系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效分析

張琛 沈文娟

急性中毒屬于內(nèi)科中十分常見(jiàn)的一類(lèi)危急重癥。急性重癥中毒患者臨床死亡率較高，此類(lèi)患者的治療包括以下三方面：首先是阻止毒物的進(jìn)一步吸收，其次是促進(jìn)毒物的有效排泄，最后是拮抗毒物毒性[1]。然而諸多急性重癥中毒患者送醫(yī)急救時(shí)貽誤了最優(yōu)的搶救時(shí)間，無(wú)法進(jìn)行充分洗胃，因此未能阻止毒物吸收。并且諸多藥物或毒物并無(wú)特效解毒治療藥物，這也給患者的急救造成較大困擾[2-3]。而通過(guò)采取血液凈化治療，可特異性地對(duì)患者機(jī)體內(nèi)毒物進(jìn)行清除，并且能夠有效維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，有助于提升急性重癥中毒患者的臨床搶救成功率。本次研究將分析對(duì)于急性重癥中毒患者采取系列血液凈化的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2017 年4 月—2018 年8 月診治的急性重癥中毒患者74 例作為此次的研究樣本，男性42 例，女性32 例；年齡14～76 歲，平均（43.2±0.4）歲；農(nóng)藥中毒患者22 例，毒鼠強(qiáng)中毒患者21 例，百草枯中毒患者7 例，除草劑中毒患者11 例，鎮(zhèn)靜劑類(lèi)藥品中毒患者6 例，苯妥英鈉中毒患者4 例，鋰中毒患者1 例，二氯乙烷中毒患者2 例。所有患者均存在明確毒物或者毒藥的臨床鑒定診斷。

1.2 方法

所有患者入院后均采取常規(guī)的內(nèi)科治療，主要包括進(jìn)行洗胃，給予利尿劑、輸液和相關(guān)對(duì)癥治療等。同時(shí)給予特效解毒劑進(jìn)行治療，例如患者為有機(jī)農(nóng)藥中毒可使用膽堿酯酶復(fù)能劑以及阿托品等治療；若為合并中毒性肝炎者則采取保肝治療；若為百草枯中毒者則采取糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療；若并發(fā)感染者則需進(jìn)行抗感染治療；針對(duì)并發(fā)呼吸衰竭患者采取呼吸機(jī)進(jìn)行支持治療；針對(duì)并發(fā)腎衰竭者需要采取腎臟替代治療；若患者發(fā)生心跳和呼吸停止時(shí)則需要立即采取心肺復(fù)蘇；若伴隨上消化道出血者則給予質(zhì)子泵抑制劑治療；若患者并發(fā)中毒性心肌炎時(shí)則需要應(yīng)用心肌營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物進(jìn)行治療。

在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者中毒藥物或者毒物的具體理化特征以及患者病情嚴(yán)重程度合理選擇最優(yōu)的血液凈化治療方式。首先若患者屬于小分子或水溶性類(lèi)物質(zhì)中毒，則采取血液透析治療為主，諸如鋰中毒患者可采取血液透析；若患者屬于中分子和大分子以及酯溶性類(lèi)物質(zhì)中毒時(shí)，則應(yīng)用血液灌流為主進(jìn)行治療，與此同時(shí)配合血液透析和血液濾過(guò)進(jìn)行治療；針對(duì)病情嚴(yán)重者，例如并發(fā)呼吸衰竭、重要臟器功能衰竭以及低血壓患者需要采取連續(xù)性血液凈化治療；對(duì)于脂溶性且表觀分布容積較高的毒物或者藥物中毒患者，若采取血液灌流治療效果不理想時(shí)可改為血漿置換治療。依據(jù)患者中毒藥物具體特征，為了防止發(fā)生血藥濃度反跳情況，少部分患者接受重復(fù)血液凈化治療。具體方式如下：患者入院后均立即建立深靜脈血管通路，應(yīng)用床邊血液濾過(guò)機(jī)或者血液凈化機(jī)進(jìn)行床旁血液凈化治療。患者的血液濾過(guò)置換液，需采取改良式Port 方案，置換液量為2～3 L/h。血液灌流時(shí)間為2～2.5 h，需要將灌流器同血濾器或者透析器進(jìn)行串聯(lián)。應(yīng)用血液透析機(jī)實(shí)施血液透析治療或者血液灌流治療，以新鮮的冰凍血漿作為置換液，每一次置換血液量為3000 mL，在血液凈化治療過(guò)程中需要應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝治療，肝素的首次應(yīng)用劑量為0.5 mg/kg，而維持劑量為6～10 mg/h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)患者的治愈率、死亡率以及并發(fā)癥率；（2）對(duì)比患者治療前后血清炎性因子水平的變化情況，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床治療效果

