膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療中關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的價值

劉沛 余良艷

在臨床中，關(guān)節(jié)軟骨缺損屬于一種相對多見的膝關(guān)節(jié)損傷，膝關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有淋巴組織，也沒有血管以及神經(jīng)，因此其不具備自我修復(fù)功能，一旦出現(xiàn)損傷就很難再康復(fù)，所以膝關(guān)節(jié)軟骨損傷依舊作為骨科領(lǐng)域所要攻克的難點(diǎn)之一。目前常用的外科治療手段有關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、軟骨清理成形、自體或異體骨軟骨移植等[1-2]。微骨折術(shù)是完全在關(guān)節(jié)鏡下的一種微創(chuàng)手術(shù)，其具備操作簡便、恢復(fù)快以及創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用十分廣泛。本次研究收集了本院膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者，在接受了關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的治療后很有療效，詳細(xì)內(nèi)容還見下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017 年8 月—2018 年5 月在本院接受治療的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者中的82 例設(shè)為研究對象，經(jīng)電腦隨機(jī)法分組為觀察組（41例）和對照組（41 例）。對照組中患者男性23 例，女性18 例，年齡在24～56 歲之間，平均年齡為（32.49±4.22）歲，其中有14 例為左膝，有23 例為右膝，有4 例為雙膝；觀察組中患者男性24例，女性17例，年齡在22～54歲之間，平均年齡為（32.56±4.82）歲，其中有15 例為左膝，有21 例為右膝，有5 例為雙膝；兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等確診為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，均為單側(cè)全層軟骨缺損；（2）膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛及腫脹，活動時加重，經(jīng)非甾體抗炎藥物、休息、物理治療等無法治愈；（3）無手術(shù)治療史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)以外的其他部位軟骨缺損、剝脫性軟骨炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（2）合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；（3）合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；（4）體質(zhì)量大于1.5 倍標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；（5）O 型腿、X 型腿。

1.2 方法

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)?；颊哐雠P，使用硬膜外麻醉，麻醉成功以后，再做三個常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡入口，準(zhǔn)備好水套管、關(guān)節(jié)鏡以及手術(shù)器械等用品[3]。治療前，為患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)做好充分的關(guān)節(jié)鏡檢查，然后再處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷，將增生的滑膜切除掉[4]；將軟骨缺損區(qū)域的非健康軟骨全部清理，再將軟骨缺損區(qū)域塑成一個四周把正常軟骨作為堤的邊緣垂直的池形。再將軟骨缺損區(qū)域基地的鈣化軟骨層清除掉，對缺損部位組織的活性進(jìn)行恢復(fù)。借助于微骨折尖錐自軟骨缺損區(qū)域的邊緣起開始鉆孔，一直持續(xù)鉆到軟骨缺損的中間，鉆出很多微骨折孔。打孔要求分布均勻，同心圓狀一直到中心位置，通常來說孔的間距要盡可能小，每cm23～4 個孔[5]。骨腔內(nèi)會自然的滲出一些血液以及骨髓等物質(zhì)，在缺損的部位還會形成血塊，血塊中富含干細(xì)胞可以用到新關(guān)節(jié)軟骨的形成過程中。然后吸出關(guān)節(jié)內(nèi)全部的液體，最后退鏡，完成整個手術(shù)。在手術(shù)后，使用冰袋為患者進(jìn)行間斷性的冷敷，冷敷患膝24～48 h，然后再觀察患者的軟骨損傷部位、大小等具體情況再制定出更有針對性、更合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃[6]。對照組利用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡下借助切刀、探針等全面的清掃軟骨缺損區(qū)域，去除周圍所有的松動軟骨，仔細(xì)地處理軟骨下骨表面和軟骨缺損邊緣，然后多次沖洗關(guān)節(jié)腔，將其他相關(guān)碎屑進(jìn)行清除。

1.3 觀測指標(biāo)

