔ)和臨床研究，給更多角膜病盲人帶來光明［1］。

我院自2016年開始使用生物工程角膜，已為近百名患者成功實施生物工程角膜移植手術(shù)，使大部分患者重見光明，獲得較好臨床效果，但仍有一部分患者出現(xiàn)術(shù)后角膜上皮反復(fù)缺損、角膜植片溶解等問題，與相關(guān)報道基本一致［2］。角膜移植術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)與患者的原發(fā)疾病、術(shù)后的藥物治療、術(shù)后患者的遵囑程度等因素密切相關(guān)，所以改進治療方法、維持角膜植片透明、保持其良好生長、延長角膜植片壽命，一直是眼科學(xué)者們孜孜不倦的追求目標。

治療性角膜接觸鏡又稱繃帶鏡式角膜接觸鏡簡稱角膜繃帶鏡，是一種具有高透氧率可連續(xù)過夜配戴的軟性角膜接觸鏡，其直徑為14.0 mm，基弧為8.6 mm，與普通角膜接觸鏡相比，能更好的貼附在角膜表面，中心定位好，不容易滑動，主要有以下幾方面作用：（1）保護作用：隔離眼瞼與角膜，減少眼瞼對角膜的刺激，從而可使易受損害或者正在愈合的角膜上皮得到保護，有利于角膜上皮保持其穩(wěn)定性，同時還能起到機械性防止微生物進入角膜基質(zhì)的作用；（2）提高眼部舒適度：減輕無菌性眼表上皮損傷帶來的畏光、流淚、疼痛等癥狀；（3）良好的藥物通透性：對抗生素、人工淚液等眼液具有良好的穿透性，持續(xù)佩戴不影響眼部藥物治療。目前角膜繃帶鏡已廣泛應(yīng)用于大泡性角膜病變、復(fù)發(fā)性絲狀角膜炎、復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛、角膜穿通傷、神經(jīng)營養(yǎng)性的角膜炎、瞼內(nèi)翻和倒睫、眼表手術(shù)（如翼狀胬肉切除術(shù)后等）、角膜移植術(shù)后、角膜化學(xué)傷、干眼、角膜膠原交聯(lián)治療后和角膜屈光性手術(shù)后等疾病的治療［3-22］。本研究選用純視角膜繃帶鏡（pure vision，PV），其材料為硅水凝膠復(fù)合物，較高的透氧性解決了角膜缺氧水腫的問題；含水量為36%，使鏡片具有保濕作用而且不容易產(chǎn)生沉淀物沉積，佩戴時間較長，最長可達21 d；鏡片特有的雙弧設(shè)計，較厚的鏡片周邊，和圓形邊緣輪廓使鏡片具有很高的穩(wěn)定性、居中性和配戴舒適性。

生物工程角膜為脫細胞角膜基質(zhì)，保留角膜上皮基底膜，便于植床上皮較快長入，本研究發(fā)現(xiàn)生物工程角膜術(shù)后角膜上皮化時間約3～5 d，但其水腫消退、植片轉(zhuǎn)亮及其在植床上生長修復(fù)仍較慢，約2～4周，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用純視繃帶鏡后角膜植片水腫持續(xù)時間明顯縮短，角膜上皮完整性保持良好，淚膜穩(wěn)定性明顯提高。植床角膜病變和清創(chuàng)都會對角膜神經(jīng)造成損傷，影響了角膜知覺和營養(yǎng)供給，生物工程角膜植片本身又缺乏細胞成分，所以生長所需營養(yǎng)成分很大程度要依靠眼表淚液，角膜繃帶鏡的使用給眼表不僅提供了機械保護，減少眼瞼、眼液的沖刷，還可形成淚液鏡維持眼表淚膜穩(wěn)定，進而維持眼表微環(huán)境健康，利于角膜植片的快速生長修復(fù)，并且不影響眼部治療性眼液的使用。

綜上所述，角膜繃帶鏡的使用可加速生物工程角膜術(shù)后角膜植片水腫消退、保護角膜上皮完整、維護眼表微環(huán)境健康、延長植片壽命，對生物工程角膜術(shù)后角膜植片修復(fù)有明顯的促進作用。但生物工程角膜作為一種新型的角膜移植材料，其術(shù)后的理化性質(zhì)變化、基質(zhì)細胞的生長、神經(jīng)纖維的恢復(fù)、角膜植片排斥反應(yīng)的表現(xiàn)等是否與同種異體角膜移植術(shù)后表現(xiàn)一致、有哪些不同尚不明確，其術(shù)后的治療方法與同種異體角膜移植術(shù)后不同，尚缺乏統(tǒng)一的原則、標準，仍需進一步臨床觀察研究。