嚴(yán)重多發(fā)傷的急救處理與損傷控制性復(fù)蘇研究

隗世波

嚴(yán)重多發(fā)傷對(duì)患者健康及生命安全的危害較大，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的出血情況可使創(chuàng)傷患者的死亡率進(jìn)一步升高。臨床急救處理中，傳統(tǒng)積極液體復(fù)蘇通過盡早和盡快維持血壓與尿量對(duì)患者進(jìn)行治療，但早期不合理的輸液、輸血引起機(jī)體內(nèi)生理環(huán)境紊亂，會(huì)加重患者低體溫、凝血機(jī)制異常的發(fā)生[1]。近幾年，損傷控制性復(fù)蘇在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救處理中得以廣泛應(yīng)用，其結(jié)合液體治療與異常凝血機(jī)制防治進(jìn)行復(fù)蘇，可以取得較為理想的治療效果。本研究以本院2016 年4 月—2017 年8 月收治的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重多發(fā)傷患者為對(duì)象，進(jìn)一步探討了損傷控制性復(fù)蘇的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2016 年4 月—2017 年8 月收治的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重多發(fā)傷患者共86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）≤90 mmHg或堿剩余（BE）＜-6；失血過多，輸注濃縮紅細(xì)胞＞10U；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分＞35 分，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞50 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院30 min 內(nèi)死亡或因合并嚴(yán)重顱腦損傷死亡。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組患者各43 例。對(duì)照組：男25 例，女18 例；年齡19～56 歲，平均（36.4±4.2）歲；致傷原因：擠壓傷6 例，墜落傷10 例，交通傷27 例；創(chuàng)傷部位：腹部創(chuàng)傷為主24 例，胸部創(chuàng)傷為主10 例，骨盆及四肢骨折9 例。觀察組：男24 例，女19 例；年齡19～57 歲，平均（36.6±4.1）歲；致傷原因：擠壓傷5 例，墜落傷12 例，交通傷26 例；創(chuàng)傷部位：腹部創(chuàng)傷為主26 例，胸部創(chuàng)傷為主9 例，骨盆及四肢骨折8 例。各組臨床資料的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組施行傳統(tǒng)積極液體復(fù)蘇，大量、快速輸注晶體液、膠體液，比例3:1，每種膠體液第1 個(gè)24 h 最大輸注劑量為500～1500 mL，同時(shí)輸注血漿和濃縮紅細(xì)胞，初步復(fù)蘇后予以損傷控制性手術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后施行確定性外科手術(shù)。

觀察組施行損傷控制性復(fù)蘇，經(jīng)醫(yī)院生命綠色通道迅速進(jìn)入急危重癥搶救程序，建立靜脈通道，以血漿作為復(fù)蘇液體，幫助血管內(nèi)容量恢復(fù)；血壓極低者同時(shí)微量泵注去甲腎上腺素0.01～1.00 μg/（kg·min）或多巴胺5～20 μg/（kg·min），注意控制血壓SBP ≤90 mmHg；24 h 內(nèi)輸注新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞各10 IU，補(bǔ)充重組人凝血因子VIIa、血小板或纖維蛋白原1～2 g。損傷控制性液體復(fù)蘇后，控制室溫30℃，除去患者身上的濕冷衣物，患者保暖，設(shè)定目標(biāo)體溫為37℃。復(fù)溫后，予以損傷控制性外科手術(shù)，進(jìn)行止血處理（啟動(dòng)緊急大量輸血程序），并控制污染，手術(shù)完成后，將患者送至ICU 繼續(xù)復(fù)蘇與生命器官支持，直至病情穩(wěn)定后進(jìn)行確定性外科手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者24 h 內(nèi)膠體液量、晶體液量、血漿量、濃縮紅細(xì)胞量的輸注量，同時(shí)比較體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間及乳酸清除時(shí)間；統(tǒng)計(jì)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、死亡的發(fā)生情況，對(duì)比兩組患者的DIC 發(fā)病率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)經(jīng)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膠體液量、晶體液量、血漿量、濃縮紅細(xì)胞量的對(duì)比