HSS 評分是根據(jù)患者具體的膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛以及肌力等很多個方面來進(jìn)行綜合地打分，使用百分制，分?jǐn)?shù)越高意味著膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越完好[7]；Tegner 運(yùn)動能力的評級越高就意味著運(yùn)動能力恢復(fù)的越好。然后通過患者的HSS 評分、Tegner 運(yùn)動能力評級以及臨床癥狀的改善程度來綜合的評定患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的具體情況以及運(yùn)動能力的恢復(fù)情況，再將結(jié)果作為關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷療效的評定準(zhǔn)則。顯效為HSS 評分超過85 分，主要的癥狀已經(jīng)全部消除，功能基本全部恢復(fù)正常，患者可以適當(dāng)進(jìn)行日常的勞動和工作。有效為HSS 不低于60 分，主要的癥狀基本上全部消除，關(guān)節(jié)活動功能有了較為明顯的進(jìn)步或基本完全恢復(fù)；無效為HSS 膝關(guān)節(jié)評分低于60 分，患者的癥狀也無改善，功能沒有出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 處理分析得到的臨床數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，最終如果P＜0.05，則說明組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究顯示觀察組中患者的總治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療效率差異（例）

3 討論

微骨折術(shù)是要在關(guān)節(jié)鏡下，通過特殊制造的手錐，在暴露的骨面上造成一些微小骨折損傷，導(dǎo)致骨髓溢出來去幫助軟骨修復(fù)的進(jìn)行[8]。在軟骨下骨造成一些微小的骨折引起局部的出血，然后血塊再作用于缺損處，依靠人體修復(fù)這一機(jī)制的調(diào)控，骨髓中多功能間葉干細(xì)胞可以不斷地分化成纖維組織以及纖維軟骨等結(jié)構(gòu)去頂替組織，之后再修復(fù)軟骨的缺損，發(fā)揮出關(guān)節(jié)軟骨的作用。美國目前治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的首選方案就是通過微骨折手術(shù)[9]。為了降低數(shù)據(jù)存在的誤差，本次研究專門使用了非常嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，針對于關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)所出現(xiàn)的禁忌證以及適應(yīng)證，歸到膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者中。具體的適應(yīng)證包括有：（1）年齡為15～55 歲，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的面積2～5 cm2；（2）患者積極的配合術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練；（3）因外傷以及剝脫性骨軟、骨炎等導(dǎo)致的股骨髁、滑車局限性全層軟骨。禁忌證包括有：（1）X、O 型腿；（2）體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重1.5 倍的患者；（3）有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的患者；（4）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨損害。根據(jù)具有前瞻性的研究方案，把患者分為觀察組和對照組，進(jìn)行為期6 個月的隨訪，結(jié)果相對來說具有可靠性[10]。本次研究通過一定的分析，對比了82 例患者的治療效果之后又進(jìn)行了隨訪，從中觀察到了觀察組患者在治療后，HSS 評分顯著的高于對照組，隨訪過程中，臨床治療效果的綜合評價由HSS 的評分以及Tegner 運(yùn)動能力的評價所決定，結(jié)果顯示，觀察組的有效率能夠達(dá)到87.80%，顯著高于對照組51.22%的有效率，和相關(guān)報道的結(jié)果基本一致[11]。關(guān)節(jié)清理術(shù)的方式是去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)疏松軟骨碎片再去除病變關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，能夠在短期內(nèi)緩解患者的疼痛癥狀，但是并不能真正去修復(fù)患者缺損的軟骨。除此之外，微骨折術(shù)幾乎不存在并發(fā)癥，在觀察組中僅僅出現(xiàn)了3 名患者出現(xiàn)了稍有疼痛的情況，顯著低于對照組。還有一些其他相關(guān)并發(fā)癥，比如囊腫、軟骨硬化、局部腫脹、以及關(guān)節(jié)異響等，相對來說有自限性，而且比較短暫，不需進(jìn)行處理[12]。

總之，將手術(shù)的禁忌證排查完之后，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)具備操作簡單、并發(fā)癥少、可靠性高等特點(diǎn)，能夠積極地促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)、改善。