本組74 例急性重癥中毒患者經(jīng)臨床內(nèi)科治療并配合系列血液凈化治療。痊愈并順利出院者66 例；救治無(wú)效死亡患者4 例；由于病情嚴(yán)重而放棄治療自行出院患者4 例；患者的總體治療有效率為89.19%。

2.2 患者并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)

患者接受系列血液凈化治療期間均未發(fā)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅有2 例患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂情況，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，患者的血液凈化治療并發(fā)癥率為2.70%。

2.3 患者治療前后血清炎性因子水平比照

本組74 例患者接受對(duì)癥治療及系列血液凈化治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP 血清炎性因子水平均較治療前顯著改善，且治療前后各指標(biāo)比照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后血清炎性因子水平比照（）

表1 患者治療前后血清炎性因子水平比照（）

3 討論

血液凈化治療方法是現(xiàn)代臨床中救治各類(lèi)中毒危重患者的主要方式之一。然而由于患者中毒藥物或毒物的品種繁多，且理化性質(zhì)存在差異。同時(shí)患者的中毒劑量存在差異，致使血液凈化治療在急性中毒患者中的適應(yīng)證、血液凈化方式選擇以及治療時(shí)機(jī)介入等仍存在一定分歧，致使血液凈化治療方案在中毒患者的救治中應(yīng)用受到限制[4-5]。許多臨床研究及動(dòng)物研究資料等均證實(shí)，通過(guò)血液凈化治療能夠提高毒物清除率[6]。然而血液凈化治療方式存在一定創(chuàng)傷性，并且可能增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而在臨床應(yīng)用過(guò)程中，需要綜合分析毒物的動(dòng)力學(xué)因素以及患者病情，合理掌握血液凈化方案的適應(yīng)證[7]。針對(duì)具有明確指征毒物中毒患者，其臨床癥狀是最主要的決定性因素，然而患者中毒之后的相關(guān)并發(fā)癥，也是重要影響因素。但是同中毒本身并不相關(guān)的一系列臨床癥狀，不應(yīng)該成為決定患者血液凈化治療的決定因素，諸如患者心臟停搏后發(fā)生昏迷以及吸入性肺炎等[8]。相反的，若患者中毒后引起內(nèi)環(huán)境紊亂，如出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂以及代謝性酸中毒等，則能夠通過(guò)應(yīng)用血液凈化治療進(jìn)行患者臨床癥狀改善[9-10]?，F(xiàn)階段臨床中對(duì)于中毒患者救治的常用血液凈化方式，包括血液透析和血液灌流。本次研究中，應(yīng)用了系列血液凈化治療方案，包括血液透析、連續(xù)血液凈化、血液透析濾過(guò)以及血漿置換和血液灌流等。研究結(jié)果提示，患者通過(guò)配合系列血液凈化方案，患者的治療效果良好。本次研究中，74 例急性重癥中毒患者經(jīng)治療痊愈，并順利出院者66 例，總體治療有效率高達(dá)89.19%。同時(shí)患者治療后各項(xiàng)血清炎性因子TNF-α、IL-6、hs-CRP 均較治療前得以明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示通過(guò)采取系列血液凈化治療能夠改善急性重癥中毒患者的血清炎性因子水平，這對(duì)于促進(jìn)患者的康復(fù)有重要意義。值得注意的是，血液凈化治療中并無(wú)絕對(duì)性的禁忌證，只要是能對(duì)中毒患者形成益處，就應(yīng)該及時(shí)采取治療方案進(jìn)行救治。并不能由于患者存在血液凈化治療相關(guān)禁忌證而放棄治療，甚至部分患者發(fā)生心跳停止、呼吸停止，在經(jīng)過(guò)及時(shí)復(fù)蘇之后仍然可采取血液凈化治療[11-12]。適時(shí)的血液凈化治療能夠?yàn)榧毙灾匕Y中毒患者帶來(lái)諸多益處。

綜上所述，針對(duì)急性重癥中毒患者，采取系列血液凈化治療有助于提高患者的搶救治療成功率，且該治療方案的安全性較高。