神經(jīng)根型頸椎病中藥臨床用藥規(guī)律研究

李康 崔可新 敖放 唐珺洋 王一行 李躍飛

（1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)碩士研究生 吉林長(zhǎng)春 130117；2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科 吉林長(zhǎng)春 130021）

神經(jīng)根型頸椎病（Cervical Spondylotic Radiculopathy,CSR）為骨傷科常見疾病之一，患病人數(shù)較多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病主要臨床表現(xiàn)為頸肩部疼痛酸麻，同時(shí)伴有具神經(jīng)分布特點(diǎn)的放射性疼痛、麻木，重者可出現(xiàn)上肢肌肉萎縮等癥狀[1～2]。CSR 歸屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹、痙、項(xiàng)強(qiáng)、肩背痛、麻木、不仁”等范疇。CSR 以實(shí)證為主，超過60%，其中以氣滯、寒濕、血瘀和痰濕型較為常見；虛證以氣虛、陰虛為主[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)較為認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制假說有機(jī)械壓迫學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說及自身免疫學(xué)說等[4]。CSR 臨床主要采用藥物內(nèi)服、中藥外用、針刺、推拿、手術(shù)等方法治療[5～7]。中藥治療具有安全、有效、毒副作用小、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)。本研究通過梳理2010～2018 年中國知網(wǎng)上中藥治療CSR 的相關(guān)文獻(xiàn)，從性味歸經(jīng)、核心藥物組合、關(guān)聯(lián)規(guī)則及高頻藥物因子分析等角度，分析治療CSR 方劑的配伍規(guī)律，發(fā)掘潛在的藥物組合，為臨床治療CSR 提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 以中國知網(wǎng)文獻(xiàn)檢索及分析系統(tǒng)作為數(shù)據(jù)信息來源，以“神經(jīng)根型頸椎病”合并“中藥”或“中醫(yī)”為主題在“高級(jí)檢索”中進(jìn)行檢索，時(shí)間范圍設(shè)置為2010 年1 月1 日～2018 年12 月31日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床明確診斷為CSR；（2）以中藥為主要治療手段的文獻(xiàn)，且數(shù)據(jù)分析方法證明中藥治療有效；（3）給藥途徑為中藥內(nèi)服、中成藥內(nèi)服、中藥外用，且有明確的藥物組成；（4）臨床報(bào)道文獻(xiàn)；（5）對(duì)于一稿兩投、同一作者、同一課題組內(nèi)容相同的文獻(xiàn)，取論述較為全面的文獻(xiàn)；（6）自擬方、經(jīng)驗(yàn)方、時(shí)方、成方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）綜述類、理論探討性文章；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)道；（3）臨床診斷為頸椎病，但未明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病的文獻(xiàn)；（4）臨床診斷為頸型頸椎病、脊髓型頸椎病、交感型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、混合型頸椎病或其他類型非神經(jīng)根型頸椎?。唬?）藥物組成不明確；（6）含有中藥提取物復(fù)方。

1.4 統(tǒng)計(jì)與分析方法

1.4.1 數(shù)據(jù)庫的建立 將篩選出的401 篇文獻(xiàn)中涉及到的全部中藥輸入Excel 2013，建立中藥數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 數(shù)據(jù)處理 藥物名稱、分類、性味歸經(jīng)等均參照《中華人民共和國藥典》[8]2015 年版和《中藥學(xué)》[9]進(jìn)行規(guī)范，將具有不同名稱的中藥進(jìn)行統(tǒng)一處理，如“全當(dāng)歸、歸尾”統(tǒng)一為“當(dāng)歸”，“元胡、延胡、玄胡”統(tǒng)一為“延胡索”，“粉葛、粉葛根”統(tǒng)一為“葛根”，“全蟲、全蝎粉”統(tǒng)一為“全蝎”，“制草、制草烏、生草烏”統(tǒng)一為“草烏”等。如一味中藥有多個(gè)性味歸經(jīng)，則分別統(tǒng)計(jì)。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS Clementine 12.0、SPSS Statistics 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和網(wǎng)絡(luò)化展示。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分布 將納入的401 篇文獻(xiàn)中的相關(guān)中藥錄入Excel 2013 建立數(shù)據(jù)庫，共收錄496 個(gè)組方，其中內(nèi)服265 個(gè)，外用229 個(gè)，內(nèi)服后藥渣外用2 個(gè)；統(tǒng)計(jì)得279 味中藥，累計(jì)頻數(shù)6 121 次，最高頻數(shù)為260 次，最低頻數(shù)為1 次。279 味中藥頻數(shù)＞45次的有39 味，累計(jì)頻數(shù)4 348 次。使用頻數(shù)＞45 次的39 味中藥，使用頻數(shù)前7 位分別為當(dāng)歸（260 次，4.25%）、川芎（247 次，4.04%）、桂枝（232 次，3.79%）、葛根（224 次，3.66%）、甘草（206 次，3.37%）、紅花（204 次，3.33%）和白芍（196 次，3.20%）。279 味中藥中使用頻數(shù)＞45 次的中藥見表1。

