脈搏灌注指數(shù)對全身麻醉患者術(shù)后恢復(fù)的影響

張洪松

脈搏灌注指數(shù)（perfusion index，PI）是利用Massimo Radical 7脈氧儀以血紅蛋白對波長為940nm 的紅外光的的吸收量為信號計(jì)算和描記測得的一種常用的外周灌注評估指標(biāo)[1-2]。PI 用來監(jiān)測心臟搏動對指端動脈血容量的相對變化[3]，可以連續(xù)評價(jià)組織灌注和容量狀態(tài)，在危重患者的救治、臨床麻醉和科學(xué)研究等方面具有重要參考價(jià)值。通常PI 是一個(gè)相對值，以百分?jǐn)?shù)或小數(shù)顯示，沒有單位，測量部位不同其參數(shù)不同，正常參考值和參考范圍尚未達(dá)成共識，臨床上多以測量值與基礎(chǔ)值進(jìn)行動態(tài)比較，如果PI低于1.4 時(shí)，預(yù)測外周組織灌注和容量可能不足[4-5]。行腹腔鏡胃切除手術(shù)的全身麻醉患者在麻醉復(fù)蘇期間容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、疼痛、躁動、蘇醒延遲、惡心嘔吐及血流動力學(xué)等并發(fā)癥，影響麻醉恢復(fù)質(zhì)量。本文旨在通過探討PI 監(jiān)測行腹腔鏡胃切除手術(shù)患者外周灌注狀態(tài),預(yù)測和評估全身麻醉手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況，為腹腔鏡胃切除手術(shù)患者PI 監(jiān)測的臨床麻醉應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年3 月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擇期在全身麻醉下行腹腔鏡胃切除120 例手術(shù)患者作為研究對象。ASA 分級為I～Ⅱ級，年齡為18～65 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉過程中發(fā)生嚴(yán)重血壓波動，大于基礎(chǔ)值的30%需用血管活性藥物處理者；雙上肢動脈血管病變；涂抹指甲油以致影響指脈搏波形者；手指殘缺或有皮膚破損者；有周圍血管性疾病史，心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病史；對該計(jì)劃的麻醉方法有任何禁忌的患者。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)資料與方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，入手術(shù)室后將Masimo Radical 7（美國）脈搏血氧測量儀探頭夾在非手術(shù)側(cè)的食指，并用一塊避光的毛巾覆蓋在探頭上以減少環(huán)境光線的干擾和熱量散失，連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測脈搏灌注指數(shù)。符合入選條件的患者依據(jù)PI值分為兩組（n=60），PI ≤1.4 為PL 組和PI＞1.4 為PH 組。連接Mindray T9 監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和血壓。連接熵指數(shù)電極片監(jiān)測熵指數(shù)。開放前臂外周靜脈，滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.7 mg/kg 和舒芬太尼0.5 μg/kg，行順序麻醉誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣控制呼吸，術(shù)中采用吸入七氟烷和靜脈持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼靜吸復(fù)合方式維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥物，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室（PACU）?；颊咭庾R及肌力恢復(fù)，自主呼吸通暢，潮氣量大于6 mL／kg，呼吸頻率12～20 次／分，吞咽及嗆咳反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 觀察指標(biāo)

分別記錄入手術(shù)室（TO）、誘導(dǎo)即刻（T1）、切皮即刻（T2）、氣腹開始30 分鐘（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、拔管即刻（T5）及出恢復(fù)室時(shí)（T6）的PI、SpO2、MAP、HR、熵指數(shù)值，并記錄麻醉和手術(shù)時(shí)間，停藥至定向力恢復(fù)時(shí)間，手術(shù)結(jié)束即刻至拔管時(shí)間和拔管即刻至出恢復(fù)室的時(shí)間，進(jìn)行Steward 評分，并記錄麻醉恢復(fù)室留觀期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS l9.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量的計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選患者年齡、體重、身高、術(shù)中出血量及尿量等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

PH 組較PL 組各時(shí)間點(diǎn)PI 值均高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PH 組拔管即刻（T5）及出恢復(fù)室時(shí)（T6）時(shí)間點(diǎn)PI 值較入手術(shù)室（TO）時(shí)低，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)PI 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

