微創(chuàng)鎖定接骨板與髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨骨折療效比較

陶永飛 田鑫 徐文強(qiáng) 陸洋

脛骨干骨折為臨床常見(jiàn)疾病，多由于高能量暴力所致，如：高處墜落傷、交通事故等。易導(dǎo)致粉碎性或多段骨折，同時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)、短縮及分離移位，周?chē)浗M織損傷較重，并發(fā)癥發(fā)生率高，故常需行手術(shù)治療。以往的手術(shù)方式多為切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定，對(duì)患者創(chuàng)傷較大。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為一種趨勢(shì)，微創(chuàng)鎖定接骨板和髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折逐漸成為治療該病的主要方法，大量文獻(xiàn)報(bào)道兩種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)均取得滿意的臨床療效[1-2]。筆者現(xiàn)將參與完成的57 例脛骨干中下段骨折病例進(jìn)行總結(jié)分析，以期比較兩種方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科和南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科在2015 年4 月—2018 年4 月收治的閉合性脛骨干中下段骨折患者共57 例，所有患者術(shù)前經(jīng)X 線及CT 確診，骨折部位位于脛距關(guān)節(jié)面上4 cm 近端，排除病理性、陳舊性骨折。采用微創(chuàng)鎖定接骨板治療31 例，年齡18～62 歲，平均年齡（41.0±2.3）歲，其中男16 例，女15 例，其中螺旋形骨折9 例，斜形骨折4 例，粉碎性骨折16 例，橫行骨折2 例。采用髓內(nèi)釘治療26 例，年齡23～59 歲，平均年齡（39.0±2.5）歲，其中男15 例，女11 例，其中螺旋形骨折8 例，斜形骨折2 例，粉碎性骨折14 例，橫行骨折2 例。兩組患者基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，予甘露醇脫水消腫治療，所有病例均在患肢腫脹消退后行手術(shù)治療（約1 周左右），術(shù)前半小時(shí)靜滴抗生素預(yù)防感染。

（1）接骨板組：患者取仰臥位，患肢近端上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。先行閉合手法復(fù)位，C 臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，基本恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)畸形。如整復(fù)不良，可在骨折部位有限切開(kāi)，盡量少剝離骨膜，直視下復(fù)位骨折，克氏針或巾鉗臨時(shí)固定。在內(nèi)踝處做一約3 cm 縱行切口達(dá)骨膜外，注意保護(hù)大隱靜脈，將合適長(zhǎng)度鋼板從切口骨膜外插入，鋼板通過(guò)骨折斷端達(dá)脛骨內(nèi)側(cè)近端，在鋼板近端做一長(zhǎng)約2 cm 切口，暴露鋼板近端，通過(guò)觸摸脛骨嵴及鋼板位置調(diào)整確定鋼板放置的前后位置，在鋼板遠(yuǎn)近端各置入1 枚克氏針臨時(shí)固定，骨折整復(fù)滿意及鋼板放置合適，并用C 臂機(jī)透視確認(rèn)滿意后，遠(yuǎn)近端置入螺釘固定。

（2）髓內(nèi)釘組：患者取仰臥位，患肢近端上系止血帶，常規(guī)消毒鋪巾?；枷デ?10°左右，作髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)長(zhǎng)約4 cm 縱行切口，髕韌帶縱行切開(kāi)，在脛骨斜坡前1/3 處開(kāi)口插入導(dǎo)針達(dá)骨折斷端，行骨折閉合手法復(fù)位，C 臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。如整復(fù)不良，可在骨折部位有限切開(kāi)，盡量少剝離骨膜，直視下復(fù)位骨折，巾鉗或復(fù)位鉗臨時(shí)固定。導(dǎo)針穿過(guò)骨折斷端達(dá)脛骨遠(yuǎn)端骨骺，保留導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，順導(dǎo)針依次擴(kuò)髓、置入髓內(nèi)釘，C 臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意及髓內(nèi)釘?shù)纳疃葷M意，遠(yuǎn)近端置入鎖定螺釘，放置尾帽。