表1 神經(jīng)根型頸椎病中藥使用頻數(shù)分布（次）

2.2 類別分布 將頻數(shù)＞45 次的39 味中藥依據(jù)《中藥學(xué)》[9]分為活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、解表藥、祛風(fēng)濕藥、平肝息風(fēng)藥、利水滲濕藥、清熱藥、溫理藥共8類累計(jì)頻數(shù)4 348 次。使用頻數(shù)居前4 位的藥物類別為：活血化瘀藥（1 192 次，27.41%）、補(bǔ)虛藥（1 077次，24.77%）、解表藥（924 次，21.25%）、祛風(fēng)濕藥（826 次，19.00%），累計(jì)頻率92.43%。見圖1。

圖1 頻數(shù)＞45 次的39 味中藥功效分類

2.3 藥性分布 頻數(shù)＞45 次的39 味中藥按《中藥學(xué)》[9]四氣分類進(jìn)行規(guī)范。統(tǒng)計(jì)出上述39 味中藥藥性，若該中藥具有多個(gè)藥性則全部納入統(tǒng)計(jì)，共得藥味累計(jì)頻數(shù)4 348 次。通過對(duì)39 味中藥藥性頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知治療CSR 中藥以溫性藥（2 716 次，62.47%）為主，平性藥（757 次，17.41%）次之。見圖2。

圖2 頻數(shù)＞45 次的39 味中藥四氣分類

2.4 藥味分布 頻數(shù)＞45 次的39 味中藥按《中藥學(xué)》[9]五味分類進(jìn)行規(guī)范。統(tǒng)計(jì)出上述39 味中藥藥味，若該中藥具有多個(gè)藥味則全部納入統(tǒng)計(jì)，共得藥味累計(jì)頻數(shù)7 159 次。對(duì)治療CSR 常用的39 味中藥藥味頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知治療CSR 中藥以辛（2859 次，39.94%）、苦（1816 次，25.37%）、甘（1812 次，25.31%）為主，累計(jì)頻率90.63%。見圖3。

圖3 頻數(shù)＞45 次的39 味中藥五味分類

2.5 藥物歸經(jīng)分布 頻數(shù)＞45 次的39 味中藥按《中藥學(xué)》[9]歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范。統(tǒng)計(jì)出上述39 味中藥歸經(jīng)，若該中藥具有多個(gè)歸經(jīng)則全部納入統(tǒng)計(jì)，共得歸經(jīng)累計(jì)頻數(shù)11 039 次。頻數(shù)較高的前5 類分別是肝（2728 次，24.71%）、脾（2233 次，20.23%）、心（1807 次，16.37%）、腎（1 257 次，11.39%）和膀胱（873 次，7.91%）。見圖4。

圖4 頻數(shù)＞45 次的39 味中藥歸經(jīng)分類

2.6 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[10～11]采用SPSS Clementine 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)高頻藥物（使用頻數(shù)＞45 次）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，建立“數(shù)據(jù)源→類型→網(wǎng)絡(luò)”的關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)流。采用Apriori 建模進(jìn)一步挖掘不同中藥之間的配伍關(guān)系，設(shè)置支持度為10%，置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，提升≥1 等條件挖掘出常用方劑中的潛在藥物組合，共計(jì)得到核心藥對(duì)33 個(gè)。所得33 個(gè)藥對(duì)的提升度都大于1，表明這些藥物組合均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。33 個(gè)核心藥對(duì)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2，高頻藥物（使用頻數(shù)＞45 次）關(guān)聯(lián)“網(wǎng)絡(luò)化展示”見圖5。

圖5 頻數(shù)＞45 次的39 味中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表2 高頻藥物（使用頻數(shù)＞45 次）之間的藥對(duì)組合

2.7 高頻藥物因子分析[12～13]采用SPSS Statistics 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)高頻藥物（使用頻數(shù)＞45 次）進(jìn)行因子分析。在統(tǒng)計(jì)前完成KMO 和Bartlett 的球形度檢驗(yàn)，KMO 值為0.656＞0.5，Bartlett 的球形度檢驗(yàn)χ2值為1 758.214（自由度為171），差異顯著（P＜0.001），統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明數(shù)據(jù)具有較好的線性關(guān)系，可進(jìn)行因子分析。選取最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取得到7 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率62.72%。把藥物歸入其貢獻(xiàn)值最高的公因子內(nèi)，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3 和表4，因子分析成分圖見圖6。