比較兩組膠體液量、晶體液量、血漿量、濃縮紅細(xì)胞量，觀察組膠體液量、晶體液量、濃縮紅細(xì)胞量少于對(duì)照組，血漿量多于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 體溫、凝血功能恢復(fù)及乳酸清除時(shí)間的對(duì)比

比較兩組體溫、凝血功能恢復(fù)及乳酸清除時(shí)間，觀察組體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 DIC 發(fā)病率及死亡率的對(duì)比

比較兩組DIC 發(fā)生率及死亡率，觀察組為7.0%和9.3%，對(duì)照組為23.3%和25.6%，觀察組DIC 發(fā)病率及死亡率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

臨床上，傳統(tǒng)積極液體復(fù)蘇療法是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救處理中最為重要的治療方案。但嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病情復(fù)雜，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者危險(xiǎn)性更大，存在局限性的傳統(tǒng)積極液體復(fù)蘇引發(fā)凝血機(jī)制異常，會(huì)導(dǎo)致死亡率進(jìn)一步升高[2]。因此，探尋更為安全、有效的治療方法，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救處理尤為重要。損傷控制性復(fù)蘇是“損傷控制外科”理念發(fā)展而來的一種被臨床普遍認(rèn)可急救處理方案，與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇療法不同的是，其對(duì)凝血機(jī)制異常的調(diào)節(jié)十分重視，且更有利于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者凝血功能障礙的糾正和處理[3]。大量失血是造成嚴(yán)重多發(fā)傷患者死亡的重要原因，特別是存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者就診治療時(shí)，出現(xiàn)凝血因子激活通道異常，更容易造成凝血功能障礙進(jìn)一步加重。傳統(tǒng)療法以大量、快速輸注晶體液為主，一定程度上會(huì)稀釋血液中的凝血因子，導(dǎo)致血小板功能出現(xiàn)異常，且會(huì)加重凝血功能障礙。然而，損傷控制性復(fù)蘇則以血漿為主要通過液體復(fù)蘇促進(jìn)患者血管內(nèi)容量恢復(fù)，除有效確保血壓與尿量維持、異常代謝糾正得以獲取成效的同時(shí)，該方案還對(duì)患者凝血機(jī)制異常的調(diào)節(jié)更為重視，因而有利于幫助患者恢復(fù)凝血功能[4-7]。與此同時(shí)，代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙是嚴(yán)重多發(fā)傷患者的“致命三聯(lián)征”[8-11]，損傷控制性復(fù)蘇通過打破之間的惡性循環(huán)，可以幫助患者有效調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡、糾正機(jī)體內(nèi)生理環(huán)境紊亂。本研究中，觀察組膠體液量、晶體液量、濃縮紅細(xì)胞量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明損傷控制性復(fù)蘇較傳統(tǒng)積極液體復(fù)蘇相比，更有利于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重多發(fā)傷患者的治療。另外，與傳統(tǒng)積極液體復(fù)蘇相比，損傷控制性復(fù)蘇可以最大限度地減少晶體輸入，故能夠避免DIC 及死亡的發(fā)生。此次研究結(jié)果顯示：觀察組DIC 發(fā)病率及死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[12-13]，證實(shí)損傷控制性復(fù)蘇可以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重多發(fā)傷患者的有效救治。

表1 各組膠體液量、晶體液量、血漿量、濃縮紅細(xì)胞量的對(duì)比（mL，）

表1 各組膠體液量、晶體液量、血漿量、濃縮紅細(xì)胞量的對(duì)比（mL，）

表2 各組體溫、凝血功能恢復(fù)及乳酸清除時(shí)間的對(duì)比（h，）

表2 各組體溫、凝血功能恢復(fù)及乳酸清除時(shí)間的對(duì)比（h，）

表3 各組DIC 發(fā)病率及死亡率的對(duì)比 [例（%）]

綜上所述，存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情危重，在急救處理過程中，施行損傷控制性復(fù)蘇調(diào)節(jié)凝血機(jī)制、糾正代謝異常，更有助于提高搶救成功率。