術(shù)后當(dāng)天再次給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后即指導(dǎo)下肢功能鍛煉，禁止負(fù)重，門(mén)診每月復(fù)查行脛腓骨正側(cè)位片檢查，直至骨折臨床愈合。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后逐漸負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后切口愈合情況、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況。術(shù)后每月復(fù)查一次X 線，術(shù)后6 個(gè)月行功能評(píng)分。骨折臨床愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)異常活動(dòng)，局部無(wú)縱向叩擊痛及壓痛;下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min,并不少于30步；X 線見(jiàn)連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線。延遲愈合：6 個(gè)月內(nèi)X 線片見(jiàn)骨折斷端無(wú)任何骨痂；不愈合為：12 個(gè)月內(nèi)X 線片見(jiàn)骨折斷端無(wú)任何骨痂。膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能根據(jù)HSS 評(píng)分系統(tǒng)[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)（優(yōu)：85～100 分；良：70～84 分；可：60～69 分；差：＜60 分）。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能參照美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）制訂的踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]（滿分100 分，其中功能占50 分，疼痛占40 分，力線占10 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 20.0 軟件包，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中及術(shù)后隨訪情況

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率相當(dāng)，但是在膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率上接骨板組要優(yōu)于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 接骨板組患者術(shù)前及術(shù)后影像對(duì)比

術(shù)前脛骨中下段骨折移位明顯，行接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查X 線示骨折線模糊，對(duì)位對(duì)線良好。術(shù)后1 年復(fù)查X 線示骨折線消失，骨折臨床愈合。見(jiàn)圖1～3。

2.3 髓內(nèi)釘組患者術(shù)前及術(shù)后影像對(duì)比

術(shù)前脛骨干骨折移位明顯，行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查X 線示骨折線模糊，對(duì)位對(duì)線良好。術(shù)后1 年復(fù)查X 線示骨折線消失，骨折臨床愈合。見(jiàn)圖4～6。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24 個(gè)月，平均16 個(gè)月。接骨板組有1 例出現(xiàn)延遲愈合，但1 年后隨訪，骨折達(dá)到骨性愈合，髓內(nèi)釘全部愈合，接骨板組術(shù)后1 例出現(xiàn)內(nèi)踝處切口局部皮膚壞死，約4 周后愈合，兩組均未出現(xiàn)切口感染病例，兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），髓內(nèi)釘組1 例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限，可能與髓內(nèi)釘置入深度不夠有關(guān)，1 年后取出髓內(nèi)釘后，經(jīng)功能鍛煉膝關(guān)節(jié)伸直功能恢復(fù)，切口愈合情況髓內(nèi)釘組優(yōu)于接骨板組，功能恢復(fù)情況接骨板組優(yōu)于髓內(nèi)釘組（主要表現(xiàn)在髓內(nèi)釘組對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有影響，而接骨板組對(duì)膝關(guān)節(jié)無(wú)任何影響）。

表1 接骨板組及髓內(nèi)釘組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

表1 接骨板組及髓內(nèi)釘組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

圖1 閉合性脛骨中下段骨折；圖2 術(shù)后半年復(fù)查X 線結(jié)果；圖3 術(shù)后1 年復(fù)查X 線結(jié)果

圖4 閉合性脛骨干骨折；圖5 術(shù)后半年復(fù)查X 線結(jié)果；圖6 術(shù)后1 年復(fù)查X 線結(jié)果

3 討論

脛骨干骨折為臨床常見(jiàn)骨折，脛骨中下段骨折由于周?chē)浗M織少，血液供應(yīng)差，骨折后發(fā)生骨折不愈合、延遲愈合幾率高。微創(chuàng)固定技術(shù)可最大限度保留骨折端血供，從而增加骨折愈合幾率。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板和髓內(nèi)釘固定已逐漸成為臨床常用技術(shù)、主要技術(shù)。