在麻醉復(fù)蘇過程中PH 組中的自主呼吸恢復(fù)時(shí)長、留觀時(shí)長與PL 組比較明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3；PH 組中的熵指數(shù)與PL 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Steward 評分無明顯差異；麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)中寒戰(zhàn)、疼痛和蘇醒延遲的發(fā)生率低于PL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4、5。

3 討論

在臨床麻醉過程中，常規(guī)采用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測全身麻醉患者的脈搏血氧飽和度（SpO2），能夠探測機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)對外界刺激的的反應(yīng)性[6]以及麻醉藥對其所產(chǎn)生的影響[7]。但是患者在休克狀態(tài)、貧血、應(yīng)用血管活性藥物、酸中毒等情況下均可使SpO2測量的準(zhǔn)確性下降[8-9]。脈搏灌注指數(shù)（PI）是Massimo Radical 7 監(jiān)測儀上集成的功能性血流動力學(xué)參數(shù)，通過脈搏氧飽和度探頭采集的每搏容積波形經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后轉(zhuǎn)化成數(shù)字，可以較好地反映每次心搏指端動脈血容量的相對變化。將其指數(shù)化后所獲得的PI 具有探測麻醉對機(jī)體的反應(yīng)性[10]，可以實(shí)時(shí)、自動、連續(xù)地對患者進(jìn)行床旁監(jiān)測，具有無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。然而，PI 值在不同個(gè)體間差異均較大，僅為一個(gè)相對值，且尚未確立正常參考值，通過動態(tài)比較或者將測量值與基礎(chǔ)值比較應(yīng)用于臨床麻醉效果評估、患者麻醉期間容量反應(yīng)性監(jiān)測、麻醉深度評估、傷害性刺激反應(yīng)程度監(jiān)測等。

表1 兩組患者的一般情況（）

表1 兩組患者的一般情況（）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的PI（）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的PI（）

注：與PL 組相比較，#P＜0.05；與T0 相比較，＊P＜0.05

表3 兩組患者留觀期間的情況（min，）

表3 兩組患者留觀期間的情況（min，）

注：與PL 組相比較，#P＜0.05

表4 兩組患者出恢復(fù)室時(shí)的情況（）

表4 兩組患者出恢復(fù)室時(shí)的情況（）

注：與PL 組相比較，#P＜0.05

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 [例（%）]

本研究通過PI 動態(tài)監(jiān)測行腹腔鏡胃切除手術(shù)患者外周灌注狀態(tài),預(yù)測和評估全身麻醉手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況。在本研究條件下發(fā)現(xiàn)，在恢復(fù)室行麻醉復(fù)蘇過程中PH 組患者意識恢復(fù)時(shí)間短，且在復(fù)蘇室總時(shí)長顯著低于PL 組，術(shù)后患者發(fā)生寒戰(zhàn)、疼痛、蘇醒延遲、等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)低于PL 組，說明PI 對評估患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、在恢復(fù)室留觀時(shí)間及降低全身麻醉后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率有一定的相關(guān)性。PI 監(jiān)測的是小動脈的搏動情況，當(dāng)小動脈循環(huán)血流量增加時(shí)，組織吸收的光量增加，PI 變大；相反當(dāng)血管收縮時(shí)，搏動變?nèi)?，外周灌注不良，PI 減小。另外，脈搏氧灌注指數(shù)易受多種因素干擾而影響其監(jiān)測的準(zhǔn)確性：如肢體動、靜脈栓塞，椎管內(nèi)麻醉和臂叢阻滯、低溫等局部灌注改變和如休克、低心排血量和低容量等系統(tǒng)灌注障礙都會使PI 改變[11-13]；另外人體的神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)或精神狀態(tài)會影響PI 值，例如交感神經(jīng)興奮可影響脈搏動脈血流，測得的PI 值有一定差異。脈搏血氧飽和度結(jié)合PI 綜合評價(jià)全身組織灌注、血容量狀況，使得脈搏氧參數(shù)評價(jià)循環(huán)功能更強(qiáng)大。

本實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論是PI 對進(jìn)行全身麻醉手術(shù)患者的麻醉復(fù)蘇及術(shù)后的恢復(fù)有一定的指導(dǎo)意義。在臨床應(yīng)用PI 監(jiān)測全身麻醉患者時(shí)需要充分考慮不良因素的干擾。在臨床麻醉管理過程中應(yīng)用多種監(jiān)測指標(biāo)和方法綜合判斷，以獲得更準(zhǔn)確的臨床信息。