表3 高頻藥物（使用頻數(shù)＞45 次）的因子分析

圖6 高頻藥物（使用頻數(shù)＞45 次）因子分析成分圖

表4 高頻藥物（使用頻數(shù)＞45 次）的旋轉(zhuǎn)成分矩陣

3 討論

本研究納入的401 篇中藥治療CSR 文獻(xiàn)中，內(nèi)服組方多于外用。中藥內(nèi)服以傳統(tǒng)的中藥煎服為主，納入統(tǒng)計(jì)的內(nèi)服方劑多為固定組方，僅少量文獻(xiàn)中依據(jù)臨床證型進(jìn)行辨證施治，如：血瘀氣滯[14]治以行氣活血，通絡(luò)止痛；風(fēng)寒痹阻[15]則祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)；痰濕阻絡(luò)[16]以祛濕化痰，通絡(luò)止痛為主；氣血虧虛證[17]治以益氣溫經(jīng)，和血通痹。中藥外用則以活血舒筋、驅(qū)寒為主，應(yīng)用方式較為豐富，以熱敷、熏蒸及離子導(dǎo)入為主。多數(shù)文獻(xiàn)中內(nèi)服和外用聯(lián)合治療組方不同，僅2 篇文獻(xiàn)中的內(nèi)服外用組方一致。由上可知中醫(yī)藥治療CSR 形式多樣，貫徹了內(nèi)外兼治的原則，外用以操作便利及副作用小等優(yōu)勢(shì)在CSR 的治療中應(yīng)用極廣。

中藥治療CSR 使用頻率最多的藥物為當(dāng)歸、川芎、桂枝、葛根，以活血化瘀藥最多，其次為補(bǔ)虛藥、解表藥；以溫性藥為主，其次為平性和寒性；以辛味藥為主，苦、甘次之；以歸肝經(jīng)藥物為主，脾、心經(jīng)次之。CSR 歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，病機(jī)為“經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛”[18]。當(dāng)歸為活血補(bǔ)血之要藥；川芎有活血行氣，祛風(fēng)止痛之功；桂枝以發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈見長(zhǎng)；葛根善解肌，治項(xiàng)背強(qiáng)痛。常用藥物功效特點(diǎn)與CSR 常見實(shí)證證型為氣滯、寒濕、血瘀和痰濕，常見虛證證型為氣虛、陰虛基本吻合。溫性藥有溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)的作用，如桂枝辛甘溫煦、發(fā)汗解肌以治療寒凝血滯諸痛證。CSR 多選用辛味藥治療，主要取其能散能行，有發(fā)散解表、行氣行血作用。CSR 發(fā)病多有外邪侵襲，辛味藥善于疏散透達(dá)，可引藥入絡(luò)以行氣活血。肝藏血，在體合筋，《素問·陰陽應(yīng)象大論》和《素問·宣明五氣》云“肝生筋”，肝為剛臟，以血為體，以氣為用，筋膜有賴于肝氣與肝血濡養(yǎng)，如肝臟氣血虧損，筋膜不榮，則筋力下降，運(yùn)動(dòng)不舒，肢體麻木不仁、屈伸不利[19]。

對(duì)頻數(shù)＞45 次的39 味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到核心藥對(duì)33 個(gè)。前5 個(gè)關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的藥對(duì)為：當(dāng)歸==>黃芪、甘草、川芎（補(bǔ)虛藥-補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥）、沒藥==>乳香、紅花（活血化瘀藥-活血化瘀藥）、當(dāng)歸==>防風(fēng)、白芍（補(bǔ)虛藥-解表藥、補(bǔ)虛藥）、白芍==>黃芪、桂枝、川芎（補(bǔ)虛藥-補(bǔ)虛藥、解表藥、活血化瘀藥）、白芍==>黃芪、甘草、川芎（補(bǔ)虛藥-補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥）。通過對(duì)高頻藥物的因子進(jìn)行分析，提取了7 個(gè)公因子。F1 中含有補(bǔ)虛藥白芍、甘草、黃芪，解表藥葛根、桂枝；F2 中含有解表藥羌活、細(xì)辛，活血化瘀藥沒藥、乳香，補(bǔ)虛藥當(dāng)歸；F3 中含有祛風(fēng)濕藥獨(dú)活，解表藥防風(fēng)；F4 中含有祛風(fēng)濕藥伸筋草、川烏、威靈仙；F5 中含有活血化瘀藥川芎。關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果和因子分析表明活血化瘀藥與補(bǔ)虛藥在中藥治療CSR 中存在巨大的應(yīng)用價(jià)值，這與CSR 正氣虧虛，外邪入侵，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈瘀阻的本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)相吻合。

綜上所述，中醫(yī)藥治療CSR 多以活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、解表藥、祛風(fēng)濕藥為主，基本與CSR 實(shí)證常見證型為氣滯、寒濕、血瘀和痰濕，虛癥常見證型為氣虛、陰虛相吻合，這對(duì)CSR 臨床用藥具有一定的指導(dǎo)意義。