髓內(nèi)釘固定為中心固定，具有很好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，具有很高的穩(wěn)定性。因此術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，很少發(fā)生斷釘。有研究報(bào)道認(rèn)為，因髓內(nèi)固定，故不會(huì)增加軟組織容積，即使有軟組織腫脹也可以手術(shù)，減少切口并發(fā)癥的發(fā)生[3]。但筆者認(rèn)為，最好等患肢腫脹消退后再行手術(shù)治療，因一旦出現(xiàn)術(shù)中閉合復(fù)位困難，需有限切開(kāi)復(fù)位，如軟組織腫脹嚴(yán)重，增加了切口不愈合及皮膚皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。髓內(nèi)釘固定同樣存在一些缺點(diǎn)，如髓內(nèi)釘入口選擇不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受影響，甚至有手術(shù)置釘過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)源性骨折風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，筆者術(shù)中出現(xiàn)2 例遠(yuǎn)端鎖釘置入困難，經(jīng)反復(fù)C 臂機(jī)透視后成功置入，此外，為促進(jìn)骨折愈合，髓內(nèi)釘常需去除遠(yuǎn)端鎖釘行動(dòng)力化。也有研究表明[4]，髓內(nèi)釘擴(kuò)髓可導(dǎo)致脛骨血供破壞及增大脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

微創(chuàng)鎖定接骨板類(lèi)似于內(nèi)固定支架，鋼板放置于骨膜外，可不壓迫骨膜，最大限度保護(hù)骨的血液供應(yīng)，另外鋼板在骨折斷端起著橋接作用，分散斷端的應(yīng)力，提高骨折的穩(wěn)定性[5-6]。此外，微創(chuàng)鎖定鋼板固定，只需要切開(kāi)幾個(gè)小切口，從而降低了大切口所導(dǎo)致的術(shù)后切口感染、不愈合、皮膚皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)。但鋼板固定屬偏心固定，穩(wěn)定性欠佳，因此不能早期行負(fù)重功能鍛煉。同時(shí)，筆者術(shù)后出現(xiàn)1 例內(nèi)踝處切口愈合不佳，分析原因主要是術(shù)中反復(fù)調(diào)整鋼板放置位置，對(duì)切口反復(fù)牽拉所致。

臨床上對(duì)采用微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨干骨折是否需要切開(kāi)骨折斷端復(fù)位一直存在爭(zhēng)論[7-8]，如果切開(kāi)骨折復(fù)位則破壞了血運(yùn)及骨膜，失去了微創(chuàng)的意義；且大范圍切開(kāi)后骨折愈合不良的概率會(huì)明顯增加[9-10]。筆者認(rèn)為，術(shù)中可先行嘗試閉合復(fù)位，如不能成功，則應(yīng)行有限切開(kāi)復(fù)位，可減少手術(shù)時(shí)間和X 線透視次數(shù)，同時(shí)減少閉合復(fù)位過(guò)程中對(duì)軟組織造成的二次損傷，而且骨折端獲得解剖復(fù)位后有利于骨折愈合。但需注意，不能大范圍剝離骨折斷端骨膜，只需分離至深筋膜，達(dá)到去除斷端卡壓物，能復(fù)位即可，盡量減少對(duì)切口的牽拉。所有需有限切開(kāi)病例，沒(méi)有發(fā)生骨折不愈合及切口并發(fā)癥。有研究報(bào)道[11-12]，有限切開(kāi)后可以恢復(fù)骨折端的正常力線，清理嵌入骨折端的軟組織，增加骨折部位的縱向應(yīng)力傳導(dǎo)，更好地促進(jìn)骨折愈合。

總之，微創(chuàng)鎖定接骨板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段閉合性骨折，均療效滿意，切口及骨折不愈合并發(fā)癥少，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體選擇由術(shù)者習(xí)慣及技術(shù)決定。